唑来膦酸治疗糖尿病性骨质疏松症的护理体会

张帆 陈昆婵 李春芳

●护理园地

唑来膦酸治疗糖尿病性骨质疏松症的护理体会

张帆 陈昆婵 李春芳

糖尿病性骨质疏松症（diabetic osteoporosis,DOP）是指糖尿病患者出现骨量减少、骨组织显微结构受损、骨脆性增加、易发骨折的一种全身性代谢性骨病[1]。Levin等[2]报道糖尿病患者中有50%并发DOP，出现全身骨骼疼痛、驼背、脊柱弯曲等症状，严重者可反复出现骨折，且不易愈合，从而被迫长期卧床，出现肺部感染、压力性溃疡、继发感染、糖尿病进一步恶化、生活自理能力下降等一系列并发症[3]。目前临床针对DOP主要采用药物、中西医结合、生物靶向、康复治疗[4]，药物治疗是最常用的治疗方法。唑来膦酸是一种经静脉给药的双磷酸盐类，其静脉滴注后可迅速分布于骨组织，与破骨细胞结合，抑制骨吸收，从而显著缓解DOP引起的疼痛，明显增加骨密度[5]。已有研究证实唑来膦酸治疗DOP疗效显著，且其也是目前唯一的只需一年给药一次的骨质疏松治疗药物，可大大提高患者依从性[6]。现笔者将唑来膦酸治疗DOP患者的护理体会总结如下，以期为临床护理提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年1月至2015年5月本院内分泌科收治2型糖尿病并经双能X线骨密度测定诊断为DOP[7]的患者16例，其中男2例，女14例；年龄58～80（68.5±6.0）岁；既往有摔伤致骨折病史7例，伴有胸椎压缩性骨折2例，伴有颈椎退行性变3例。主要临床表现：腰背疼痛、骨痛、肢体麻木等。

1．2 治疗方法 患者均予口服降糖药物或注射胰岛素控制血糖，同时给予唑来膦酸注射液[商品名：密固达，瑞士诺华制药有限公司，规格：（100 ml:5mg）/瓶]静脉滴注治疗DOP，其中3例患者为第二次接受唑来膦酸治疗。本组患者应用唑来膦酸后出现发热12例，伴流感样症状4例，肌痛2例。

2 护理

2.1 心理护理 DOP患者常伴有不同程度的腰背疼痛、骨痛等，影响其生活质量。护士主动与患者及其家属打招呼，热情接待，建立良好的关系，向第一次接受唑来膦酸治疗的患者及其家属解释DOP的危害及治疗的必要性。唑来膦酸的价格非常昂贵且需自费，患者对此药又缺乏了解，用药时易出现焦虑、烦躁、紧张等不良情绪，担心其治疗效果及不良反应。不良情绪会使患者食欲下降、运动减少，不利于骨量保持，同时容易发生内分泌功能紊乱、激素代谢失调，加快骨质丢失[1]。因此护士要向患者讲解唑来膦酸治疗的确切效果，帮助患者树立乐观的信心；在开始治疗前详细告知患者此药已在临床较广泛使用，不良反应比较少，较常见的不良反应为发热、伴流感样症状和肌痛，一般在药物静脉滴注后3 d内均能缓解，并告知如何预防该不良反应及可以采取的应对措施。

2.2 用药护理

2.2.1 用药前准备 给予患者唑来膦酸治疗DOP前需注意以下几点:（1）积极有效控制血糖；（2）用药前须检查肝肾功能，肌酐清除率＜35ml/min时禁用；（3）用药前纠正代谢紊乱，特别是低钙血症；（4）详细询问患者病史，尤其是过敏史，过敏体质的患者在应用唑来膦酸治疗时需严密观察有无过敏反应，对唑来膦酸过敏者禁用；（5）询问患者在最近一段时间内是否患有感冒或者上呼吸道感染等，尽量避免大病初愈时或在感冒期间用药。

