支气管动脉-肺动脉瘘所致咯血的介入治疗

张庆伟，李赵鹏,曹景勤，李 辉，岳衍晓，蔡怀壮，张 洁

(1.济宁医学院 山东 济宁 272113；2.济宁市第一人民医院介入科，山东 济宁 272002)



支气管动脉-肺动脉瘘所致咯血的介入治疗

张庆伟1,2，李赵鹏2,曹景勤2，李 辉2，岳衍晓2，蔡怀壮2，张 洁2

(1.济宁医学院 山东 济宁 272113；2.济宁市第一人民医院介入科，山东 济宁 272002)

目的 探讨介入治疗支气管动脉-肺动脉瘘所致咯血的安全性及有效性。方法 本组33例患者行支气管动脉栓塞术治疗支气管动脉-肺动脉瘘，栓塞材料为PVA颗粒、弹簧钢圈。结果 术后即刻止血率100%，1例晚期肺癌患者术后1个月出现新的瘘口，行二次栓塞，其余患者无明显并发症发生。结论 介入治疗对于支气管动脉-肺动脉瘘所致咯血是安全、有效的微创措施。

咯血；支气管动脉-肺动脉瘘；放射学，介入性；栓塞，治疗性

支气管动脉-肺动脉瘘是体循环与肺循环之间的血管吻合发生短路，导致支气管动脉血流量增加，最终导致破裂出血。支气管动脉-肺动脉瘘被认为是顽固性咯血的复发原因之一，目前支气管动脉栓塞术已成为治疗该类型咯血的有效手段之一。我院对2002年1月至2014年7月的33例支气管动脉-肺动脉瘘所致的咯血患者行支气管动脉栓塞术治疗，来探讨介入治疗的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入组2002年1月至2014年7月收治的行介入治疗支气管动脉-肺动脉瘘患者共33例，其中男17例，女16例；年龄30～85(56±20)岁；其中支气管扩张14例，无明确实质性病灶7例，肺部慢性炎症5例，肺结核5例，肺癌2例。24 h咯血量100～550 mL，均经内科止血治疗未能有效控制出血，自愿选择介入治疗的患者。术前均完善血、尿、大便常规，肝、肾功能检测，凝血功能实验，胸部CT，术前禁食。

1.2 选择性支气管动脉造影 局麻后采用Seldinger技术，经一侧股动脉穿刺，将猪尾巴导管置于气管隆突平面以上，主动脉弓以下行胸主动脉造影发现供血动脉后，选用Cobra导管或Yashiro导管插至胸主动脉中段，寻找支气管动脉[1]，超选支气管动脉造影证实后，在导丝引导下将导管选插至支气管动脉-肺动脉瘘口的供血动脉，建议选用2.7F Terumo Progreat微导管既方便超选瘘口供血动脉又可避免血管痉挛，经导管注射对比剂，行延迟DSA，直至引流血管充分显影。根据预计的出血部位，近肺尖部病变可将导管至于锁骨下动脉并用止血带临时阻断肱动脉后造影查看胸廓内动脉及颈肋干是否参与供血；下肺部病变对腹腔动脉起源的非支气管动脉性体动脉侧支造影，包括：膈动脉及腹腔动脉、肾动脉造影[2]。

1.3 支气管动脉栓塞术 根据数字减影血管造影表现，观察支气管动脉的走形、供血的侧支血管、病变区血管的形态、瘘口的大小、数目和位置、引流肺动脉的走形、有无脊髓动脉显影等[1]。导管或微导管超选至瘘口的直接供血分支，一般用微导管超选至供血动脉瘘口处用混有对比剂的大小约500～700 μm PVA颗粒，透视下对支气管动脉-肺动脉瘘口进行栓塞，认真观察栓塞颗粒的流向、流速，栓塞同时观察患者生命体征，询问患者下肢的活动及感觉情况和有无其他不适症状。当对比剂和栓塞剂混合液流速缓慢时，透视下减慢间歇注入PVA颗粒，直至供血的支气管动脉完全充分栓塞，再用合适型号的弹簧圈或明胶海绵条栓塞支气管动脉供血分支主干。对其他供血动脉采用相同的栓塞方法。

2 结果

2.1 支气管动脉-肺动脉瘘的影像结果 DSA图可显示增粗、迂曲的支气管动脉发出分支，支气管动脉分支血管或毛细血管与肺动脉主干或其分支出现分流，病灶区侧支血管较多，瘘口小或显示不明显，引流肺动脉粗大，部分可见肺实质内染色。其中右侧支气管动脉供血21支、左侧支气管动脉供血17支、胸廓内动脉供血4支，膈下动脉2支。

