胃肠恶性肿瘤患者围手术期血栓管理的现状和展望

秦新裕

胃肠恶性肿瘤患者围手术期血栓管理的现状和展望

秦新裕

近年来，随着外科理念、手术技术和医疗器械的不断进步，胃肠外科医师对于胃肠道恶性肿瘤的规范化和标准化、外科手术的范围和技术要点已经有着较为深刻的理解，围手术期并发症发生率和病死率得到显著改善。但是，一个完整、高质量的外科治疗，不仅仅是手术室中数个小时，而是贯穿于患者的整个住院过程。术前准确评估不仅仅限于肿瘤分期，更重要的是细致掌握每例患者的健康状况和基础疾病情况。只有这样，我们才能对患者围手术期的潜在风险有所了解，并有的放矢地加以预防和处理，进而将患者围手术期并发症风险降至最低。

深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE）是静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism，VTE）的两种表现形式。DVT是常见的腹部手术并发症，欧美流行病学数据显示，普通腹部外科手术DVT发生率为16%～19%[1,2]。但由于症状不典型，DVT容易被漏诊。PTE是重要的院内死亡原因，约有90%的PTE血栓栓子来源于下肢DVT[3]。2011年一项国内单中心研究结果显示，未采取预防措施的腹部手术患者症状性DVT和PTE的发生率分别达到6.1%和1.4%，致死性PTE则高达0.6%[4]。腹部手术患者发生的VTE风险可见一斑。

此外，对于接受腹部手术的胃肠道恶性肿瘤患者，除了存在因外科手术本身造成的血管壁损伤、血流缓慢、高凝状态等导致VTE的直接因素外，恶性肿瘤细胞直接激活凝血系统也会加重患者的高凝状态[5]，在纪念斯隆-凯特琳癌症研究中心开展的一项为期2年的前瞻性研究中研究者发现，VTE在胃肠肿瘤患者中的发生率为8.6%，高于非胃肠肿瘤患者的3.3%，差异有统计学意义[6]。因此，所有接受胃肠恶性肿瘤手术的患者都应视为VTE高危人群。

虽然诸多研究结果均证实，通过药物预防可大幅度降低患者围手术期VTE发生率，国际指南也推荐对手术患者进行积极的VTE预防，但与西方发达国家相比，我国外科患者的VTE预防现状并不乐观。国内多项针对PTE患者的回顾性分析结果均提示，近期手术是国内PTE患者最常见的前3项危险因素之一[7-9]。而欧洲最大的VTE登记研究RIETE的结果则显示，近期手术在欧洲VTE患者最常见的前10项危险因素中仅排在第9位[10]。这一差异从某种程度上也反映了目前我国外科医师对VTE预防的重视不够，对手术患者VTE风险的评估和预防不足。这其中既有主观原因，也存在某些客观因素。

1 临床上对VTE的认识广泛存在误区

误区之一，国内医师普遍认为亚洲人种的血栓风险不及西方人种，无需参考西方模式进行积极预防。然而一项来自日本的研究数据显示，未采取DVT预防措施的腹部手术患者DVT的发生率为24%[11](欧美国家发生率为29%[2]），可见两者并无实质性差异。误区之二，认为PTE少见。虽然DVT患者一旦发生PTE，致死风险极高，11%的患者会在发病1 h内死亡[12]；但由于PTE临床症状并不典型，误诊率较高，以及我国医院内尸检率低等因素，部分外科医师认为临床PTE较少见。而事实上PTE是院内死亡的第3位死因[13]。我院每年发生约400例PTE，其中1/3是肿瘤患者。即便是肿瘤患者发生的肺栓塞，仍以血栓性栓子多见；北京协和医院病理科对肿瘤患者肺栓塞的尸检结果显示，2/3为血栓性栓子，1/3为肿瘤性栓子[5]。因此，PTE不是真的“少见”，而是“多发而少见”，或者我们“视而不见”。

2 外科医师对于如何进行规范的VTE风险评估和预防普遍存在认知缺失，实践不足

2.1 科学评估工具应用缺失 经过充分验证的Caprini VTE风险评估模型在国际上已被广泛应用了近10年，2012年四川大学华西医院对其进行了验证，结果显示同样适用于我国外科患者[14]。但我国外科医师并未在临床实践中广泛采用这一风险评估模型，重治疗轻预防的习惯仍普遍存在。