2.2.2 给药方法及注意事项 护士遵医嘱给予唑来膦酸5mg静脉滴注，1年1次。给药方法：建立静脉通路，先输入少量0.9%氯化钠溶液，确保针头在血管内方可更换唑来膦酸行静脉滴注，如有需要可予患者留置静脉针，以免用药过程中局部药液外渗造成不必要的浪费；用药时间不少于30min，且不与其他药物混合给药（因唑来膦酸会和钙离子形成络合物，输液过程中出现沉淀）；唑来膦酸结束用药后再次以0.9%氯化钠溶液冲洗管道，避免浪费。护士在患者用药过程中应加强巡视，严密观察有无过敏等严重不良反应。因唑来膦酸的主要作用机制是抑制骨的吸收，在人体内不经过生物转化，主要以原形经肾脏排泄[8]，因此用药前后都要嘱患者适当多饮水，且严密观察患者尿液颜色及性状，定时监测肾功能及电解质变化，如有异常，及时通知医生。老年DOP患者和同时接受利尿剂治疗的患者要加强宣教力度。

2.2.3 药物不良反应的观察及护理

2.2.3.1 发热 本组患者接受唑来膦酸治疗后有12例在用药后第2天出现发热，其中1例体温最高升至39.3℃，医嘱予口服酚麻美敏片1片后体温下降至正常，无反复；余11例患者体温最高达38.5℃，平均体温38.0℃，在指导其适当多饮水、额部降温、温水擦浴后，体温均能降至正常，没再升高。本组患者中未出现发热的4例患者，3例是第2次接受唑来膦酸用药的患者，而另1例是在用药时予以酚麻美敏片1片临时口服。护士在用药期间要嘱家属加强陪护，并告知患者发热期间需多饮水，严密观察病情，监测体温变化，同时观察患者面色、脉搏、呼吸及出汗等体征，一旦发现有任何异常情况，及时通知医生，遵医嘱用药治疗。

2.2.3.2 全身性反应 本组患者用药后有4例伴流感样症状，有2例出现肌痛，无其他不适，3 d后症状基本缓解。在患者不适期间，护士嘱患者卧床休息，加强巡视，做好心理护理，严密监测患者生命体征变化，肌痛患者可适当给予按摩，缓解不适感。

2.3 饮食护理 DOP的主要特征是骨量减少，而骨的形成受后天环境因素和先天遗传因素共同影响。在后天环境因素中，营养因素及为重要。糖尿病引起的渗透性利尿作用会将大量镁、钙、磷离子排出体外，从而严重影响人体正常的骨代谢。因此，对DOP患者进行合理的饮食指导对改善骨代谢意义重大。在严格按照糖尿病饮食控制总热量的前提下，护士嘱患者少量多餐，多摄入天然的富含钙的食品，如奶制品、鱼虾、豆制品、海带、紫菜及深绿色蔬菜等。牛奶是食物中最优质的钙磷来源，建议患者养成每天喝牛奶的习惯，另外适量补充与骨代谢相关的其他营养素（如维生素D）、蛋白质及必需微量元素（如锰、铜、锌等）。对于胃酸分泌较少的患者，可在食物中放入少许食醋，增加钙的吸收，从而调节钙磷代谢，促进骨的钙化。同时护士指导患者避免高盐饮食，食盐摄入量人均应低于6g/d，尽量避免饮用浓茶、咖啡及碳酸饮料等。

2.4 运动护理 运动是糖尿病治疗方式的重要组成部分之一，也是预防骨质疏松最基本、最有效的方法。运动能促进性激素的分泌，促进骨蛋白合成、骨基质总量增加，使骨盐沉积保留、骨质增厚、骨骺融合，从而促进骨的生长发育；运动还可以促进钙吸收，增加骨皮质血流量和促进骨形成[9]。患者进行运动应遵循循序渐进、量力而行、劳逸结合的原则。患者在运动前要进行心电图或运动试验、眼底、肾脏、足部、关节、运动前后的血糖检查，建立一份完整的病史档案。护士根据患者自身病情及喜好等具体情况，帮助其设计确实可行的运动方案，建议选择有氧运动，如步行、打太极拳等。运动时间选择在餐后1h左右；晨练不宜过早、不宜空腹（尤其是冬天，日光和叶绿素起反应才能产生氧气；早晨人的基础血压较高且为肾上腺素分泌高峰，患心脏病者容易出事；同时空腹运动易发生低血糖）；建议每周运动3～5次，每次运动30min左右；运动地点建议选在户外，并在空气清新、阳光充足、温和的环境下进行，接受阳光对皮肤的直接照射可促进皮肤维生素D的合成和钙的吸收。

