肠梗阻MSCT诊断进展

2016-01-25胡凡刚梁文杰张海峰

转化医学电子杂志 2016年4期

关键词：肠梗阻

胡凡刚，梁文杰，张海峰

(解放军第88医院放射科，山东泰安 271000)

·综述·

肠梗阻MSCT诊断进展

胡凡刚，梁文杰，张海峰

(解放军第88医院放射科，山东泰安 271000)

【摘要】介绍了肠梗阻的临床常见原因，着重分析了各种肠梗阻的CT表现，并对其检查方法、鉴别、对手术及预后评估进行了分析，指出MSCT可有效显示绝大部分肠梗阻的原因及病变局部细节，可对病变做出准确的判断，是肠梗阻的无创的最有效检查方法之一，并分析了CT检查的不足之处，探讨了影像新技术在肠梗阻中的应用可能.

【关键词】肠梗阻；MSCT；影像学征象；口服造影剂

0引言

梗阻是最常见的急腹症之一，根据梗阻原因分为机械性、动力性、血运性肠梗阻，临床以机械性肠梗阻最为常见. 快速、准确地诊断肠梗阻的部位、梗阻原因、性质及严重程度对临床处理及预后具有重要的意义. 在腹部立位片怀疑肠梗阻或临床症状典型平片无明显阳性征象的肠梗阻均适合进行CT扫描检查，最好是平时增强扫描.

1肠梗阻扫描方法及图像分析方法

怀疑临床疑诊肠梗阻者可先行腹部立位片，亦可直接行多层螺旋CT(multi-slice computed tomography，MSCT)检查. 肠梗阻扫描前无需特殊准备，CT扫描范围一般自膈顶至耻骨联合平面，最好采用16排及以上螺旋CT容积扫描，根据需要进行MPR、CPR等后处理，对梗阻部位及梗阻性质显示提供尽可能多的信息. CT对小肠梗阻部位的诊断应结合移行带在腹腔内的位置、扩张与萎陷肠管的相对长度及粘膜皱褶形态来综合判断. CT检查最好选择在胃肠减压前进行，有利于判断肠梗阻的部位和程度[1].

2肠梗阻的影像学判断

①小肠肠管扩张内径>3 cm，结肠>5 cm，可认为存在肠梗阻可能；正常小肠壁厚度≤3 mm，若肠壁厚度≥4 mm被认为异常，结肠壁厚度>5 mm为异常[2]. ②显示近端扩张积液的肠管与萎陷的正常管径的远端肠管之间的“移行带”、单个移行点呈脂肪切迹征、成簇小肠聚集表现为缠结性粘连，多个移行点呈鸟嘴征、漩涡征、肠系膜浑浊征和肠系膜血管呈“鸡冠征”“梳征”，患者在短时间内出现相对高密度的腹水，CT值可高于25～40 Hu，小肠扭转伴小肠缺血坏死，嵌顿性腹股沟斜疝. ③出现“靶征”，为肠壁不同程度的水肿，肠系膜血管闭塞导致的缺血坏死，肠绞窄的病例中可出现，局部肠管甚至伴有坏死. 十二指肠梗阻常可见胃及十二指肠降部扩大并有液平面，梗阻部位以下肠腔气体减少. 空回肠梗阻者可见到典型空、回肠皱襞影，充气小肠量越少，位置越高，液平少，提示梗阻部位高，反之，提示梗阻部位低[3].

3肠梗阻原因判断

发现梗阻部位要仔细分析肠壁、肠腔、相应系膜、网膜等情况. 各种原因又可引起不全或完全性肠梗阻，未发现明确病变则考虑为粘连性肠梗阻. 肠壁水肿增厚，轴位呈靶环样改变. 肠壁增厚、腹腔积液被认为是扭转肠管发生血运障碍的可靠间接征象. 腹腔积液的多少间接反映了病变肠管的缺血程度[4].

3.1肠道肿瘤引起的肠梗阻肠道肿瘤导致肠梗阻时，良性者密度均匀，边界光整，与邻近组织界限清晰；恶性者表现多种多样，梗阻处肠壁增厚呈不均匀增厚，向腔内、腔外突出的肿块等，相应肠腔狭窄、不均质强化，移行带明显，部分肿瘤可引起肠套叠，增强扫描可显示“套袖征”.

3.2肠套叠引起的肠梗阻急性者多为儿童，常由于末端回肠周围淋巴结炎症、增生等引起；慢性者多见于成年或老年人，多由肿瘤引起。肠套叠致肠梗阻时，可显示肠套叠的鞘部和套入部横断扫描显示多层环状肠壁，沿肠管长轴显示时可清晰显示套入部，表现为横行“W”或 “M”征象.

3.3肠扭转引起的肠梗阻当出现绞窄性肠梗阻时，会导致梗阻处的肠壁水肿增厚而出现“双晕征”、细带状积气、不强化或延时强化、肠腔内液体密度增高、门静脉内枯树状积气、肠系膜血管不均匀增粗、边缘毛糙、肠系膜密度增高、少量腹水等[5]. 肠壁缺血或坏死导致毛细血管通透性增高或破裂，红细胞漏出形成血性腹腔积液，其CT值一般超过25 Hu，腹腔积液是肠梗阻的常见征象；是否检出腹腔积液及腹腔积液量多少不是评估肠梗阻肠壁血运状况的独立指标. 临床检查左侧髂窝空虚对乙状结肠扭转诊断有提示性意义[6].