2.2 VTE管理体系构建不足 在政策和管理层面上，虽然原国家卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》中明确将择期手术术后并发症（肺栓塞、DVT）列为住院患者医疗质量与安全监测指标[15]，但目前国内绝大多数医院尚未建立院内VTE风险管理体系和规范可行的VTE临床防治路径。

2.3 全国范围的纲领性意见正在形成 2013年我院制定并发表了《普外科患者围手术期血栓预防——中山共识（2）》[16]，有一定的临床指导意义，但仅代表我院多学科团队，并局限于我院外科医师参考。这一点，骨科大手术领域在VTE问题上的管理经验值得借鉴。2009年，中华医学会骨科学分会就已发布了《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[17]，经过多年对临床实践的指导并与实践结合，目前骨科大手术VTE预防的观念已深入人心。中华医学会外科学分会组织各个领域的专家，着手制定普通外科围手术期血栓管理指南，相信必然会对我国VTE预防工作起到很好的推动作用。

3 针对目前胃肠恶性肿瘤患者围手术期VTE预防现状并结合原因分析，我建议可从以下几个方面进行改善

3.1 医师的继续教育 建立和完善适用于外科医师的血栓基础知识，重视综合治疗意识的提升和能力建设。知其然，并知其所以然。

3.2 院内管理 探索和尝试切实可行的行政管理方式，加强VTE预防的观念建设和临床实践。例如可在电子病历系统嵌入胃肠肿瘤住院患者VTE风险评估与预防路径，提示医师尽可能对所有住院患者进行VTE风险评估，并对高危患者采取适当预防措施。英国在2004年开始持续监控住院患者的VTE风险评估情况，最新发布的数据显示：全国住院患者接受VTE风险评估的比例已经从2005年不到50%上升到目前的95%[18-19]。

3.3 全国范围的指南或共识 分会可组织专家针对这一问题编写全国指南或专家共识以指导临床实践。目前，中华医学会外科学分会已组织相关专家，进行我国普通外科围手术期血栓管理指南的编写。

4 结语

在关注VTE预防的同时，随着老龄化程度的加重及心血管疾病发生率的逐年升高，临床工作中我们会遇到越来越多正在接受抗栓治疗但需要接受择期或紧急手术的患者，如接受双联抗血小板治疗的冠状动脉支架植入术后患者、接受抗凝治疗的心房颤动患者等；此类患者围手术期血栓管理相对更为复杂，涉及手术时是否需要停用抗栓药物，以及停用后的桥接抗凝等，同样是外科医师面临的比较棘手的临床问题，是手术本身外另一个血栓相关风险。

由于正在服用的抗栓药物导致的凝血功能障碍是手术安全的主要威胁之一，因此择期手术患者可在凝血功能障碍得到纠正后再行手术，急诊手术患者则需通过应急处理，尽可能地改善凝血功能，从而减少术中出血。关于如何纠正凝血功能障碍、如何紧急处理需要急诊手术的患者，我院普外科、麻醉科、心内科等组成多学科团队对此类问题进行反复、多次讨论，并依据当时的循证医学证据，于2013年发表了《接受抗凝药物治疗的普外科患者围手术期处理—中山共识（1）》[20]，这份共识对于围手术期的抗栓药物停用原则和桥接抗凝方案等，给出了较为详尽的建议，包含术前长期口服维生素K阻断剂（华法林）患者的处理原则、术前接受抗血小板药物治疗患者的处理原则及急诊手术的紧急处理等。尽管如此，仍有许多未解决的问题，特别是现有的循证医学证据本身的证据级别不高。大量比较“桥接与非桥接抗凝治疗”的临床研究多为非随机对照研究，评价的人群亦不尽相同，因而结果并不统一，桥接抗凝能否真正获益仍存在较大争议；因此，目前指南推荐也仅限于专家共识[21]。中华医学会外科学分会正在制定适合我国患者人群的围手术期血栓管理指南，必然会对临床医师和患者有所帮助。

为降低我国胃肠肿瘤患者围手术期血栓风险，应制定符合我国国情的围手术期VTE管理方案，以提高临床医师对于此类患者VTE风险管理的认知并能采取积极的预防措施，包括在我国正在推广“快速康复”的大背景下，如何制定合理的预防策略；对于正在接受抗栓治疗的患者，如何正确处理并平衡血栓与出血的风险；新近上市抗栓药物的停用、桥接是否有更新的证据，如何实践等等。外科围手术期血栓风险管理任重道远，需广大同仁共同努力。

