游离股前外侧皮瓣移植术中受区动脉危象的原因分析及对策（附24例报告）

李斌（浙江省立同德医院，浙江杭州310012）

游离股前外侧皮瓣移植术中受区动脉危象的原因分析及对策（附24例报告）

李斌
（浙江省立同德医院，浙江杭州310012）

目的总结并探讨游离股前外侧皮瓣移植术中受区发生动脉危象的原因及对策。方法回顾分析本院行游离股前外侧皮瓣移植术中发生受区动脉危象的24例患者临床资料，总结原因及提出相关对策。结果动脉危象的原因主要有血容量不足、室温偏低、麻醉效果欠佳及动脉受损，在明确原因后分别予以补充血容量、升高温度、加强麻醉及修复受损动脉等对症处理，24例血管危象均得以缓解，术后皮瓣均存活良好，未再出现血管危象等并发症。结论及时明确原因并予以对症处理，游离股前外侧皮瓣移植术中受区动脉危象都能转危为安，保证手术顺利完成，预后良好。

股前外侧；皮瓣移值术；游离皮瓣；动脉危象；原因；对策

股前外侧皮瓣具有皮肤质地弹性好以及皮瓣血管相对恒定等优点［1］。因此被临床广泛应用于修复各部位软组织缺损。近年来，本院修复重建中心采用游离股前外侧皮瓣移植修复四肢严重软组织缺损取得了良好的效果，但在手术过程中，皮瓣受区动脉发生血管危象，出现动脉无法正常喷血的情况时有发生，如不及时发现原因及对症处理会最终导致手术失败。现将2013年6月～2015年6月在游离股前外侧皮瓣移植修复术过程中发生的24例受区动脉危象的原因及对策总结如下。

1　临床资料

1.1一般资料本组24例中男18例，女6例，年龄19～66岁，平均（38.2±3.1）岁；受区部位：手背部2例，小腿前方3例，足背部10例，足跟部9例；受区动脉：桡动脉1例，尺动脉1例，胫前动脉3例，足背动脉9例，胫后动脉10例。所有病例在松开止血带切断受区动脉后未见活动性喷血，诊断为受区动脉危象。

1.2原因分析血管危象是由血管痉挛或栓塞所致，临床上除判断系动脉血管危象还是静脉血管危象之外，对于动脉血管危象还要判断系动脉痉挛还是动脉栓塞，这对临床上及早准确处理甚为重要［2］。将本组24例出现的动脉危象原因分析总结如下：（1）血容量不足。本组11例术中在切断受区动脉后未见活动性喷血，动脉搏动无力，考虑为动脉痉挛，立即查看患者心电监护，显示心率为105～128次/ min，平均心率为115.6次/min，血压：收缩压为78～96mmHg，舒张压为42～59mmHg，平均血压为88/ 56mmHg，术中测得中心静脉压 （central venous pressure，CVP）为3.5～7.0cmH2O，平均为4.5cmH2O，考虑为血容量不足导致动脉痉挛。（2）室温偏低。本组5例术中在切断受区动脉后未见活动性喷血，动脉搏动无力，考虑为动脉痉挛，心电监护显示心率、氧饱和度及血压均正常，CVP亦正常，但患者肢端皮肤温度偏低，立即查看房间显示温度为21～22℃，考虑为室温偏低引起动脉痉挛。（3）麻醉效果欠佳。本组3例椎管内麻醉患者由于皮瓣切取时间偏长，在行受区血管解剖时麻醉已部分失效，导致患者出现疼痛感，情绪紧张，引起血压明显波动，出现受区动脉搏动无力，无喷血，考虑为麻醉效果欠佳引起动脉痉挛。（4）动脉受损。本组5例在切断受区动脉后未见活动性喷血，动脉搏动有力，在排除血管痉挛可能后，在显微镜下探查发现动脉内壁损伤明显，导致动脉栓塞。

