尿道下裂术后尿瘘的处理对策

黄金明

尿道下裂术后尿瘘的处理对策

黄金明

（南阳医学高等专科学校第一附属医院泌尿外科，河南 南阳 473058）

目的 探究并总结尿道下裂修复术后尿瘘的处理措施，提高尿道下裂术后尿瘘的治愈率。方法 对19例尿道下裂修复术后尿瘘患者，分别采用连续缝合“U”形皮瓣多层包埋法及改良Thiersch尿道成形术进行尿道修补，同时行耻骨上膀胱穿刺造瘘转流尿液，术后均常规应用抗生素及血栓通静脉滴注进行治疗。回顾性分析其临床资料。结果 全部患者均顺利完成手术，术后随访6月～6年。1次修复成功16例，成功率84.21%；3例多发尿瘘者术后再次发生尿瘘,但均较术前减轻，延期1年后再次修补获得成功；4例合并不同程度尿道狭窄，经序贯性尿道扩张后改善。全部患者随访至今尿线有力，阴茎外观满意。结论 提高尿道下裂修复术后尿瘘修补术的成功率，需从其成因着手。关键在于充分游离血运良好的皮瓣、多层次的缝合覆盖和必要的术后尿转流；术者不断总结经验掌握技巧，选择恰当的治疗方案，规范精细的手术操作，亦不可或缺。

尿道下裂；尿瘘；皮瓣；修补术；血栓通

[KEY WORDS] Hypospadias；Urinary fistula；Skin flap；Repair operation；Xueshuantong

尿道下裂是男性泌尿生殖系统常见的先天性畸形,多需行外科手术修复。尿瘘是尿道下裂修复术后最常见和最重要的并发症[1]。发生率可达4%～20%，至今尚无一种技术可以完全避免尿瘘的发生[2]。治疗方法仍以手术修补为主。本文对2010年05月～2016年04月我院收治的19例尿道下裂修复术后尿瘘患者的临床资料进行回顾性分析，探究并总结尿瘘的处理技巧和注意事项，提高尿道下裂术后尿瘘的治愈率。现报告如下。

1 资 料 与 方 法

1.1 临床资料

本组19例。年龄3～12岁，平均6.5岁。全部患者均在尿道下裂修复术后或前次尿瘘修补术后6个月后进行治疗， 6例曾在外院接受过1～2次瘘修补手术。15例为单个瘘，4例为多个瘘。瘘口位于冠状沟处3例，阴茎体部12例，阴茎阴囊交界处4例。总瘘孔25个，直径5mm以内者13个，5～10mm者7个，10 mm以上者5个。

1.2 手术方法

全部患者术前以尿道探子检查尿道,排除尿道狭窄及尿道憩室,明确尿瘘的位置、数量及大小。若瘘口太小，可用注射器经尿道外口注入无菌生理盐水，同时压迫尿道球部，喷水处即瘘孔。对多发性尿瘘首先将所有瘘口之间的连接组织剪除,使之成为一个瘘口。

1.2.1 连续缝合“U”形皮瓣多层包埋法 对瘘孔直径10mm以内者采用该法。以尿瘘口为中心,“U”形切开瘘口两侧的皮肤, 修剪瘢痕及不良组织,分别向两侧充分游离掀起皮瓣，使之大小足可以覆盖瘘口。环形游离瘘口一周,将尿道瘘口皮肤以7-0可吸收线连续内翻缝合,并皮下组织加强缝合一层。将一侧掀起之皮瓣表皮去除,覆盖于尿瘘修补创面而缝合于对侧皮瓣下起始部。再将另一侧皮瓣覆盖于对侧皮瓣上，严密缝合皮缘。

1.2.2 改良的Thiersch尿道成形术 对瘘孔直径10mm以上者采用该法。标尺精细测量后，沿瘘孔上、下及一侧边缘切开3/4，保留另一侧1/4皮肤的连续性，以此为基底，向外侧作半圆形切口，掀起形成一带血管蒂皮瓣，其大小与瘘孔相当。分离皮下组织，向瘘孔侧翻转，使皮瓣表皮层面向尿道，以7-0 可吸收线与瘘孔对缘缝合修补尿道。两侧阴茎深筋膜再加固缝合一层。在已取皮瓣一侧的对侧作弧形切口，形成一基底宽广的推进皮瓣，充分游离皮下组织，使之达到与取皮瓣侧皮肤切缘缝合时无张力为止。其余皮肤切口作相应的修剪，严密缝合，造成内外两层缝合线裂不在同一投影平面而形成包埋。

术中均同时行耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液。术毕以凡士林网纱适当加压包扎阴茎。术后尿道内不留置任何引流管,均常规应用抗生素及血栓通静脉滴注进行治疗。术后10～12天拆线；术后2周夹闭膀胱造瘘管试排尿，然后拔除。

