冠状动脉旁路移植术后二级预防治疗AHA科学声明的解读

梁峰，胡大一，沈珠军，方全

·指南解读·

冠状动脉旁路移植术后二级预防治疗AHA科学声明的解读

梁峰1，胡大一2，沈珠军3，方全3

美国每年近40万例患者行冠状动脉旁路移植手术（CABG），CABG是缺血性心脏病最持久和最完全的治疗。行CABG术的患者，由于原发冠状动脉（冠脉）病变进展和静脉移植血管的粥样硬化，术后仍处于缺血性事件发生的风险中。抗血小板和降脂治疗是二级预防的关键。术后改善长期临床预后的其他管理，包括高血压、糖尿病、戒烟、减轻体重和心脏康复的严格管理。CABG术后二级预防治疗有助于保持移植血管长期开通和患者获得最佳的身体健康和生活质量。

综合风险因素管理降低预后事件的风险，包括改善生存，降低事件再发和血管重建的需要，改善生活质量。不仅医护人员要对合适的CABG患者进行推荐，而且医疗系统要支持这些推荐使患者受益最大化。这些推荐主要依据最近的临床和观察性试验，以及其他临床实践指南。因此该声明的制定牵涉到其他指南声明、报道和补充文献检索的改编过程。该声明推荐尽量以证据为基础。进行了相关补充文献检索，检索了1979年来发表的以人类为对象的研究、综述和其他证据；也回顾了过去发表的相关声明指南。

1　推荐CABG术后双联抗血小板治疗一年以及阿司匹林长期治疗

①CABG术前和术后6 h内应给予阿司匹林，剂量为81～325 mg/d。其后应无限期使用，以降低移植血管闭塞和不良心脏事件的发生（I类推荐，证据级别A，简称IA）。②非体外循环下冠状动脉旁路移植术（off-pump CABG），阿司匹林（81～162 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）双联抗血小板治疗应持续一年，以降低移植血管的闭塞（IA）。③对阿司匹林不耐受或过敏的CABG术后患者，氯吡格雷75 mg/d，是合理的替代治疗。无限期持续服用是合理的（Ⅱa C）。④急性冠脉综合征患者，CABG术后联合使用抗血小板治疗是合理的，阿司匹林联合普拉格雷或替格瑞洛，优于联合氯吡格雷，尽管CABG术后人群的前瞻性临床试验数据尚未获得（Ⅱa B）。⑤作为CABG术后的单一抗血小板治疗，合理的考虑是更高剂量（325 mg/d）阿司匹林而非低剂量（81 mg/d），可能预防阿司匹林抵抗，但益处尚未确立（Ⅱa A）。⑥最近未发生急性冠脉综合征患者，CABG后，可考虑阿司匹林和氯吡格雷联用一年，但益处尚未确立（Ⅱb A）。

阿司匹林低剂量（100 mg/d）到中等剂量（325 mg/d）较高剂量（975 mg/d）更有效安全，故推荐CABG术后100～325 mg/d无限期使用。中等剂量（300～325 mg/d）较低剂量（50～100 mg/d）似乎具有改善移植血管开通趋势；提示阿司匹林抵抗时，CABG术后低剂量阿司匹林不能充分有效抑制血小板功能。虽然阿司匹林术前使用无额外益处，但启动治疗的理想时间是术后6 h。

阿司匹林加用氯吡格雷可改善术后静脉移植血管的开通率，但对off-pump CABG后的患者似乎效果最明显。双联抗血小板治疗显著增加术后严重出血的风险。普拉格雷和替格瑞洛起效更迅速，具有更稳定和明显的血小板抑制，推荐用于急性冠脉综合征患者。尽管事后分析显示，CABG术后患者普拉格雷和替格瑞洛使用效果更好，但无CABG人群的前瞻性、随机试验资料。该领域仍是积极研究的课题，与标准单纯阿司匹林治疗对比评价移植血管开通率和临床事件的效果。

