前列腺增生手术后再发前列腺癌（附16例报告）

李爱国于 满宋殿宾张建飞王泽民翁亚民.河北省宽城满族自治县医院普外科（河北宽城满族自治县　067600）；.承德医学院附属医院泌尿外科



前列腺增生手术后再发前列腺癌（附16例报告）

李爱国1于 满2*宋殿宾2张建飞1王泽民2翁亚民1
1.河北省宽城满族自治县医院普外科（河北宽城满族自治县067600）；2.承德医学院附属医院泌尿外科

良性前列腺增生是男性老年的多发病，其中25%的患者需手术治疗。前列腺增生（BPH）术后前列腺癌（PCa）国外 1929年始见报道［1］。我院自1990年至2014年，收治前列腺增生手术治疗后前列腺癌16例，报告如下，并结合文献对有关问题进行讨论。

资料与方法

一、临床资料

本组16例。年龄68～86岁，平均71.2岁。均在3～12年前因前列腺增生行手术治疗，其中经尿道前列腺增生部切除7例，经膀胱前列腺切除9例，术后病理报告均为良性前列腺增生。术后排尿通畅，但在术后3～12年再次出现排尿困难、尿频，5例伴有血尿，4例伴有尿潴留，2例出现双侧肾积水、慢性肾功能衰竭，2例出现腰腿部疼痛。血前列腺特异性抗原（PSA）检查10例均增高，其中7例tPSA 24～84ng/mL，3例tPSA＞100ng/mL。直肠指诊前列腺增大，可触及质硬性结节。全部患者均作了B超检查，提示前列腺增大，不光滑，内部回声不均，有2例提示双侧输尿管扩张、双肾积水。CT检查5例，MRI检查11例，均提示前列腺增大，不除外前列腺占位。放射性同位素骨扫描检查6例，提示有多处骨转移3例。除这3例骨转移外，其余13例均作了经直肠的前列腺穿刺活检，病理报告为前列腺癌。

二、治疗方法

再次经耻骨后前列腺癌根治术1例；肾积水患者行双侧经皮肾造瘘、同时应用药物去势2例；手术去势再加口服比卡鲁胺或氟他胺7例；单纯药物去势4例（戈舍瑞林或亮丙瑞林皮下注射再加比卡鲁胺或氟他胺口服）；前列腺放射粒子植入并行耻骨上膀胱造瘘2例，同时间断口服比卡鲁胺或氟他胺。

结　果

随访1～23年，平均10.5年。5例（包括2例经肾造瘘者）2～6年死于心脑血管疾病；4例3～6年死于前列腺癌多发转移；根治性前列腺切除1例术后多次检查血PSA均在0.2～2.5ng/mL之间，术后排尿通畅，15年后死于心血管疾病；6例（手术去势4例，药物去势1例，前列腺粒子植入1例）2～8年带瘤存活良好，排尿通畅，血tPSA为2.8～22.4ng/mL之间。

讨　论

一、发病率

良性前列腺增生部切除术后前列腺偶发癌与再发前列腺癌，其两者概念不同。前列腺偶发癌是指临床诊断良性前列腺增生（BPH）的患者，术前PSA正常，直肠指诊及影像学检查无前列腺恶性肿瘤的依据，但在术后标本中病理学检查发现前列腺癌病灶者，对其发生率目前国内外学者报道不一，偶发前列腺癌的发生率国外为6%～8%［2， 3］，国内为3．06%～4.5%［4， 5］，而王天如等［6］报道检出率为3.46%（51/ 1 473），在耻骨上前列腺切除（3.61%）和经尿道前列腺切除（3.15%）两种手术方法的检出率几乎相等。前列腺术后再发前列腺癌是指因前列腺增生切除术后病理学检查是前列腺增生，而在术后几年或十几年有或不伴有下尿路症状，经体检、一些影像学检查及血PSA检查提示前列腺癌的可能并经病理学证实为前列腺癌。Schwartz等［7］报告其发病率为5%，国内报道BPH术后10年间PCa的发生率约为7.8%［8］。

