骨关节结核耐药类型的变化、原因分析及应对措施

杨晓辉，周　纲，何　康，李君莲，金格勒（.新疆医科大学第一附属医院骨科，新疆 乌鲁木齐 8005；.新疆医科大学第六附属医院骨科，新疆 乌鲁木齐 8000；.武警新疆总队医院药剂科，新疆 乌鲁木齐 8000；.新疆维吾尔自治区胸科医院检验科，新疆 乌鲁木齐 8000）

骨关节结核耐药类型的变化、原因分析及应对措施

杨晓辉1,2，周纲2，何康3，李君莲4，金格勒1（1.新疆医科大学第一附属医院骨科，新疆 乌鲁木齐 830054；2.新疆医科大学第六附属医院骨科，新疆 乌鲁木齐 830002；3.武警新疆总队医院药剂科，新疆 乌鲁木齐 830001；4.新疆维吾尔自治区胸科医院检验科，新疆 乌鲁木齐 830002）

目的：探讨骨关节结核耐药类型的变化，为临床合理用药提供参考。方法：取2004 – 2013年新疆维吾尔自治区胸科医院收集的骨关节结核患者标本行结核分枝杆菌培养和药物敏感试验，分析其耐药类型和耐药率的变化，分析原因并提供有效的应对措施。结果：1158例标本中，592例结核分枝杆菌培养阳性，阳性率51.1%，其中耐药菌株254例，耐多药菌株75例，总耐药率42.9%，总耐多药率12.7%。各年份总耐药率呈上升趋势，利福平耐药率呈上升趋势，耐单药、耐多药呈上升趋势，耐药顺序为异烟肼＞ 链霉素＞利福平＞乙胺丁醇。结论：骨关节结核总体耐药情况呈上升趋势，耐多药结核形势严峻，与不规律用药有关，需做好结核病防控及患者抗结核治疗的督导工作，对于耐多药结核者可给予个体化治疗。

骨关节结核；耐药；结核分枝杆菌；分析

骨关节结核是结核杆菌主要经血行播散引起的继发性慢性感染性疾病，是最常见的继发性肺外结核。近年来，由于耐药性细菌[1-2]及HIV的流行，结核耐药情况日趋严重，根据WHO报道[3]2013年全球新增耐药结核病例48万，其中21万人死于耐药结核，胡强等[4]报道的骨关节结核总耐药率46.5%远高于Mohan等[5]报道的16.1%的耐药率，由此可看出我国骨关节结核的耐药形势严峻。本研究主要是通过观察骨关节结核耐药类型的变化，分析原因，为临床抗结核药物的应用提供参考。

1　材料和方法

1.1病例来源和标本

选择2004 – 2013年新疆维吾尔自治区胸科医院的骨关节结核患者标本1158例，男性696例（60.1%），女性462例（39.9%），年龄3 ～ 86岁，平均年龄（32±5）岁。

标本采集：各医院骨关节结核患者手术中取得的标本，病变在脊柱的主要取坏死变性的椎间盘，肉芽组织，干酪样组织或死骨，有脓肿的取脓液，四肢关节主要取病变滑膜和肉芽组织，死骨及窦道处的坏死组织，用病检袋保存，编号后，置于冰箱保存，再送往新疆维吾尔自治区胸科医院检验科进行检测。

1.2仪器和试剂

由BD公司提供BACTEC MGIT 960全自动分枝杆菌快速培养、菌型鉴定、药敏分析系统及其配套试剂及链霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇等药敏试剂盒。

1.3培养方法

标本处理：如标本为脓液，取脓液2 mL加入无菌离心管，加入等量4% NaOH消化液；坏死椎间盘、死骨、肉芽组织、滑膜组织等标本，用研钵磨碎，取2 cm3，若组织为干酪样坏死物，则取2 cm3，加入等量4%NaOH消化液，振荡30 s，如果标本黏稠，可适当延长消化时间，室温20 ～ 25 ℃放置15 min，加入0.067 mol·L-1磷酸盐PB缓冲液20 mL，混匀，以10 000 r·min-1离心10 min，倾去上清液。加入0.067 mol·L-1磷酸盐缓冲液20 mL，洗涤2次，再加入0.067 mol·L-1磷酸盐缓冲液0.5 mL，混匀后接种于培养管中。采用BACTECMGIT960系统检测仪器自动检测，判断培养管内分枝杆菌的生长情况，若出现阳性结果，仪器将自动提示。取出阳性培养管后，直接涂片抗酸染色，确认是否为分枝杆菌。