多项报道证实off-pump CABG后存在相对高凝状态，致更高水平的术后血小板活化和术后阿司匹林对血小板的敏感性降低，出现off-pump CABG术后静脉移植血管的闭塞率明显增高，进一步确立了双联抗血小板治疗为off-pump CABG术后患者的标准治疗。最近前瞻性随机试验和荟萃分析显示，阿司匹林联合氯吡格雷治疗1年明显降低off-pump CABG患者静脉移植血管的一年闭塞率。

2　无其他适应证，不推荐抗凝治疗

CABG术后不应常规使用华法林保持移植血管畅通，除非患者具有长期抗栓治疗的其他适应证（如房颤，静脉血栓或人工机械瓣膜置换后）（ⅢA）。在其他安全性资料尚未获得前，CABG术后早期不应常规使用替代华法林的抗栓药物（如达比加群、阿哌沙班、利伐沙班等）（ⅢC）。

CABG术后患者有华法林的其他适应证（如房颤、静脉血栓、同时行瓣膜置换术等），抗栓治疗应持续保留。术后使用华法林时，阿司匹林应使用较低剂量（75～162 mg/d）以降低出血并发症风险。新型抗凝剂（达比加群酯、阿哌沙班、利伐沙班）在CABG人群还未进行前瞻性研究评价，但术后早期使用和机械瓣膜置换的患者安全性担忧已广受关注。

3　突显他汀重要性

①除非禁忌，所有CABG患者应接受他汀治疗，术前及术后早期重新启动（ⅠA）。②所有＜75岁的CABG患者，术后应行高强度他汀治疗（阿托伐他汀40～80 mg/d，瑞舒伐他汀20～40 mg/d）（ⅠA）。③不耐受高强度他汀治疗的患者和药物间相互作用风险高的患者（如＞75岁的患者），CABG术后应行中等强度他汀治疗（ⅠA）。④除非患者对治疗出现不良反应，CABG术前和术后不推荐停服他汀治疗（Ⅲ B）。

3.1＜75岁的CABG患者应接受高强度长期的他汀治疗 对CABG人群，他汀降低新生内膜增生和平滑肌增殖而抑制大隐静脉病变的发生。CABG术后试验显示，将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）积极降至＜100 mg/dL可降低心血管事件并延缓自身冠脉和大隐静脉移植血管的粥样硬化进展。CABG术后他汀治疗可长期降低全因死亡率和心脏事件。

他汀除降脂效果外，似乎具有重要的非脂质相关作用，可有助于其获益。他汀显著降低CABG术后围手术期和长期房颤发生的风险。围手术期他汀使用降低术后肾功能不全、感染、卒中和死亡的风险，既使术前血脂不高的患者也如此。某些研究者建议，术前他汀治疗可降低术后晚期死亡的风险，最终改善长期预后。而术后停用他汀，显著增加术后的发病率和死亡率的风险。

最近的事后分析显示，LDL＜100 mg/dL的患者较LDL＞100 mg/dL者移植血管一年的开通率明显高；但是进一步LDL降至＜70 mg/dL并不明显改善移植血管的开通率。

广泛证据支持临床动脉粥样硬化性心血管疾病患者二级预防进行高强度他汀治疗。虽然CABG患者的文献较少，但最近ACC/AHA胆固醇指南声明建议，大多数临床动脉粥样硬化性心血管疾病的患者接受高强度他汀治疗，其几乎包括所有既往行CABG的患者。唯一例外＞75岁的患者，由于该人群药物间相互作用的可能性及强化他汀治疗的试验很少入组该年龄组患者。尽管已有新的推荐，但CABG后早期进行高强度他汀治疗的经验极少，因为涉及患者的依从性和副作用，突显需要进一步的研究。所有行CABG的患者最好进行长期他汀治疗。不能服用他汀的个别患者，应该考虑其他降脂治疗如胆汁酸螯合剂，烟酸和贝特类药物。

3.2升高高密度脂蛋白（HDL）的治疗临床无益 虽然使用他汀使LDL水平大幅降低，但许多患者不良心血管事件发生的风险仍较高。最近研究显示，HDL水平与心血管事件呈负相关，既使接受他汀治疗且LDL降至＜70 mg/dL的患者。对他汀治疗的患者，似乎HDL中等程度升高导致冠脉粥样硬化减轻。

