微型钢板治疗MasonⅢ型桡骨头骨折疗效观察

庄云强 张军 周龙 景灵勇 刘观燚

微型钢板治疗MasonⅢ型桡骨头骨折疗效观察

庄云强 张军 周龙 景灵勇 刘观燚

桡骨头骨折是临床较为常见的上肢骨折，是关节内骨折的一种。占全身骨折的3%，占肘部骨折的1/3～1/2[1-3]。流行病学资料显示桡骨头粉碎性约占桡骨头骨折的11.8%，而粉碎性骨折中约有36.8%～75%的患者伴发肘部其他合并伤[3-4]。桡骨头具有特殊的形态及功能，其治疗效果的好坏直接影响肘关节功能的康复。目前较为常用的治疗手段为手术治疗，常采用的手术方法为钛板内固定治疗[5]。笔者选取2010年1月至2014年12月对135例MasonⅢ型桡骨头骨折患者采用钛板内固定治疗，取得较好疗效，并对引起肘关节功能障碍的原因分析及总结，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 135例MasonⅢ型桡骨头骨折患者中男76例，女59例；年龄18～78岁，平均37.8岁；左侧64例，右侧71例。致伤原因：摔伤56例，交通伤39例，高处坠落伤41例；均为闭合性骨折。受伤至手术时间3～

15d，平均6d。合并尺骨冠状突骨折73例，尺骨鹰嘴骨折21例，内侧副韧带损伤58例，肘关节后脱位28例，同侧桡骨远端骨折7例。

1.2 治疗方法 入院后抬高患肢，消肿，肘关节石膏托固定制动，手术均在臂丛麻醉下进行，取平卧位，根据合并伤采用肘后正中纵形切口或内外侧联合切口。对于单纯桡骨头骨折患者，采用Kocher切口，沿肘肌与尺侧腕伸肌间隙进入，避免损伤桡神经深支。切开关节囊及环状韧带，充分暴露桡骨头及骨折碎片，清理骨折端血凝块，根据骨折片的具体情况，选用AO微型螺钉先定桡骨头碎骨片，钛板放置在桡骨颈的外侧，即“安全区”[6]。如桡骨头复位后与桡骨干间有骨缺损，可自肱骨外髁取骨填充以恢复高度。C型臂X线机透视骨折对位对线良好及关节面位置满意，冲洗，修复环状韧带及关节囊后逐层缝合，关闭切口。肘关节三联征手术方法主要参考Pugh等[7]方法，先后对冠状突、桡骨头及韧带结构重建固定。

1.3 术后处理 术后24h内预防性应用头孢类抗生素，所有患者均未出现伤口感染。术后患肢三角巾悬吊2周，期间允许肘关节被动屈伸锻炼，避免旋转运动。2周后主动锻炼，前臂旋转锻炼时肘关节需置于90°屈曲位。术后即刻及1、3、6、12个月摄肘关节X线正侧位片，观察骨折复位、愈合时间、骨性关节炎及异位骨化情况。

1.4 疗效判定 按照Broberg-Morrey[8]的肘关节评分标准，从患者肘关节疼痛、肌力、稳定性以及肘关节活动度4个方面进行评分，标准总分100分，95～100分为优，80～94分为良，60～79分为可，0～59分为差。

2 结果

所有患者均随访12～24个月,平均15.4月；骨折愈合时间为3～6个月，平均4个月。未见不愈合和桡骨头坏死，未见肘关节不稳定，出现异位骨化5例，有明显的肘关节活动受限，均进行肘关节松解，达到良好效果。按照Broberg-Morrey标准评分,优45例,良66例,可13例，差11例，优良率82.2%，不满意率17.8%。