1.3处理对策（1）血容量不足：游离皮瓣移植手术一般都存在时间较长，损伤较大，出血较多的问题，此外软组织缺损的患者长期贫血，因此术前需要纠正患者贫血，本院规定此类手术患者，手术前一天血红蛋白不能低于100g/L；术中需要备足红细胞及血浆，并行深静脉留置，保证足够静脉通路输液，如发生动脉危象，则需要加快输液及输血速度，维持正常血压，增加血流速度，并予以局部使用罂粟碱针。（2）室温偏低：立即提升室内温度，此类手术的最佳室内温度为28℃，输液、输血时使用加温器，温盐水纱布覆盖受区，并予以局部或静脉使用罂粟碱针。（3）麻醉效果欠佳：麻醉师根据手术需要继续加用麻醉药物，情绪紧张患者可使用镇静类药物，并予以局部或静脉使用罂粟碱针。（4）动脉受损：此类原因引起动脉栓塞，在手术操作中最为复杂及困难，需要切除受损段动脉，但在动脉切除后，本组3例出现动脉缺损，难以与供区动脉吻合，予以血管移植修复，另2例在动脉切除后调整血管位置，最终直接与供区动脉吻合。

1.4结果血容量不足11例、室温偏低5例及麻醉效果欠佳3例所引起的动脉危象在发生后3～15分钟缓解，动脉受损5例的患者在发生后15～40分钟缓解，最终保证了手术顺利进行。术后密切观察皮瓣肿胀程度、颜色、弹性及毛细血管反应，予以抗感染、抗痉挛、抗凝等对症治疗，有效镇痛、注意保暖、室内禁烟，对患者做好心理护理。本组24例术后未再次出现血管危象，皮瓣存活良好，无坏死等情况发生。

2　讨论

以往的文献报道大多关注供区的血管解剖及术后血管危象的预防及处理，对受区动脉的血管危象关注较少，而受区动脉的血供正常是皮瓣存活的关键。术中发生的受区动脉危象如不及时处理，会发生长段的动脉栓塞，影响手术顺利进行。因此，应立即寻找可能造成动脉危象的原因并加以消除［3］。

致伤原因、损伤类型、全身状态、麻醉方式和环境温度等是导致术中血管危象发生的重要因素［4］。结合既往研究和本组24例动脉危象分析可知，术中血容量不足引起的血管危象较为常见，这与术前患者长期贫血及术中输液、输血速度及液体量有关，因此术前必须纠正贫血。同时，术中需要密切监测患者心率、血压及中心静脉压等指标，保证血容量充足，在术中加快输液及输血速度，增加血流速度，恢复血容量后，动脉危象得以有效缓解；其次，过低的室温也是导致血管危象发生的原因，因此手术中室内温度维持在28℃左右较为适宜，如出现动脉危象，快速升高室温及局部保暖非常关键；再者，麻醉效果不佳亦会引起血管危象发生，术者、护士特别是麻醉师需要密切观察患者的麻醉效果；最后，动脉受损引起的动脉危象最难处理，因此术前设计手术方案时应常规应用彩色多普勒超声探测穿支血管，可以了解血管分布情况、明确血管位置、评估动脉是否硬化、测量血管蒂直径、评估血管吻合难易［5］。术中如遇到动脉缺损范围较大，必要时需要行血管移植。因动脉痉挛出现的动脉危象，在对症处理时可局部使用罂粟碱，对缓解动脉危象效果显著。

综所上述，在采用游离股前外侧皮瓣移植术时，发生动脉危象需及时明确原因，并采取相应的措施，都能及时纠正，转危为安。作者认为，很多血管危象的发生在术前预防更为重要，比如在术前可利用彩色多普勒超声探测仪及动脉CTA检查等充分评估受区及供区血管的条件。

［1］黄彬，陈伟明，黄勇仪，等.游离皮瓣联合VSD技术治疗前臂大面积皮肤软组织缺损.中华显微外科杂志，2015，38（1）：90

［2］陈孝平.外科学.北京：人民卫生出版社，2005：1038

［3］李世荣.整形外科学.北京：人民卫生出版社，2009：244

［4］王培吉，董启榕，易男，等.断指再植术发生血管危象的原因分析及防治措施.中华显微外科杂志，2010，33（1）：19

［5］邓伟，黄代营，王鸿，等.游离股前外侧皮瓣修复13腔颌面部软组织缺损.中华显微外科杂志，2014，37（4）：404