许多临床试验显示，药物干预可提高HDL水平，包括烟酸、吉非罗齐、苯扎贝特、非诺贝特等。但入组已用他汀治疗冠心病患者的试验，迄今没有一种治疗显示升高HDL水平及改善临床预后。依据对不良心血管事件的效果，升高HDL的治疗似乎无效；以及对冠心病患者人群（尤其非CABG患者），无证据支持升高HDL胆固醇导致临床获益。

较低水平的HDL导致长期生存不良及CABG术后更高的心血管事件风险。虽然强有力的证据支持CABG术后他汀治疗，但加用吉非罗齐可增加副作用风险，如肌病和横纹肌溶解。理论上，HDL的调节治疗可延缓大隐静脉移植血管病变的进展，但由于缺乏CABG术后使用非诺贝特或烟酸治疗的证据，使该概念淡化。最近试验显示，非CABG人群他汀治疗基础上加用这些药物无益。将来的研究可能进一步探讨CABG术后使用二线药物的可能策略，如非诺贝特使低水平的HDL升高，希望可改善CABG术后静脉移植血管的开通。

3.3TG（三酰甘油）严重升高或他汀治疗后TG持续升高的糖尿病患者建议降低TG预防急性胰腺炎 CABG术后高TG水平显示为不良预后的标志。但是极少资料支持CABG术后使用药物降低TG。在他汀常规治疗前，研究显示CABG术后药物可降低TG，LOCAT研究吉非罗齐降低移植旁路血管新病变的产生，吉非罗齐升高HDL水平并导致TG水平降低36％。

迄今没有试验探讨CABG术后使用非诺贝特降低TG水平以及可能改善预后，突显需要更多的研究。CABG患者TG水平严重升高＞500 mg/dL，他汀基础上应该联合非诺贝特有助于预防急性胰腺炎。CABG术后恢复期的糖尿病患者，既使他汀治疗后高TG水平和低HDL胆固醇水平仍然持续，也可考虑他汀和非诺贝特联合治疗，如FIELD和ACCORD试验的事后亚组分析显示。

4　β受体阻滞剂是血管重建术后二级预防治疗策略的基石之一

①除非禁忌（如心动过缓、气道高反应性疾病），所有CABG患者应行围手术期β受体阻滞剂治疗，以防术后房颤，最理想的是术前启动治疗（ⅠA）。②除非禁忌，既往心肌梗死的CABG患者应行β受体阻滞剂治疗（ⅠA）。③除非禁忌，左室收缩功能障碍的CABG患者应行β受体阻滞剂治疗（如比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛尔）（ⅠB）。④CABG后高血压的治疗（无既往心肌梗死和左室收缩功能障碍）可考虑慢性β受体阻滞剂治疗，但其他降压治疗可能更有效更易耐受（ⅡbB）。

1998～1999年间美国国家数据库显示，仅61.5％的CABG患者心肌梗死后接受β受体阻滞剂，低于非CABG患者人群。美国一项质量改进计划显示，所有二级预防药物的依从性明显提高，包括β受体阻滞剂。当时单中心甚至能获得更高结果，通过实施强化质量改进计划，CABG术后β受体阻滞剂的使用达到95％～100％。

最近一项研究评价具有冠心病风险因素或既往冠心病或心肌梗死稳定的患者β受体阻滞剂使用。该项注册性观察研究显示，使用β受体阻滞剂并不导致心血管事件风险的降低，包括心血管死亡、非致命性心肌梗死或非致命性卒中，无论患者仅具有冠心病风险因素，既往心肌梗死，或既往冠心病而非心肌梗死；并且行CABG的患者可能属于其中的一种情况。但该研究结果如何推广应用于术后的患者尚不清，由于多数CABG患者合并其他临床疾病需要术后应用β受体阻滞剂，包括高血压和房颤。心脏手术后房颤发生持续升高，β受体阻滞剂仍为预防房颤和控制心室率的基石。荟萃分析显示预防性β受体阻滞剂治疗降低术后房颤风险50％。如果术后早期不恢复β受体阻滞剂治疗，许多术前使用该药物的患者出现术后心动过速反弹。