二、发病机制

众所周知，前列腺增生主要发生在移行带，当前列腺发生增生时，将周围带向外压迫变薄，形成外科包膜，临床上无论采取经尿道前列腺切除还是开放性手术，只是切除了增生部分的前列腺，前列腺包膜仍保留，所以，前列腺增生手术后容易发生癌的组织仍然存在，术后仍有可能发生前列腺癌。通过系统地研究根治性前列腺切除标本，发现大多数前列腺癌是起源于周边区。 McNeal等［9］对104例前列腺癌的根治性切除标本进行研究，其中88例能够确定癌肿起源的区域，发生在周边区占 68%、移行区占24%、中央区占8%。而移行区的癌一般是在经尿道前列腺切除术（TURP）时检出，在67例非移行区癌中仅2例是在TURP中检出。此外，还存在假增生型前列腺癌（pseudohyperplastic prostatic adenocarcinoma，PHPA），是以组织学表现类似良性增生为特征的癌。其发生率约占前列腺癌的0.6%［10］，国外报道在前列腺增生的标本中检出率为1.3%～1.5%（3/200）［11， 12］，占前列腺癌的2.1%～7.0%［12， 13］。正因为PHPA在形态上冒似良性，在肿瘤的数量上又占少数，因此在诊断中容易被忽视。这可能是前列腺增生术后发展为前列腺癌的重要原因之一。因此，在术前一定要向患者交代清楚，无论采取何种手术方法，均不能避免术后再发前列腺癌的可能性。以往文献报道的前列腺增生术后发生前列腺癌，多数在术后几个月，甚至1～2年内，所以这可能是在其残留的腺体中已经存在前列腺癌的潜伏病灶或者有高度恶变倾向的癌前病变， 但在生化、一些影像学和肛诊检查未能发现。目前很难从时间长短来确定哪些病例是 BPH 手术时就潜伏的前列腺癌，哪些是 BPH 手术后才发生的前列腺癌。

三、临床表现

对于前列腺增生症患者，手术后近期效果良好，如远期再次出现排尿困难、血尿及骨痛者，应警惕再发前列腺癌的可能。此外，如出现双侧上尿路积水，也应注意是否前列腺癌所致。如果血PSA异常、直肠指检和触及前列腺区有质硬韧结节，应考虑前列腺癌。本组患者在术后3～12年，再发下尿路梗阻症状，2例同时发生双肾积水，10例检查血PSA 均增高，其中7例在24ng～84ng/mL，3例tPSA＞100ng/mL。直肠指诊前列腺增大，质硬，穿刺活检病理确诊为前列腺癌。如有必要，需行经直肠B 超、盆腔MRI或前列腺肿块穿刺活检进一步明确诊断， 并行同位素骨扫描了解是否有骨转移。一旦诊断明确，则应采取相应的治疗措施。本组放射性同位素骨扫描检查6例，提示有多处骨转移3例。

四、治疗

前列腺增生术后前列腺癌的治疗方法应根据患者年龄、预期寿命、肿瘤的恶性程度及PSA水平来选择。在T1a或T1b期，患者预期寿命长，肿瘤分化程度偏低。根据以上临床指征进行前列腺癌根治手术，可经开放性手术或腹腔镜前列腺根治性切除术，效果均良好［14， 15］。刘定益等［16］报告13例，均采用耻骨后前列腺根治术，术后效果良好，除1例血PSA为0.50ng/mL外，其余12例为0.000～0.12 ng/mL。本组1例，术后多次检查PSA均未超过0.2ng/mL，15年排尿良好，而死于心血管疾病。 但是无论采取何种手术，术中均有不同程度的组织水肿或粘连，使手术难度增加。此外，术后有可能出现尿失禁、排尿困难等。对于不适合根治术的患者，采用经尿道姑息性前列腺切除，再加药物或手术去势、放疗等，均明显提高患者的生活质量，延长生存期［17， 18］。即使有骨转移者，应采取积极恰当的治疗，亦能使转移病灶稳定，本组1例存活达5年之久。