3 讨论

肘关节是一个复合铰链关节，其解剖结构非常复杂，桡骨头参与肘关节屈伸及前臂旋转活动的重要结构，肘关节外翻性的30%由桡骨头提供，桡骨头还具有防止肘关节后外旋转不稳的作用，同时也是阻挡肘关节后脱位的重要结构，完整的桡骨头成为重要的肘关节稳定装置。因此，在治疗粉碎性桡骨头骨折，特别是伴有侧副韧带损伤时，必须将桡骨头解剖复位，坚强内固定，以保持肘关节功能的稳定性。

对于MasonⅢ型桡骨头骨折，多数情况下采用切开复位内固定。Zwingmann等[9]对不同方法治疗桡骨头骨折的结果进行Meta分析，显示对MasonⅢ型骨折采用切开复位内固定的成功率为92%。切开复位内固定的目的是解剖复位关节面和牢固固定骨折端，允许肘关节早期可以开始功能锻炼，最大程度减少后遗症。Carrigan等[10]建议只要有可能应首选切开复位内固定术，尤其对于MasonⅡ、Ⅲ型桡骨头骨折。对于MasonⅢ型桡骨头骨折的内固定物大多采用微型钢板固定[11]。微型钢板能在牢固固定的同时提供有效的支撑，可有效防止术后桡骨头的再次塌陷。手术时最大程度恢复桡骨头的解剖形态，多角度进行固定，保持肘关节的稳定性，有利于患者术后早期康复。大多数患者术后效果较好，然而仍有部分患者术后出现许多并发症,其中骨化性肌炎、肘关节僵硬、前臂旋转伸屈功能障碍较常见，这些并发症与手术技术（最主要的是微型钢板放置位置）及骨折粉碎程度、骨片的大小、数量等有关。

一般认为钢板放置在“安全区”不会影响上尺桡关节活动范围，术中可以通过以下方法来确认：（1）当前臂处于中立位时大致位于桡骨颈突和桡骨背侧Lister结节之间90°范围通过桡骨纵向轴投射到桡骨头近端的范围[12]，钢板近端宽度不应超过桡骨头周径的1/4。（2）上尺桡关节非关节区位于桡骨头外侧约110°的区域[13]。（3）术中前臂最大范围旋后、旋前，在桡骨头上尺桡关节处作记号，两者间就是“安全区”。（4）根据桡骨头上尺桡关节区的外观、形状等解剖学特点具有较大的差异性来确认，关节面区较非关节面区更宽大、色泽更明亮，具有角状突起，横断面上可以观察到月牙形突起[12]。由于手术时前臂的放置位置不正确，麻醉后肘关节关节囊松弛导致前臂过度旋转，粉碎性骨折难以辨认关节面的解剖特点而无法重建安全区等原因，往往使钢板不能完全位于安全区内，影响上尺桡关节的吻合度，术后发生机械阻挡，使前臂旋转活动范围减少，创伤性关节炎发生率增加，从而影响伸屈导致肘关节僵直。因此在置入钢板前明确安全区位置十分重要。

骨片粉碎不规则、骨片太小，螺钉无法固定，可影响MasonⅢ型骨折手术效果，有时钻孔导致骨片再次碎裂，使钢板固定难度增加，需加用螺钉辅助固定，甚至切除桡骨头。对于MasonⅢ、Ⅳ型桡骨头骨折，当粉碎性骨折累及整个桡骨头而使骨折块多于3块，甚至伴有关节脱位时，内固定难以获得满意的效果[14]。Chen等[15]对45例MasonⅢ型桡骨头骨折随机分组行人工桡骨头置换或内固定手术,结果内固定组的肘关节活动丧失、内固定松动、异位骨化、骨不连及深部感染等并发症发生率高达47.8%。Ruan等[16]比较了置换与内固定手术治疗MasonⅢ型骨折的效果,发现内固定组并发症发生率达50%的,满意率只有12.5%。本组患者手术效果不满意率也高达17.8%。