虽然围手术期β受体阻滞剂对降低死亡有益，并成为心脏外科手术质量改进指标之一。但近期试验也质疑，有可能血管重建术后预后改善达到相当程度，以致于术前β受体阻滞剂治疗的益处不能达到统计学差异。但术前到术后持续的β受体阻滞剂治疗仍是重要选择。

β受体阻滞剂的降压作用受到质疑，但其作为长期二级预防治疗，β受体阻滞剂降压的应用受到其他心血管临床疾病的影响（如既往心肌梗死和心衰）。心肌梗死和某些合并症的二级预防，β受体阻滞剂益处的证据确凿，心肌梗死后应常规使用，而心肌梗死牵涉到大多数CABG术后的患者。β受体阻滞剂降低慢性心衰患者死亡率，减轻心室重构和纤维化。比索洛尔、美托洛尔缓释剂和卡维地洛尔降低慢性心衰死亡有效。合并左室功能障碍的多数CABG患者，术前及术后会出现心衰，故多数CABG患者使用安全有效。

5　血压目标＜140/85 mm Hg，合并强适应证应使用β受体阻滞剂和ACEI

①如无禁忌证，CABG术后应尽早使用β受体阻滞剂，以降低术后房颤的风险及促进术后早期血压控制（ⅠA）。②近期心肌梗死、左室收缩功能障碍、糖尿病和慢性肾脏病的患者，CABG术后应行血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗，术后确定启动治疗时机和选择剂量时应仔细评价考虑肾功能（ⅠB）。③使用降压药物，CABG术后合理的靶血压目标值为＜140/85 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）；但CABG人群理想的血压目标值尚未得到正式评价（ⅡaB）。④虽然β受体阻滞剂和ACEI治疗合适，但如果CABG后围手术期尚未达到血压目标值，加用钙通道阻滞剂或利尿剂作为额外的治疗选择是合理的（ⅡaB）。⑤无既往心肌梗死或左室收缩功能障碍，CABG术后长期慢性高血压治疗应考虑β受体阻滞剂外的降压治疗（Ⅱb B）。⑥无近期心肌梗死史、左室收缩功能障碍、糖尿病、或慢性肾脏病的患者，CABG术后早期不推荐常规使用ACEI治疗，由于可能导致更多的损害而非获益以及不可预测的血压反应（ⅢB）。

过去AHA指南推荐冠心病患者血压目标值为＜130/80 mmHg。最近指南声明建议，对合并多项冠心病风险因素（如糖尿病和慢性肾脏病）的患者，较宽松的血压目标值（＜140/85或＜140/90 mmHg）。既往冠脉事件合并高血压和糖尿病的患者，收缩压严谨的目标值（＜130 mmHg）较标准目标值（＜140 mmHg）并非一致的获益，所以＜140 mmHg合理。对既往高血压、糖尿病或多项心血管风险因素的患者，舒张压＜85 mmHg的目标值似乎安全并随机试验显示改善临床预后。然而迄今无临床试验特别评价CABG后的血压目标值对临床预后的影响，但鉴于CABG人群糖尿病和其他心血管风险因素高发，＜140/85 mmHg的血压目标值似乎合理并广泛适合于所有CABG的患者。但强调CABG患者降压治疗和目标应个体化，考虑高血压多种伴发风险因素。有关降压速度和血压的J曲线问题仍不清。

关于CABG后降压药物的选择，无临床研究系统评价。β受体阻滞剂和ACEI具有心脏保护作用尽可能用于降压治疗。如无禁忌证CABG术后尽快给予β受体阻滞剂，降低房颤的风险以及改善充血性心力衰竭和左室功能障碍患者的临床预后。但是迄今唯一的随机研究显示，CABG术后美托洛尔临床无益。

CABG术后患者应考虑使用ACEI，尤其合并近期心肌梗死、左室功能障碍、糖尿病和慢性肾脏病。ACEI可致急性功能性肾损害和高钾血症。不耐受ACEI可考虑ARB作为替代治疗。评价CABG术后ACEI的两项随机对照试验，一项临床获益，另一项大规模试验排除了已有ACEI适应证的患者如左室功能障碍、胰岛素依赖性糖尿病或肾功能障碍，结果显示喹那普利临床无益，且CABG后最初3个月主要复合临床终点事件显著增加，以及不良事件增加（如低血压）。因此，上述人群选择性试验中，CABG 后早期常规启动ACEI治疗弊大于利。