1.4药物敏感试验

根据美国临床实验室标准化协会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）M24-A分枝杆菌微量培养基稀释法，通过测定药物最低抑菌浓度（MIC）法设计实验，药物及浓度为WHO推荐。取0.5 mL阳性培养物接种于含标准浓度药物的MGIT培养管中（含OADC），培养物1∶5稀释接种于MGIT培养管中作为生长对照。然后置于BACTEC MGIT 960中，仪器根据分枝杆菌生长情况对比自动报告药物敏感性结果。药敏管和对照管在同一天或比对照管晚1 ～ 2 d，被判读仪判断结果阳性者为耐药。药敏管在对照管出现阳性后2 d内仍未生长则为敏感。共做4种一线抗结核药物：链霉素1.0 μg·mL-1、异烟肼0.2 μg·mL-1、利福平1.0 μg·mL-1、乙胺丁醇2.0 μg·mL-1，由于吡嗪酰胺目前没有公认的检测方法，故未检测。以结核分枝杆菌标准株（H37RV 敏感株）作为质量控制。

1.5统计学处理

采用SPSS17.0统计软件对数据进行统计分析，用卡方检验检测各年份耐药率的变化有无统计学差异，检验水准α = 0.05，以P ＜ 0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1骨关节结核总耐药率情况

1158例标本中，592例结核分枝杆菌培养阳性，阳性率51.1%，其中耐药菌株254例，总耐药率42.9%。各年份耐药率变化有统计学差异（χ2= 30.514，P ＜ 0.05）。其中，2012年耐药率最高，达到59.5%。详见表1。

表1　2004 - 2013年骨关节结核总耐药率分布情况Tab 1　Distribution of the total resistant rate of the bone and joint tuberculosis during 2004 - 2013

2.2骨关节结核对单药耐药情况

骨关节结核对链霉素耐药菌株数达168例，总耐药率为28.4%，在2004年对链霉素耐药率最低，为15.4%，2010年最高，达到38.5%，对链霉素各年份耐药变化无统计学差异（χ2= 13.163，P ＞ 0.05）；对异烟肼耐药菌株数为174例，总耐药率为29.4%，其中2005年耐药率最低，为20.0%，2008年耐药率高达40.0%，异烟肼各年份耐药变化无统计学差异（χ2= 11.178，P ＞ 0.05）；对利福平耐药菌株数为116例，总耐药率为19.6%，其中2004年耐药率最低，为3.8%，2008年耐药率最高，达到30.0%，利福平各年份耐药率变化有统计学差异（χ2= 30.074，P ＜ 0.05），并呈上升趋势；对乙胺丁醇耐药菌株数为36例，总耐药率为6.1%，其中2011年耐药率最低，为2.5%，2008年耐药率最高，为10.0%，乙胺丁醇各年份耐药率变化无统计学差异（χ2= 3.445，P ＞ 0.05）。耐药顺序为异烟肼（29.4%）＞ 链霉素（28.4%）＞利福平（19.6%）＞乙胺丁醇（6.1%）。详见表2。

表2　2004 - 2013年骨关节结核对单药耐药率分布情况Tab 2　Distribution of resistant rate of single drug against the bone and joint tuberculosis during 2004 - 2013

2.3耐药类型变化情况

骨关节结核耐一种药的耐药率有统计学差异（χ2= 18.310，P ＜ 0.05），呈上升趋势；耐两种药耐药率变化无统计学差异（χ2= 4.867，P ＞ 0.05），总体平稳；耐三种药耐药率变化无统计学差异（χ2= 7.894，P ＞ 0.05），总体平稳；耐四种药耐药率变化无统计学差异（χ2= 2.657，P ＞ 0.05），呈总体平稳；耐多药（MDT-TB）共计75例，总耐多药率12.7%，耐多药率变化有统计学差异（χ2= 22.213，P ＜ 0.05），呈上升趋势。详见表3。

