李平教授中医辨证治疗冠心病室性早搏经验总结

朱国东，代慧敏，李 平，董晓星，王婷婷，赵 利，郝 腾



李平教授中医辨证治疗冠心病室性早搏经验总结

朱国东1，代慧敏1，李 平2，董晓星1，王婷婷1，赵 利1，郝 腾1

冠心病是在冠状动脉粥样硬化的基础上导致血管腔狭窄，冠状动脉供血不足，心肌急性、短暂性缺血、缺氧所引起的临床综合征，是临床常见病和多发病，而室性早搏是在该病基础上所引发的常见并发症，也是引发冠心病加重、恶化甚至死亡的重要因素。在治疗上，西医学虽发挥了重要作用，但仍存在着诸多局限。李平教授运用中西结合方法，在“心主血脉-神明”指导下，从中医整体观念出发，采用中医辨证治疗，疗效显著，为冠心病室性早搏的治疗提供了新的思路。

冠心病；室性早搏；中医辨证治疗；中西医结合；李平；心悸

李平教授系北京中医药大学第三附属医院心内科主任医师，医学博士，博士后，研究员，博士研究生导师，师从国医大师路志正教授和王永炎院士以及多位国内外知名医学专家，早年留学日本。从医30余载，擅长运用中医药辨证论治冠心病、心绞痛、心律失常、高血压、冠状动脉介入术后、心脑血管及代谢异常性等疾病。

冠心病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或痉挛导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏疾病，心律失常是在该病基础上因心肌细胞营养障碍，以致发生心肌细胞重构、电重构等原因所致。心脏自主神经对于心肌缺血缺氧损伤十分敏感，心脏缺血后可引起心脏自主神经功能紊乱，进而容易在人体发生致命性心律失常(如室速、室颤等)，发病急骤，发现不及时或者急救时间延误，是导致病人多在到达医院前死亡的常见原因。慢性期常可出现胸闷、胸痛、气短等症状，往往是心脏急性事件的导火索。室性早搏是冠心病常见的并发症，也是引发冠心病加重、恶化甚至死亡的重要因素。

1 西医药治疗

在治疗上，西医除了采用经皮冠状动脉支架术、心脏搭桥术等外科疗法外，一般采用硝酸酯类、抗栓(凝)类、他汀类、β受体阻滞剂四大类药物，尤其是β受体阻滞剂往往是不可缺少的。β受体阻滞剂通过抑制心肌收缩力，减慢心率，进而显著减少心肌氧耗，有效改善缺血区心肌的氧供需失衡，明显减轻病人的心慌、胸痛等症状。然而，β受体阻滞剂也存在许多的不良反应和禁忌症，如房室传导阻滞、支气管痉挛、低血压等。目前临床常用的抗心律失常药物几乎都同时具有抗心律失常和致心律失常的作用[1]，使用不当可导致严重的心律失常，长期应用也有增加病死率的危险。而非药物治疗为有创治疗，且有一定并发症，价格较昂贵，病人难以接受。

2 中医药认识

中医学虽无冠心病室性早搏病名，但从其症状及发病情况属于中医学的“胸痹”“心悸”“怔仲”“晕厥”等范畴。冠心病室性早搏的辨证分型尚未统一，但归结起来，多分为心虚胆怯证、心血不足证、阴虚火旺证、心阳不振证、水饮凌心证、瘀阻血脉证、痰火扰心证。治疗也主要以活血化瘀为主要干预手段。近年来中医药对冠心病室性早搏的防治研究取得了长足进展，稳心颗粒、心元胶囊、参松养心颗粒等为气阴两虚型冠心病室性早搏病人的治疗提供了一定的解决途径。

3 李平教授对冠心病室性早搏的认识

李平教授认为，冠心病室性早搏的证型虽多，但临床上较为常见的主要有阴虚火旺型、气阴两虚型、痰瘀滞络、痰火扰心型。对于阴虚火旺，血虚心脉失养所导致的冠心病室性早搏的治疗主要为补心丹类方药；对于气阴两虚型冠心病室性早搏的治疗主要为上述稳心颗粒、参松养心颗粒等方药；然而，随着我国生活水平的提高和生活节奏的加快，临床上胸闷、心悸、失眠、烦躁等痰瘀滞络、痰火扰心型冠心病室性早搏越来越多见。

李平教授在中医经典理论“心主血脉-神明”论的指导下，认为冠心病室性早搏是由于“心主血脉-神明”功能遭到破坏的结果，其发病机制为各种原因导致“心主血脉”功能异常引起心脉的痹阻不通。“心主神明”异常在冠心病室性早搏病人身上主要表现为精神异常如烦躁、失眠等以及痰热扰心所出现的心悸症状等。“心主神明”与“心主血脉”之间相互联系，相互影响。李平教授认为“心藏脉，脉舍神”，心主血脉的生理功能正常，人体才能面色红润光泽，胸部舒畅，脉象和缓有力；“心者，君主之官，神明出焉”，心主神明功能正常，则思维敏捷，精神充沛。相反，各种原因导致“心主血脉”功能异常引起心脉痹阻不通、节律不齐；神志依赖于血脉运行，无论是任何一种心主血脉功能失调的病变，都可以引起精神变化，即脉病及神，心神被扰，神脉俱病。神志异常也会导致阳气与阴血病变，即神病可反作用于脉病，进而导致胸痹加重、脉律不齐。病程日久，最终导致神脉共患，兼夹共存，痰瘀互结，郁久化热，进而出现胸闷胸痛、心烦心悸、气短乏力、失眠多梦、口苦口黏、舌红苔黄、脉滑数等症状。