若使用一种剂量渐增合适的降压方案，包括β受体阻滞剂和合理使用ACEI，患者血压仍高于目标值，随后的治疗可考虑钙通道阻滞剂或利尿剂。

CABG后患者顽固性高血压的发生不比一般高血压人群更常见，治疗方案基本相似。已用ACEI、β受体阻滞剂、利尿剂和钙通道阻滞剂治疗血压仍高于目标值的患者，其他治疗包括降低肾上腺素能活性制剂如可乐定或多沙唑嗪。盐皮质激素受体拮抗剂如螺内酯或依普利酮对顽固高血压患者可有效降压，尤其合并左室功能障碍时，可提供心血管保护，包括减轻心肌纤维化、预防或逆转心脏重构、减少心律失常发生。

6　既往心肌梗死和左室功能障碍推荐β受体阻滞剂和RAS系统阻滞剂联用，合理选择器械植入

①如无禁忌证，所有射血分数减低（EF＜40％）的患者，尤其合并心衰或既往心肌梗死的患者，CABG术后推荐使用β受体阻滞剂（比索洛尔、卡维地洛尔和琥珀酸美托洛尔缓释剂）（ⅠA）。②如无禁忌证，所有左室收缩功能障碍（EF＜40％）或既往心肌梗死的患者，CABG术后推荐使用ACEI或ARB（如ACEI患者不能耐受）治疗（ⅠB）。③如无禁忌证，左室收缩功能障碍（EF＜35％）患者出现NYHA Ⅱ-Ⅳ级心衰症状，CABG术后加用一种醛固酮受体拮抗剂（β受体阻滞剂和ACEI治疗基础上）是合理的（Ⅱa B）。④术后3个月内目标导向治疗及证实持续性左心室功能障碍前，左室功能障碍（EF＜35％）患者，不推荐ICD治疗预防心源性猝死（ⅢA）。

手术血管重建常常治疗射血分数减低（EF＜40％）的患者，射血分数减低最常见的原因为既往心肌梗死。虽然手术血管重建后心功能改善或恢复，但部分患者CABG后心力衰竭和左室功能障碍仍持续。对血管重建后射血分数持续减低的患者，CABG后二级预防治疗包括药物和机械治疗。

β受体阻滞剂除预防心衰外，还可预防缺血复发和房颤。CABG术后射血分数持续减低的患者可能多数合并陈旧心肌梗死，证据支持该人群在ACEI治疗基础上加用β受体阻滞剂，既使无心衰。三种β受体阻滞剂高度推荐用于心衰症状发作或既往发作的患者，降低心衰发病率和死亡率获益。另外既使已经服用ACEI的患者，这些药物仍可减轻心衰症状，降低住院率，。

对既往心肌梗死和射血分数减低的患者，ACEI降低症状性心衰发生和死亡率。射血分数降低和心衰症状发作或既往发作的患者，ACEI降低死亡率和心衰住院率，改善纽约心功能（NYHA）级别，缩小心脏体积，预防药物治疗的升级。虽然EF＞40％的患者，不推荐CABG术后早期常规启动ACEI治疗，但对于CABG术后射血分数持续低的患者，手术血管重建后不会降低ACEI益处。不耐受ACEI者可用ARB替代。射血分数减低的患者中，ACEI和ARB联合（β受体阻滞剂治疗的基础上）可考虑选择性用于心衰症状持续的患者，并在临床试验中显示降低心血管死亡和心衰住院率。但不推荐常规联合使用，以及同时使用醛固酮拮抗剂则该联合方案禁忌，增加副作用的产生。

研究显示螺内酯对严重心衰患者获益，而依普利酮将醛固酮拮抗剂的益处扩展到轻度心衰（包括纽约心功能II级）和射血分数＜35％的患者。醛固酮受体拮抗剂适应于即使联合应用神经激素抑制剂类药物（β受体阻滞剂和ACEI）心衰症状仍持续的患者，为附加治疗。醛固酮受体拮抗剂似乎最适用于CABG后左室功能障碍以及轻度或更严重的心脏衰竭症状的患者，但应严密监测血钾、肾功能和利尿剂剂量。醛固酮拮抗剂不应用于肾小球滤过率估测值＜30 mL/min/1.73 m2或血钾水平＞5.0 mEq/L的患者。