3　讨论

3.1骨关节结核耐药的原因分析

骨关节结核的发病率近10年来在新疆地区呈上升趋势，根据相关研究[2]结果显示，西部地区结核分枝杆菌痰涂片阳性和活动性肺结核患病率分别为105/10万和695/10万，位列全国之首，而骨关节结核大多是由活动性肺结核发展而来的，所以新疆地区骨关节结核的发病率一直居高不下。

表3　2004 - 2013年骨关节结核耐药类型分布Tab 3　Distribution of resistant categories of the bone and joint tuberculosis during 2004 - 2013

本研究结果显示，从总耐药率来看，2004 – 2013年间各年份呈总体上升趋势，由2004年的23.1%上升至2013年的47.5%，其中以2012年总耐药率最高，达到59.5%，总耐药率42.9%与胡强等[4]报道结果相近，但远高于2013年WHO所报告[3]的20.5%。耐多药结核（MDT-TB）总共75例，总耐多药率12.7%，耐多药率变化有统计学差异（χ2= 22.213，P ＜ 0.05），呈上升趋势，与Mohan等[5]所报道的耐多药率（13.1%）相近，从趋势变化上看，2008年高达22.5%，远高于WHO所报道的耐多药率（3.5%），分析原因可能是由于抗结核药物服用不规律及结核复发所造成。李君莲等[6]对新疆地区1998 – 2008年结核分枝杆菌耐药情况进行分析，结果表明新疆地区结核耐药情况十分严重，复发患者明显增多，这部分患者用药不规律，多为耐药患者。

从耐药顺序来看，本研究提示各年份耐药顺序变化不一，但总的耐药顺序异烟肼（29.4%）＞链霉素（28.4%）＞利福平（19.6%）＞乙胺丁醇（6.1%），与贾俊青等[7]报道的不同，与么鸿雁等[8]报道结果相同。从各药的耐药情况看，利福平耐药率的变化有统计学差异（χ2= 30.074，P ＜ 0.05），呈上升趋势，主要与利福平和利福布丁的交叉耐药有关[9]：由于利福布丁与利福平相比较具有毒性低、药效强的优点，使用率在近年来明显增加，耐药率随之增加，而根据交叉耐药的理论，对某一种药物耐药的细菌对其同类药物也耐药，所以利福平的耐药率也随之增加。异烟肼与链霉素的耐药率相近，但高于另外两种一线抗结核药物，可能与局部用药有关：由于结核菌在局部会对骨质造成破坏，使得局部出现缺血情况，静脉或肌肉注射，药物有时会难达病灶，所以骨关节结核手术中会局部给予抗结核药物。但是局部抗结核药物如果剂量不足时首先会消灭敏感菌株，本来就不足的抗结核药物被消耗，就没有足够的抗结核药物去对抗耐药菌，失去敏感菌竞争性抑制的耐药菌有了相对丰富的营养与空间，会大量繁殖，造成耐药性产生[10]。

3.2骨关节结核耐药的应对措施

为了降低骨关节结核的耐药率，我们应从以下5个方面着力：1）做好结核的监测及预防接种工作，对于结核患者，需要全程、规律、联合、足量应用抗结核药物，尽量避免间歇给药。做好随访工作，一旦出现不良反应，立即处理，提高患者用药依从性，确保用药安全。2）提高骨关节结核早期诊断率，尽可能做到早期诊断、早期治疗。3）重视手术在骨关节结核中的作用，需要手术的患者术中应彻底清除病灶，若因特殊原因无法做到这一点，也需要尽量清除死骨及硬化骨。4）控制HIV的流行。5）耐药骨关节结核应尽可能纳入督导短程化疗（directly observed treatment short-course，DOTS）[11]，而耐多药骨关节结核主张根据药敏试验制定个体化治疗方案，疗程要延长至24个月为宜，WHO推荐一线和二线抗结核药物可以混合用于治疗MDR-TB[12]。

综上，骨关节结核不管是总体耐药还是耐多药情况都日趋严重，广大临床医师需要在诊治过程中提高诊断效率，规范使用抗结核药物，做好患者的督导工作，提高患者用药依从性，对于手术患者要根据个体情况制定手术方式，术中彻底清除病灶并采集标本行细菌培养，根据培养结果选用合适的抗结核药物，以提高骨关节结核的治愈率，降低耐药率。

[1] Rajasekaran S,Khandelwal G. Drug therapy in spinal tuberculosis[J]. Eur Spine J,2013,22(Suppl 4): S587-S593.