[1] Bergqvist D．Low molecular weight heparin for the prevention of venous thromboembolism after abdominal surgery[J]．Br J Surg, 2004,91(8):965－974．[2] Geerts W H,Heit J A,Clagett G P,et al．Prevention of venous thromboembolism[J]．Chest,2001,119(1Suppl):S132－S175．

[3] White R H．The epidemiology of venous thromboembolism[J]．Circulation,2003,107(23Suppl 1):14－18．

[4] 夏锡仪,玉林,孙亚伟,等．低分子肝素预防外科术后患者的肺栓塞[J]．中国危重病急救医学,2011,23(11):661－664．

[5] 温绍君．肺栓塞—多学科病例分析[M]．北京:人民卫生出版社,2012: 22－26．

[6] Asmis T R,Templeton M,Trocola R,et al．Incidence and significance of thromboembolic significance of thromboembolicevents (TE)in patients with gastrointestinal(GI)and non－GI malignancies on systemic cytotoxictherapy[J]．J Clin Oncol,2007,25 (18Suppl):S9049．

[7] 黄俊伟,张晨,张尉华,等．肺血栓栓塞症患者相关危险因素[J]．中国老年学杂志,2015(6):1532－1534．

[8] 秦志强,蒋连强,陈桂荣,等．广西地区肺栓塞患者获得性危险因素的调查[J]．中国临床新医学,2014(1):14－17．

[9] 蒋进军,白春学．综合性医院181例肺血栓栓塞症的临床分析[J]．上海医学,2009,32(7):575－578．

[10] Laporte S,Mismetti P,Décousus H,et al．Clinical predictors for fatal pulmonary embolism in 15 520 patients with venous thromboembolism:findings from the registro informatizado de la Enfermedad Trombo Embolicavenosa(RIETE)Registry[J]．Circulation,2008,117(13):1711－1716．

[11] Sakon M,Kobayashi T,Shimazu T．Efficacy and safety of enoxaparin in Japanese patients undergoing curative abdominal or pelvic cancer surgery:results from a multicenter,randomized, open－label study[J]．Thromb Res,2010,125(3):e65－e70．

[12] 张福先．静脉血栓栓塞症诊断与治疗[M]．北京:人民卫生出版社,2013: 239．

[13] Gould M K,Garcia D A,Wren S M,et al．Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients:Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,9th ed:American College of Chest Physicians Evidence－Based Clinical Practice Guidelines[J]．Chest,2012,141(2Suppl):e227S－e277S．

[14] Zhou H X,Peng L Q,Yan Y,et al．Validation of the Caprini risk assessment model in Chinese hospitalized patients with venous thromboembolism[J]．Thromb Res,2012,130(5):735－740．

[15] 中华人民共和国卫生部．三级综合医院评审标准实施细则 (2011年版)．2011－12－23．

[16] 复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队．普外科患者围手术期血栓预防—中山共识 (2)[J]．中国实用外科杂志,2013,33(11): 946－948．

[17] 中华医学会骨科学分会．中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J/OL]．中华关节外科杂志:电子版,2009,3(3):380－383．

[18] Cohen A T,Tapson V F,Bergmann J F,et al．Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting(ENDORSE study):a multinational cross－sectional study[J]．Lancet,2008,371(9610):387－394．

[19] VTE Risk Assessment 2014/15[OL]．2014(2014－09－20)[2015－10－10]．http://www．england．nhs．uk/statistics/statistical－workareas/vte/vte－risk－assessment－2014－15．

[20] 复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队．普外科患者围手术期血栓预防—中山共识(1)[J]．中国实用外科杂志,2013,33(1):1－3．[21]Douketis J D,Spyropoulos A C,Spencer F A,et al．Perioperative management of antithrombotic therapy:Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,9th ed:American College of Chest Physicians Evidence－Based Clinical Practice Guidelines[J]．Chest,2012,141(2Suppl):e326S－e350S．

（本文转载自《中华外科杂志》2016年第54卷第3期）

200032 上海，复旦大学附属中山医院普外科；复旦大学普外科研究所

秦新裕，E-mail：qin.xinyu@zs-hospital.sh.cn