血管重建手术时植入ICD不改善患者临床预后，甚至术后6个月的生活下降。按以前AHA/ACCF指南，射血分数减低的患者血管重建手术后应行最佳的神经激素抑制治疗，如果术后3个月无创左室功能评价射血分数仍很低（＜35％），应考虑ICD植入进行一级预防。心脏停跳复苏后左室功能减低行CABG的患者，CABG术后早期ICD的植入应个体化。CABG可抑制恶性心律失常和减少心脏骤停事件，尤其与缺血相关的心律失常。但CABG并不减弱诱发室性心律失常的所有因素，如持续性单形性室性心动过速和既往心肌梗死患者，CABG术后同时植入ICD可能是必要的。

心脏再同步治疗（CRT）一般适应于EF ＜35％患者合并左束支阻滞、QRS间期＞150 ms、NYHA心功能 Ⅱ-Ⅳ级，但是如果QRS间期120～149 ms也可能是合理的治疗方案。CABG恢复期患者，进行3个月的目标导向药物治疗，具有这些适应证的患者应进行CRT和ICD治疗。

7　适度血糖控制，多重因素管理

对CABG术后多数患者，使糖化血红蛋白（HbA1c）达7％是合理目标，以降低糖尿病微血管并发症和心脏大血管疾病（Ⅱa B）。

糖尿病患者CABG术后长期临床预后不佳，糖尿病可致CABG术后发病率和死亡率增加。CABG术前空腹血糖和HbA1c测定能够促进围手术期和术后糖尿病的最佳治疗管理，多数研究显示围手术期血糖控制（目标血糖125～200 mg/dL）可改善CABG术后短期和长期预后。但是与更温和的血糖控制（目标血糖120～180 mg/dL）相比，CABG手术期和术后过渡降低血糖（目标血糖90～120 mg/dL）不改善临床预后。

某些研究发现糖尿病和代谢综合征的患者静脉移植血管的开通率减低，但糖尿病对乳内动脉性质的影响较小。糖尿病对移植血管开通率的不良影响并未在所有研究均观察到，血糖控制程度是否单独预测静脉移植血管的开通率尚不明确。这种不确定性通常由于难以区分血糖控制对心血管疾病进展的影响，也可能牵涉移植血管评价的困惑和不准确性、研究样本量小及难以区分相关疾病的影响，如高脂血症和高血压。

由于没有理由推测CABG患者对不良血糖控制的影响具有内在保护作用，以及良好血糖控制明显改善心血管疾病患者的生存率，故所有CABG患者应该长期最佳优化的血糖控制，严格控制血糖者受益最大。

合并糖尿病的CABG患者应接受一个糖尿病监测团队的协调医疗保健，该团队可能包括内科和内分泌专家、营养师、药剂师，包括心理健康专业人员。血糖和HbA1c水平应定期随访，胰岛素和口服降糖药物应适当调整。多数患者HbA1c降至7％是合理目标，可降低微血管并发症，启动治疗早可致大血管疾病降低。严谨的HbA1c目标值如≤6.5％可能受益，只要治疗不导致低血糖事件；但对老年和易发低血糖的患者，考虑HbA1c宽松目标值8％可能更合理。

但须牢记，上述研究没有一项专门入组已行CABG的糖尿病患者。虽然这些研究结果从非CABG患者推断至CABG患者，但HbA1c目标值7％的中等血糖控制对多数CABG后糖尿病患者似乎合适。除最佳血糖管理外，所有CABG恢复的患者，尤其糖尿病患者，应建议控制饮食和体重、戒烟、创建健康行为，以改善心血管健康。