结合现代医学，李平教授认为，自主神经系统与“心主血脉-神明”之间存在着重要联系。当人处于复杂的精神状态时，交感神经活性增加，循环血中儿茶酚胺含量增高，促使心率增快，血压升高；而且其神经递质儿茶酚胺对心肌有毒性作用；心肌和冠状动脉血管受损时，则会释放刺激冠脉痉挛和血小板聚集的因子，从而导致冠脉粥样硬化与冠脉痉挛。心主血脉功能正常，则人体处于“有神”的神志状态，反之则“无神”。有神之人精神意志状态正常，喜不过，悲能收，可以很好地调整情志，实现良性心身互动。无神之人精神意志状态发生改变，形成恶性心身互动，损害心主血脉的生理功能。

在治疗上，主张从痰热入手，抓住“痰阻脉络”、“热扰心神”的主要病理环节，以清心化痰为治疗大法。

4 典型案例

男，69岁，2015年1月5日初诊。病人2个月来反复出现心慌、胸闷憋气，曾就诊于当地某医院，现在服用的药物有阿司匹林、波立维、瑞舒伐他汀钙片、酒石酸美托洛尔，症状未见明显好转。刻下症：心慌，胸闷憋气，心烦气急，头晕，偶有一过性黑蒙，口干口苦，纳可，眠差，二便调。舌质红，苔黄腻，脉滑。既往有冠心病、高血压、高脂血症病史。查24 h动态心电图提示有室性早搏有7 938个，有9阵室速和380次成对室早，有5阵室性二联律和180阵室性三联律。

李平教授诊查病人后诊断。中医诊断：心悸-痰热证 ，胸痹-痰热证。西医诊断：室性早搏，冠状动脉粥样硬化性心脏病。治则：清热化痰。处方：黄连6 g，姜半夏6 g，陈皮10 g，茯苓15 g，竹茹12 g，麸炒枳壳10 g，石菖蒲10 g，郁金15 g，首乌藤45 g。为方便服药，采用免煎颗粒剂，共14剂，早晚冲服。

2015年1月19日复诊，诉诸症较前均已好转，偶有心慌，活动后气短，纳眠可，二便调，舌质红，苔中黄厚，脉弦滑。李平教授诊查病人后认为，原方有效，效不更方，继予上方14剂。2015年2月2日再次复诊时，诉诸症较前明显好转，劳累后偶见心慌。复查24 h动态心电图提示室性早搏有1 568个，有0阵室速和0次成对室早，有1阵室性二联律和1阵室性三联律。李平教授诊查病人后认为，症状已得到明显改善，家居外地，来往不变，予上方30剂加强治疗。2015年4月2日病人门诊随诊，诉诸症基本消失，现无明显不适症状，查心电图提示正常范围心电图。

按：此例病人，年近七旬，脏腑调节功能亏虚，“心主血脉-神明”调节功能下降。“心主血脉”功能调节失调，冠脉阻塞、痉挛，导致心脉痹阻不通、节律不齐，则会出现胸闷憋气、心慌等症状；“心主神明”功能失常，痰热扰动心神，则会出现心慌、心烦气急、眠差等症状，且病人虽年事已高，依旧长期奔波于工作之中，精神处于紧张状态，自主神经功能失调，加重“心主神明”功能失调，更易出现上症。“心主神明”与“心主血脉”之间相互联系，相互影响，病程日久，最终导致神脉共患，兼夹共存，痰瘀互结，郁久化热，加重诸症的发生。这些症状从中医角度属于中医的痰热证，从西医角度类属于自主神经功能失调的表现。口服西药治疗后，症状得不到有效控制，李平教授在治疗上抓住“痰阻脉络”、“热扰心神”的主要病理环节，通过多年的临床研究，总结出了清心化痰的连夏宁心颗粒。对于冠心室性早搏的治疗善用以下药对组合：①黄连、半夏。黄连清热除烦，以安心神，半夏燥湿化痰，以二者为君药“通血脉”、“安神明”。②陈皮、茯苓、枳壳。李平教授临床中擅长调理脾胃治疗冠心病室性早搏，认为心与脾胃经脉相通，病理相连；心火与脾土，五行相生，子病及母；中焦气机升降影响胸阳。故以三者健脾理气化痰，调理中焦气机，合而用之以利“心主血脉”之功。③石菖蒲、郁金。用以辟秽化痰，理气宽胸除烦，以畅血脉、安心神。药用竹茹，取其甘而微寒，清热化痰除烦，助君药达“心主神明”之功。重用首乌藤，以安神利眠，调节心神。上方共奏清热化痰以畅血脉，宁心安神以调神明之“血脉-神明”共治之效。

5 结 语

对于在冠心病基础上引发的器质性心律失常，西医西药的应用虽为冠心病室性早搏的治疗发挥了重要作用，但由于疾病的复杂性和化学药物的副作用，中医药的防治手段是非常重要的措施。对于临床上越来越多见的痰热型冠心病室性早搏，李平教授灵活运用中医辨证治疗，利用中医整体观念、辨证论治的指导思想，从“心主血脉-神明”理论出发，准确把握“痰阻脉络”、“热扰心神”的主要病理环节，以清化痰热的方法治疗，取得了显著疗效，且未发现毒副作用，为冠心病室性早搏的治疗提供了新方法、新思路。

[1] 蔡其云.老年人合理使用抗心律失常药物[J].安徽医药， 2006(12)：902-903.

(本文编辑王雅洁)

北京中医药大学自主课题(No.2016-JYB-XS196)；北京中医药大学课题 (No.2013-ZYLC-015)；北京市科技计划课题(No.z151100004015043)

1.北京中医药大学(北京 100029)；2.北京中医药大学第三附属医院

李平，E-mail：pearll2008@126.com

R541.4 R256.2

C

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.15.041

1672-1349(2016)15-1816-02

2016-04-14)