引起肘关节活动受限的因素还有许多，如安全区内桡骨头颈交界处的解剖变异大，术中钢板匹配程度低，钢板经人工塑形后造成的骨折畸形愈合，特别是旋转畸形，影响了上尺桡关节的适配性，使桡骨旋转时某一方向活动范围减少，可导致肘关节活动受限等并发症。又如钢板与环状韧带接触，影响前臂旋转，术后环状韧带水肿造成环状韧带卡压，影响前臂旋转功能锻炼，导致局部组织粘连。

很多医师认为桡骨头骨折时桡骨头需保留，不可轻易切除。因此，对于所有的桡骨头骨折均进行切开复位内固定，而不考虑其粉碎程度。这一做法可导致术后并发症增多，肘关节功能恢复不理想，行二次肘关节松解手术的机会增加，对于MasonⅢ型桡骨头骨折患者防止肘关节功能障碍手术技巧和安全区确认非常重要。

[1] Duckworth AD,Clement N D,Jenkins P J,et al.The epidemiology of radialhead and neck fractures[J].J Hand Surg Am,2012,37(1): 112-119.

[2] Sheehan S E,Dyer G S,SodicksonA D,et al.Traumatic elbow injuries:what the orthopedic surgeon wants to know[J].Radiographics,2013,33(3):869-888.

[3] Kaas L,van Riet R P,Vroemen J P,et al.The epidemiology of radial head fractures[J].J Shoulder Elbow Surg,2010,19(4):520-523.

[4] Van Riet R P,Morrey B F.Documentation of associated injuries occurring with radial head fracture[J].ClinOrthopRelat Res,2008, 466:130-134.

[5] 顾龙殿,顾利华,许大峰,等.微型钢板螺钉内固定治疗桡骨头骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(3):253-254.

[6] Smith G R,Hotchkiss RN.Radialhead and neck fracture:anatomic guidelines for proper placement of internal fixation[J].J Shoulder ElbowSurg,1996,5:113-117.

[7] Pugh D M,Wild LM,Schemitsch E H,et al.Standard surgicalprotocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures[J].J Bone Joint Surg(Am),2004,86(6):1122-1130.

[8] Broberg MA,Morrey B F.Results of delayed excision of the radial head after fracture[J].J Bone Joint Surg(Am),1986,68:669-674.

[9] Zwingmann J,Welzel M,Dovi-AkueD,et al.Clinical results after different operative treatment methods of radial head and neck fractures:a systematic review and meta-analysis of clinical outcome[J].Injury,2013,44(11):1540-1550.

[10] Carrigan R B,Bozentka D J,Beredjiklian P K.Open reduction and internal fixation of radial head fractures[J].Tech Shoulrer Elbow Surg,2002,3:195-201.

[11] 吕权.微型钢板内固定治疗MasonⅡ型、Ⅲ型桡骨头骨折28例[J].中国骨科临床与基础研究杂志,2012,4(4):288-290.

[12] Caputo A E,Mazzocca A D,Santoro V M.The non-articulating portion of the radial head anatomic and clinical correlations for internalfixation[J].J Hand Surg Am,1998,23(6):1082-1090.

[13] Smith G R,Hotchkiss R N,Radial head and neck fracture anatomic guidelines for proper placement of internal fixation[J]. J Shoulder Elbow Surg,1993,5(2):113-117.

[14] Manidakis N,Sperelakis I,Hackney R,et al.Fractures ofthe ulnar coronoid process[J].Injury,2012,43(7):989-998.

[15] Chen X,Wang S C,Cao L H,et al.Comparison between radial head replacement and open reduction and internal fixation in clinical treatment of unstable,multi-fragmented radial head fractures[J].Int Orthop,2011,35(7):1071-1076.

[16] Ruan H J,Fan C Y,Liu J J,et al.A Comparative study of internal fixation and prosthesis replacement for radial head fractures of Mason typeⅢ[J].Int Orthop,2009,33(1):249-253.

2016-03-25）

（本文编辑：严玮雯）

2014年浙江省医药卫生科技计划项目（2014KYA201）

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庄云强，E-mail：bfzy9007@163.com