8　成功戒烟需要长期管理方案才可获得永久节制

①进行CABG的所有吸烟者，住院和出院后应提供戒烟辅导，戒烟有助于改善术后短期和长期临床预后（ⅠA）。②出院后稳定的CABG术后患者，提供尼古丁替代治疗安非他酮和伐尼克兰作为戒烟辅助品是合理的（Ⅱa B）。③CABG术住院期间，尼古丁替代治疗安非他酮和伐尼克兰可考虑为戒烟的辅助品，但应依据个体考虑（Ⅱb B）。

CABG患者，吸烟对短期和长期预后产生不良影响。术后早期，吸烟除导致肺部并发症增加外，还导致心脏手术成人患者胸骨深部伤口感染的风险增加。吸烟导致心肌缺血发生增加，再次冠脉血管重建更频繁，尤其吸烟导致大隐静脉移植血管病变发生率增高。既使吸烟者临床发病率增高，但与非吸烟者相比早期死亡率并无差异；长期死亡率可出现显著性差异，且戒烟较其他任何干预或治疗更有效降低死亡风险。

虽然所有临床情况均应戒烟，但执行戒烟方案在CABG术后可能是特别有效，戒烟方案开始应进行吸烟和烟雾暴露的全面评估，给予教育，确保患者理解吸烟的危害（包括二手烟）及戒烟的预期益处。戒烟方案包括行为方案（医生患者交谈、电话交谈、计算机演示、文章信息或以小组为基础的教育），重点强调配合咨询服务，尼古丁替代品，电子香烟，安非他酮和伐尼克兰。部分方案的安全性未得到证实，尤其心血管疾病的急性期，部分长期获益远大于潜在的不良影响，因此应严谨考虑使用一种可能药品有助于心血管疾病患者戒烟。

成功戒烟患者，戒烟过程中可能面临各种潜在障碍，尼古丁的高度依赖性、严重的戒断问题、自信性低、社会支持程度低、体重增加、伴发精神疾病及不理想的药物使用。关键是按照问题的起因解决每一个问题，以获得成功戒烟。另外对既往戒烟尝试的各方面进行关键性评价，可指导修订和制定更有效的治疗计划。成功的戒烟策略需要一种长期管理办法以获得永久节制。

9　多策略推动心脏康复（CR）治疗以改善临床预后

CABG术后的患者推荐行心脏康复，理想的推荐是手术后住院期间早期CR（ⅠA）。门诊心脏康复是一项医学监督、运动为基础的项目，对近期发生心血管事件患者设计项目计划使整体健康状况最佳化，减少未来不良预后风险。现代心脏康复计划的核心内容包括基线患者评估、营养咨询、风险因素管理、心理社会干预、体力活动辅导和运动训练。由于这些计划中运动训练和多项内容的多种效果，所以心脏康复显示改善多项健康因素。显著改善冠心病风险因素、功能耐力、血管调节、心理健康，这些可能有助于心脏康复对整体临床预后产生巨大效果。

虽然大量有益的证据以及医疗保险涵盖了许多心脏康复项目，但是美国全国范围进行心脏康复患者仍然极少。最关键因素之一是向心脏康复转诊过程，既使住院患者执行AHA指南计划，也仅56％的合适患者转诊进行心脏康复，明显需要关注的关键领域是改善向心脏康复转诊的模式。

新开发的转诊策略怀着巨大的希望克服该障碍，通过联络员和自动转诊。另外各种策略如教育干预、早期预约和开始日期显示可改善心脏康复的就诊和使用模式。临床医生积极参与转诊非常重要，由于医生仍是患者进行康复计划的强决定因素。除转诊过程的挑战外，许多患者和医疗系统因素对心脏康复模式产生不良影响。特定人群心脏康复的就诊极低，如社会经济状况低、妇女、老年人和少数民族的患者。康复项目的地点和开放时间，农村和僻远地区，经济问题，交通，休假等诸多因素，但要劝诫患者进行康复计划。

为解决阻碍心脏康复计划的这些障碍，需要采取多种策略。首先更多关注转诊过程，识别和解决个体患者的具体障碍，需要与患者良好沟通以及转诊中心（医院或门诊的诊治实践）和康复中心合适的协调。其次需要医疗改革强劲激励患者和卫生保健体系加入心脏康复计划。第三，需要建立提供全面心脏康复计划的新模式，如家庭为基础的心脏康复计划。虽然这些挑战是艰巨的，但最重要的核心是改善CABG术后患者的预后。