2.5 安全护理 骨折是DOP最为严重的并发症。DOP患者尤其是老年患者可能在没有明显的外伤史情况下，受到一点轻微的外力就发生骨折。脊柱、髂骨、肋骨、肱骨近端、前臂下端及股骨近端均是DOP患者骨折的好发部位，预防跌倒和外力撞击是降低骨折的有效措施。护士要让患者和家属充分认识到DOP非常容易发生骨折以及骨折所带来的危害。在患者入院时，护士对患者进行跌倒危险因素评估，针对中高危患者填写预防跌倒告知书，在患者手腕带上粘贴防跌倒的标识，并在床头悬挂高危跌倒/坠床的标识，给予预见性的指导措施。护士按时巡视，加强安全指导，做好交接班工作；制定跌倒防范措施并制成手册发放给患者及其家属，中高风险患者需要家庭支持，建议家属24h陪护。护士在患者住院时，详细介绍病房环境，床栏、床头铃及床头灯的使用方法，建议患者穿防滑拖鞋等；住院环境保持整洁，行走空间保持宽畅，尽量清除室内杂物；地面保持干燥，地面如有积水及时拖干，在浴室内张贴防滑标识，并装防滑设施和安全呼叫铃；在夜间就寝前清除过道内有潜在危险的障碍物，病房内开启地灯入睡，以避免患者夜间上厕所时跌倒而致骨折的发生。

2.6 疼痛护理 骨痛是DOP患者的最主要、最常见的的症状。骨转换过快，骨吸收增加，骨小梁的破坏、消失，骨膜下皮质的破坏均会引起全身的骨痛，以腰背疼痛多见。本组患者均有不同程度的疼痛症状，影响患者生活，易致患者产生烦躁、焦虑和悲观等不良心理。护士主动亲近患者与其沟通，帮助其了解目前存在的问题，给予安慰支持，耐心倾听患者诉说并及时解答患者疑问；同时做好家属的教育工作，使其帮助、支持和鼓励患者；还可给患者播放轻松、愉悦、轻快的音乐，分散患者注意力使其放松以减轻疼痛；对剧烈腰背痛的患者可遵医嘱给予药物治疗，并局部热敷、轻柔按摩以缓解疼痛；疼痛十分剧烈时应卧床休息，给予适当的体位及姿势，尽量保持其关节的伸展位置。

3 小结

唑来膦酸静脉给药治疗DOP疗效确切[10]，可显著提高患者依从性。与其它药物一样，唑来膦酸用药过程中也会出现发热、伴流感样症状等不良反应，经精心治疗并加强心理、用药、饮食、运动、安全及疼痛护理，3 d内均能缓解。

[1]叶江嫔,赵圆圆,邱珍.福善美治疗糖尿病性骨质疏松症的观察及护理[J].护理与康复,2012,11(5):488-489.

[2]Levin M E,Boisseau VC,Avioli L V.Effects of diabetes mellitus on bone mass in juvenile and adult onset diabetes[J].Engl J Med, 1976,294(5):241-245.

[3]顾定伟,赵红,张柳,等.糖尿病性骨质疏松症[J].中国煤炭工业医学杂志, 2007,10(6):634-635.

[4]赵华,郭胜蓝,罗崇彬,等.糖尿病性骨质疏松症的发病机制与临床治疗[J].药学研究,2013,(6):348-350.

[5]吴雪艳.密固达治疗糖尿病性骨质疏松的临床分析[J].四川医学,2014, (8):1018-1093.

[6]朱红霞,王敏哲,李英,等.唑来膦酸钠治疗糖尿病性骨质疏松症的临床疗效研究[J].实用心脑肺血管病杂志,2013,21(12):40-42.

[7]中华医学会.临床诊疗指南·骨质疏松症和骨矿盐疾病分册[M].北京:人民卫生出版社,2006:2-3.

[8]袁红波.密固达治疗骨质疏松症的护理体会[J].当代护士,2013,(8):51-52.

[9]何成奇,熊素芳,易文远,等.骨质疏松症的运动疗法[J].全国创伤康复暨全国运动疗法学术会议,2004,14:27-29.

[10]周丕琪,沈霖,杨艳萍,等.密固达治疗骨质疏松症患者的临床观察[J].中国中医骨伤科杂志,2011,19(6):36-37.

2015-08-09）

（本文编辑：李媚）

325000 温州医科大学附属第二医院内分泌科

张帆，E-mail:fan714@sina.com