2.2 术后疗效及随访结果 33例患者栓塞术后治疗即刻成功率为100%。通过电话、门诊等方式随访，平均随访12(3～24)个月，1例肺癌患者术后1个月再次咯血，造影发现新的瘘口，行二次栓塞术，随访期间未再咯血。其余患者随访期间未发现再次咯血。

2.3 并发症 3例出现轻微发热，均不高于38.0 ℃，给予冷敷及对症治疗即恢复正常。2例不同程度的胸闷不适，均可忍受，术后1周左右自行缓解。1例肺癌患者术后出现恶心、呕吐、咳嗽、胸骨后疼痛等，考虑为化疗栓塞后反应，经对症治疗1周后缓解。无下肢瘫痪、皮肤坏死及其他异位栓塞发生。

3 讨论

支气管动脉-肺动脉瘘是体循环与肺循环之间的血管吻合发生分流，支气管动脉血流阻力较低，流量增加,支气管动脉扩张,而肺血管床接受来自体循环血液，血管床压力增高,最终导致支气管动脉-肺动脉瘘破裂出血[3-4],出血可能原因：支气管动脉与肺动脉之间的分流使远端分支血管血流减少，病变区肺组织血供减少出现坏死、糜烂进而出血；参与瘘口供血的支气管动脉和接受分流的肺血管分支血管腔明显扩张，管壁变薄易受病变侵犯出血；肺动脉接受体循环血液出现区域性的肺动脉压力增高，患者出现精神紧张、咳嗽、劳累等时，病变区血管压力迅速增高导致血管破裂出血等。

对支气管动脉-肺动脉瘘进行选择性支气管动脉造影不但能明确病变的存在，还能进行栓塞治疗。本组患者选用永久性栓塞材料：500～700 μm PVA颗粒，充分完全栓塞支气管动脉远端分支，彻底阻断支气管动脉分支血管末梢的支气管动脉-肺动脉瘘，达到止血效果，既减少了病变区与周围血管形成侧支循环的可能，又不会因栓塞终末毛细血管使支气管壁发生缺血坏死。永久性栓塞还可使支气管动脉及远端分支闭塞，防止通过肋间动脉与肺循环血管再通出血[5]。用弹簧圈或明胶海绵条栓塞供血动脉主干减轻末梢端血管腔内压力,减少对PVA颗粒的冲刷作用。术中须仔细观察栓塞材料的流速、流向及患者生命体征、下肢的活动及感觉和有无不适症状，避免栓塞材料反流入支气管动脉脊髓支，或造成肺动脉供血区的栓塞。建议使用微导管超选支气管动脉供血支造影明确后再进行栓塞。本组患者术中、术后均无神经系统及其他严重并发症发生。

支气管动脉栓塞术治疗支气管动脉-肺动脉瘘出现失败或复发，除了栓塞技术和选择的栓塞材料外，支气管动脉再通、漏栓、侧支循环形成、非支气管动脉供血和原发病变的进展是复发的重要原因。为瘘巢供血的某一支血管没有被封堵，瘘巢仍有血液灌注，残留的供血动脉就会逐渐增粗、开放，导致咯血的复发。根据支气管供血动脉的起源不同可分为：胸主动脉起源的支气管动脉及非支气管动脉侧枝，腹腔动脉起源的非支气管动脉性体动脉侧枝，包括膈下动脉、腹腔动脉、肾动脉等。锁骨下动脉起源的胸廓内动脉、甲状颈干等[2]。结合术前影像学检查图像的责任病灶进行评估选择合理的顺序，用猪尾巴导管造影，既可迅速查明病灶供血动脉选择合适型号的导管进行栓塞又能较快找全供血动脉，提高栓塞的疗效，减少手术探查时间，降低患者及手术医生的辐射量。将导管超选至瘘口的直接供血分支一般用微导管选插至供血动脉瘘口处造影，可使支气管动脉-肺动脉瘘口处对比剂浓度增高、流量变大，使普通导管造影时显示不清和或不易显示小瘘口清楚显影，使栓塞更加全面彻底。本组术后即刻止血率高达100%，仅1例肺癌患者于术后1个月再次出现咯血，患者存在肺部基础病变考虑为病灶侵蚀血管所致。

综上所述，对支气管动脉-肺动脉瘘的正确认识和分析，及时合理行支气管动脉造影，按顺序全面有效的栓塞瘘口，可减轻肺动脉高压，消除咯血的病因，提高介入治疗支气管动脉-肺动脉瘘咯血的疗效。

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张庆伟(1964-)，男，副教授，主要从事综合介入和外周血管介入工作。E-mail：wsswaz@163.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2016.05.018

R730.6；R730.58

B

1673-5412(2016)05-0432-02

2015-12-01)