10　有效进行心血管疾病自我管理治疗，最优化坚持二级预防治疗

CABG术后，CR计划有助于患者培养自我管理能力，促进生活方式和行为改善。但未形成推荐决议。

当医疗保健由医生为中心向以患者为中心的模式转变时，培训和转变患者采取健康行为过程中CR计划起到整合作用。CR人员作为健康教练，提供自我管理治疗支持，与患者沟通确立目标，培养解决问题的能力而促进风险因素改善。成功的CR计划促进患者获得必要的知识、技能和信心去改变健康相关行为。REACH国际注册研究报告，当CABG术后患者1年不能达到二级预防目标时，无论基线时风险因素数量多少，不良心血管事件的发生率增加。这些结果突显了CR计划的重要性，有助于患者获得二级预防目标改善长期预后。

多种障碍阻止预防治疗，包括缺乏相关知识、矛盾心理、伴发病、以前形成的偏见、缺乏支持、就业问题、准备改变预防治疗。

风险因素的自我干预应该个体化以满足性别的差异。与家庭CR计划相比，医院门诊的CR计划可改善男性和女性的锻炼依从性。出院后CR计划中持续二级预防教育可改善长期自我管理的依从性。

通过网络和手机有助于CABG术后患者提供教育和训练有素同行的支持，既使由于偏远地区不能参加CR计划也可获得信息。最后，CR后的个人日记显示增加患者锻炼运动自我管理的责任性。

11　其他预防措施

11.1筛选心理障碍患者，多学科联合干预治疗 ①对CABG术后患者，与初级保健医生和精神科专家合作筛选抑郁是合理的（Ⅱa B）。②CABG术后临床抑郁的患者，认知行为疗法或多科联合治疗可能有益，减轻抑郁（Ⅱa B）。

有报道CABG术后高达30％患者发生认知功能改变，但通常轻微并于术后3个月内回复。而冠心病患者同样出现相似的长期认知功能下降，故认为与手术和体外循环无关。既往有研究发现，与on-pump CABG相比，off-pump CABG术后患者智力下降较少，而大规模、随机临床试验及荟萃分析显示两种手术后智力预后无差异。

11.2生活方式改变是肥胖与代谢综合征治疗基石，药物治疗相关心血管风险因素 ①既使体质指数（BMI）在正常范围，CABG术后患者测量腰围和臀围计算腰臀围比值，评价脂肪的中心分布是合理的（Ⅱa C）。②CABG术后患者BMI ＞35 kg/m2，如果进行生活方式干预无明显体重下降，可以考虑减肥手术（Ⅱb C）。

11.3有控制的综合膳食摄入似乎有益于营养 似乎有控制的综合膳食摄入对外科大手术（如CABG）带来的营养不良可有效恢复，但过分补充可能有害。虽然调节营养摄入似乎合理，促进CABG术后恢复，但迄今没有围手术期营养调节获得益处的前瞻性随机研究，故营养方面无推荐决议。

11.4维生素和营养补品 ①准备行CABG术的患者，如缺乏某种维生素，可考虑补充维生素，效果不明确（Ⅱb C）。②CABG术后可考虑使用ω-3脂肪酸和抗氧化维生素，以防术后房颤，但抗氧化维生素推荐能够常规临床使用前须确保有其他临床研究证实（ⅡbA）。

11.5接种疫苗应每年接种流感疫苗，除非存在禁忌证（ⅠB）。

［1］ Kulik A，Ruel M，Jneid H，et al. Secondary prevention after coronary artery bypass graft surgery： a scientific statement from the American HeartAssociation［J］. Circulation，2015，131（10）：927-64.

本文编辑：孙竹

R654.2 【文献标志码】A

1674-4055（2016）06-0642-05

北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养项目资助（2009-3-68）；首都医学发展科研基金（2009-3261）

1102600 北京，首都医科大学大兴医院心内科；2100044 北京大学人民医院心脏中心；3100730 中国协和医科大学北京协和医院心内科

方全，E-mail：fangquan@gmail.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.06.02