综上所述，良性前列腺增生无论是切开手术还是经尿道手术，术后仍有可能发生前列腺癌，如在前列腺癌的B期病变内，患者预期寿命长，肿瘤分化程度低仍可考虑根治术，对不适合根治性手术者，应采取经尿道姑息性前列腺切除、去势、放疗等，可提高患者生活质量、延长生存期。

关键词前列腺增生； 前列腺肿瘤

参 考 文 献

1 祁小龙， 任黎刚， 丁青. 前列腺增生术后发生前列腺癌3 例. 临床医学 2007；27（2）：58-59

2 陈馨， 郭晓， 白志强. 经尿道前列腺等离子剜除术后前列腺偶发癌42例临床分析. 中华老年医学杂志 2013；32（8）：847-849

3 Zigeuner RE，Lipsky K，Riedler I， et a1. Did the rate of incidental prostate cancer change in the era of PSA testing A retrospective study of 1127 patients. Urology 2003；62（3）： 451-455

4 左毅刚， 詹辉， 丁明霞， 等. 前列腺偶发癌38临床分析.中国男科学杂志 2008； 22（11）： 34-37

5 Mal KT， Isotalo PA， Green J， et a1. Incidental prostatic adenocarcinomas and putative premalignant lesions in TURP specimens collected before and after the introduction of prostrate specifi c antigen screening. Arch Pathol Lab Med 2000； 124（10）： 1454-1456

6 王天如，卞崔冬，袁涛，等. 前列腺偶发癌51例的临床分析. 上海医学 2008； 31（3）： 110-112

7 Schwartz I ， Wein AJ， Malloy TR， et al. Prostatic cancer after prostatectomy for benign disease. Cancer 1986；58（4）： 994-996

8 华立新， 张杰秀， 吴宏飞， 等. 良性前列腺增生术后前列腺癌12例报告. 中华泌尿外科杂志 2004； 25（2）： 138

9 McNeal JE， Redwine EA， Freiha FS， et al. Zonal distribution of prostatic adenocarcinoma. Correlation with histologic pattern and direction of spread. Am J Surg Pathol 1988；12（12）： 897-906

10 张惠箴， 蒋智铭， 施琳. 假增生型前列腺癌的病理学特征. 中华病理学杂志 2007； 36（11）： 742-745

11 Arista-Nasr J， Martinez-Benitez B， Valdes S， et al. Pseudohyperplastic prostatic adenocarcinoma in

transurethral resections of the prostate. Pathol Oncol Res 2003； 9（4）： 232-235

12 Arista-Nasr J， Martinez-Benitez B， Fernandez-Amador JA， et al. Pseudohyperplastic prostatic carcinoma in simple prostatectomy. Ann Diagn Pathol 2011； 15（3）：170-174

13 So JS， Epstein JI. Histologic features of pseudohyperplastic perineural invasion in prostatic adenocarcinoma： a mimicker of benign hyperplastic glands and highgrade prostatic intraepithelial neoplasia. Am J Surg Pathol 2014；38（6）：852-857

14 孙颖浩， 高旭， 许传亮，等.前列腺电切术后的前列腺癌根治术. 中华泌尿外科杂志 2004； 25（8）：540-542

15 马潞林，邱敏， 黄毅， 等. 经尿道前列腺电切术后的腹腔镜下前列腺癌根治术. 中华泌尿外科杂志 2011； 32（2）：119-121

16 刘定益， 周文龙，王名伟，等. 前列腺增生症术后行前列腺癌根治术的临床观察. 临床泌尿外科杂志 2008；23（12）：931-934

17 张继邦， 陈玉松， 黄永斌.前列腺增生术后前列腺癌12例报告. 中国男科学杂志 2014；28（4）：59-60

18 王元天， 黄翼然， 薛蔚， 等. 前列腺偶发癌的新辅助疗法加前列腺癌根治术治疗. 中国男科学杂志 2006； 20（12）：34-36

（2015-10-20收稿）

*通讯作者，E-mail： yumanok@126.com

doi：10.3969/j.issn.1008-0848.2016.03.012

中图分类号R 737.25