[2] 全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室.2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告[J].中国防痨杂志，2012，34（8）：485-508.

[3] WHO. Multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB) 2013 Update[R]. 2013: 284-285.

[4] 胡强，赵和平，陈伯伦.骨关节结核病原菌的菌型及耐药结果分析[J].现代检验医学杂志，2012，27（5）：139-140.

[5] Mohan K,Rawall S. Drug resistance patterns in 111 cases of drug-resistant tuberculosis spine[J]. Eur Spine J,2013,22(Suppl 4): S647-S652.

[6] 李君莲，魏继虎，綦迎成，等.新疆地区1998至2008年结核分枝杆菌耐药情况分析[J].中华临床医师杂志（电子版），2010，4（7）：924-927.

[7] 贾俊青，岳建军，孙晓燕，等.脊柱结核病灶分枝杆菌培养菌种鉴定及耐药分析[J].中国药物与临床，2012，12（Suppl）：S22-S24.

[8] 么鸿雁，施侣元.我国结核病耐药状况及其变化趋势的Meta分析[J].药物流行病学杂志，2013，12（4）：202-204.

[9] 沈静，赵雁林，逢宇，等.131株耐多药结核分枝杆菌对利福布丁与利福平交叉耐药的研究[J].中国防痨杂志，2015，37（4）：377-382.

[10] 孟祥磊.抗菌药物应用与细菌耐药相关性调研分析[D].山东：山东大学，2011.

[11] 董伟杰，秦世炳，兰汀隆，等.耐多药脊柱结核的原因分析及处理对策[J].中华骨科杂志，2014，34（2）：171-176.

[12] 秦世炳，董伟杰，徐双铮.脊柱结核药物治疗回顾性分析[J].第三军医大学学报，2009，31（20）：1929-1931.

Analysis and precautions of changes in bone and joint tuberculosis resistant types

YANG Xiao-hui1,2,ZHOU Gang2,HE Kang3,LI Jun-lian4,JIN Ge-le1(1.Department of Orthopedics,the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830054,China; 2.Department of Orthopedics,the Sixth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830002,China; 3. Department of Pharmacy,Xinjiang Armed Police Corps Hospital,Urumqi 830001,China; 4. Department of Laboratory,the Xinjiang Uygur Autonomous Region Chest Hospital,Urumqi 830002,China)

Objective: To provide references for rational drug use by analyzing the changes of bone and joint tuberculosis resistant types. Methods: From 2004 to 2013,specimens from bone and joint tuberculosis patients were collected in Xinjiang Uygur Autonomous Region Chest hospital. The samples were cultured and tested for drug susceptibility. The changes of drug resistance type and rate were analyzed. Results: From 1158 specimens,592 cases were positive and the positive rate was 51.1%. Among them,there were 254 drug-resistant strains and 75 multi-drug resistant strains. The total resistance rates was 42.9% and the total multidrug resistant rate was 12.7%. The total resistance rate,resistance rate of rifampicin,single drug and multi-drug resistant rate were all constantly increasing. The resistance rate was isoniazid ＞ streptomycin ＞ rifampicin ＞ ethambutol. Conclusion: The total resistant rate showed an increasing trend. The situation of multi-drug resistant is serious,which can be attributed to irregular medicine usage. We need supervise more about the tuberculosis prevention,control and treatment. Individual treatment should be applied on the bone and joint multi-drug resistant tuberculosis infected patients.

Bone and joint tuberculosis; Drug resistance; Tuberculosis mycobacterium; Analysis

R978.3

A

1672 - 8157(2016)01 - 0048 - 04

新疆医科大学科研创新基金项目（XYDCX2014184）

金格勒，男，主任医师，教授，博士生导师，研究方向：脊柱外科。E-mail：Jingl81@aliyun.com.cn

杨晓辉，男，在读研究生，主治医师，研究方向：创伤骨科。E-mail：liulang4660@163.com

（2015-10-09

2015-12-27）