3.4疝致肠梗阻腹壁疝通过CT后处理多数能清晰显示腹壁或网膜缺损区，以及通过缺损区疝入肠管及系膜. 对于引起肠梗阻的腹股沟及股三角区疝，耻骨结节是一个很有价值的解剖学标志，可用于鉴别腹股沟斜疝、直疝与股疝[7].

3.5粘连性肠梗阻肠粘连约占肠梗阻病例的1/3，腹部手术后腹壁切口周围的腹膜粘连是术后腹腔粘连最常见的类型，腹膜炎也可引起粘连性肠梗阻. 而小肠、网膜是与腹壁粘连最常见的器官组织. 引起的肠梗阻常发现不完全多节段梗阻、肠管的异常聚集、肠周围的条索灶、肠管走行突然扭曲成角，且清晰可见条带状粘连或压迫带[8]. 螺旋CT进行图像的三维平面重建和立体模拟成像等图像后处理加工，可近乎镜像般逼真地反映出腹壁粘连的影像特征，功效上近似腹腔镜检查[9].

3.6动力性肠梗阻CT征象显示为大小肠充气扩张及气液平面外，扩张的肠管呈“软藤样”或“蕉袢样”结构，但不伴有明显积气，具有一定的特征[10].

3.7结石引起的肠梗阻粪石性小肠梗阻的CT影像特征如下：①由于粪石表面不光滑，且不与肠壁粘连，故植物性粪石致肠梗阻常为不完全性梗阻. ②呈边界清楚的圆形或卵圆形软组织包块影，其内密度不均或散在气体密度影. 部分粪石高密度包壳样外壁CT值接近钙化灶密度. ③粪石与肠壁间有低密度带，为粪石与肠壁间的肠液或局部小肠黏膜受压水肿所致. CT检查发现多发粪石可提示术中一次性处理所有的粪石，以免残留粪石引起术后梗阻复发[11]. 粪石性小肠梗阻临床需与肠道肿瘤性肠梗阻、肠套叠等鉴别. 粪石所致肠梗阻，邻近肠壁无肠壁不规则增厚，肠壁层次基本正常. 粪石内部结构也可有类似肠套叠“同心圆”的表现，两者易相互混淆引起误诊，进一步行增强CT扫描可资鉴别[11]. 植物性胃石表现为腹部肠管中的类圆形团块，其内软组织密度影与气体密度影相间混杂呈“蜂窝”状结构. 其中软组织密度影因成分单一，所以密度较均匀，且略低于同层面的肌肉密度；增强扫描团块无强化[12].

3.8血运性肠梗阻肠道动静脉血管栓塞导致肠壁缺血或坏死，进而导致毛细血管通透性增高形成血性腹腔积液，若有气体进入肠壁，则有线状或小泡状透亮区，气体汇入肠系膜静脉及门静脉后在肝内可表现为树枝状亮影[13].

3.9其他少见原因导致的梗阻小肠克罗恩病肠壁呈跳跃式分布的节段性增厚，严重时肠腔狭窄变形引起肠梗阻. 小肠系膜因蜂窝织炎、瘘管或者脓肿形成继发性受累，特征性的表现为回肠肠系膜纤维脂肪增厚，在CT上可见右下腹肠曲分离，肠壁或者肠周血管聚集扩张，肠管和肠系膜表面模糊，肠系膜脂肪密度因炎症而增高. 小肠淋巴瘤好发于末段回肠，可引起轻度不全性梗阻.

4是否口服造影剂对病变显示的探讨

对于肠梗阻的病例是否需要口服对比剂的问题，不同情况需要具体分析. 口服碘液造影有利于区别麻痹性肠梗阻与机械性小肠梗阻加[13]. 使用2%的泛影葡胺或2.5%甘露醇溶液1000～1500 mL，给予量应少于常规小肠CT检查时的摄入量，在扫描前60 min起分次服用，以使肠管充盈，更好地判断梗阻部位及梗阻原因. 在口服泛影葡胺后行CT检查，由于造影剂的对比作用，使病灶能很清楚地显示. 而且泛影葡胺对肠梗阻的治疗有其独特的作用[14].

总之，虽然CT具有分辨率高、扫描时间短、成像快、任意角度重建等优点，但是仍有一些不足之处：如部分假阳性、假阴性征象无法很好地分辨，最新的CT功能成像在诊断中可能会起到一定作用；扫描范围较大，尤其是在附加增强扫描患者所接受的辐射剂量更大[13]. 随着CT与MRI设备进展，两者的结合在肠梗阻检查中应用可能会逐渐增多，尤其是一些功能成像，比如CT能谱成像、MRI弥散成像等.

【参考文献】

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[2] 王成龙,伍兵. 小肠克罗恩病的CT和MRI研究进展[J]. 华西医学,2011,26(1):133-135.

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[8] 许传军,李晓东,刘林祥,等. MSCT及计算机后处理技术在确定肠梗阻部位中的应用价值[J]. 临床放射学杂志,2011,30(9):1382-1386.

[9] 蔡晓军. 术后肠黏连的临床诊疗新进展——气腹造影螺旋CT影像技术(虚拟腹腔镜检)[J]. 江西医药,2012,47(3):277-278.

[10] 唐栋,陈瑶. 基于不同CT征象的肠梗阻少见病因分析[J]. 现代实用医学,2013,25(10):1159-1161.

[11] 田万管,聂永康,张文涛,等. 急诊CT对小肠植物性粪石梗阻的诊断价值[J]. 临床误诊误治,2014,27(6):37-39.