2 结 果

全部患者均顺利完成手术，术后随访6月～6年。1次修复成功16例，成功率84.21%；其中采用改良Thiersch尿道成形术修补瘘孔直径10mm以上的5例均1次成功。 3例多发尿瘘者术后再次发生尿瘘,但均较术前减轻，延期1年后再次修补获得成功；4例合并不同程度尿道狭窄，经序贯性尿道扩张后改善。全部患者随访至今尿线有力，阴茎外观满意。

3 讨 论

尿道下裂属于先天畸形，对患者生理、心理健康具有显著影响，应及时对其进行治疗，使其与正常生理状态相接近。但尿道下裂修复手术操作精细，视野小，且多数患者系幼年男童，围术期治疗配合差，术后并发症较多，诸如术后切口感染、尿道狭窄、尿瘘等，其中尤以术后尿瘘最为令术者头疼，多需再次或多次尿瘘修补手术治疗，有时患儿家长不理解，易造成医疗纠纷，导致多数基层医院不愿开展此项手术。与尿道下裂的治疗类似，目前仍没有一种尿瘘修补术的成功率达到令人完全满意的水平。手术失败率高达15.5%～47%[3]。并发症的出现，以及并发症所导致的多次手术，对患者造成长期的生理心理影响[4]。如何有效降低尿道下裂修复术后尿瘘的发生率，提高尿瘘发生后的治愈率，是学者们研究总结的焦点。

作者分析尿瘘修补失败与尿道下裂修复术后尿瘘的发生有相同的影响因素：①尿道下裂与瘘口处皮肤长期尿液浸渍，继发尿性皮炎及瘢痕化，血运差，易感染，皮肤、皮下组织薄弱，缺乏对新成形尿道的屏障保护；②用于新尿道的转移皮瓣血管蒂保护不足，导致成型尿道血运较差。皮瓣游离不充分,缝合时张力较高;③术后尿液引流不畅，致使缝合创面过早浸泡尿液导致感染；④术后尿道引流管或尿道支架留置时间过长，管道本身刺激致分泌物增加且不易排出，更易导致感染，且管径较大者有影响血运之嫌；⑤手术操作不够精细，缝线质量不高,局部刺激反应大；⑥反复膀胱痉挛或阴茎勃起致切口裂开等。

提高尿道下裂修复术后尿瘘修补术的成功率，则需从导致修补失败的因素着手。实践中有如下体会：①尿瘘修补术的时机选择尤为重要，尿瘘修补应在前次手术后6个月以上即瘘口成熟后进行，此时瘘口周围炎症反应消退，瘢痕软化，皮肤滋养血管网形成，组织血供好，缝合后不易缺血，抗炎及愈合能力强。本组患者尿瘘修补均在前次手术后6个月后实施，1次修复成功率达84.21%。②切取带血管蒂转移皮瓣时，精准测量，精细解剖，大小足够，缝合时无张力，蒂部宽大，尽量避免电灼，将对皮瓣血运的影响降到最低。③尿瘘修补术后常规尿流改道，耻骨上膀胱穿刺造瘘简单易行[5]。改变传统尿道置管引流的概念,尽量少用或不用尿道置管，且尽量不作药液冲洗。尿管或尿道支架增加对尿道的刺激，易诱发尿道膀胱痉挛，导致压力增高，进一步导致吻合口裂开；药液刺激、渗湿敷料及浸渍皮肤切口影响组织愈合，且易将尿道分泌物冲入组织间隙，感染机会增加。④手术应由经验丰富的医师操作，最好组成专门的协作团队，标准规范统一。秉承谨小慎微、精细操作的原则。术前充分做好评估与预判，根据尿瘘的大小、多少、位置等选择恰当的修补方法。多发尿瘘修剪融合为单个瘘口；小瘘口采用连续缝合“U”形皮瓣多层包埋法；大瘘口则采用改良的Thiersch尿道成形术，转移皮瓣可选用相邻的血运丰富的阴茎或阴囊皮肤；过于复杂的尿瘘，如多次尿瘘修补术后复发、多个瘘口无法融合、合并尿道狭窄、憩室等，则行标准的尿道修复成形术[6]。本组采用改良Thiersch尿道成形术修补瘘孔直径10mm以上的5例均1次成功。⑤修补时强调连续内翻缝合瘘口皮缘、多层覆盖、交错缝合。多层覆盖技术可提供多层的组织覆盖新尿道,类似多层的防水层，可有效减少术后尿瘘的发生[7]。交错缝合，则使各层缝合缘不在一个纵面上，张力分散，利于愈合。使用显微器械，选择吸收好、强度高、刺激反应少、更细的可吸收缝合线。⑥术后保持膀胱造瘘管通畅引流，加强镇痛，应用托特罗定、卫喜康等缓解膀胱尿道痉挛，应用镇静剂及雌激素等抑制阴茎勃起。常规应用抗生素预防感染。本组3例患儿年龄幼小，术后配合差，情绪反应剧烈，因疼痛或痉挛导致致切口裂开，再发尿瘘。

除上述操作注意事项外，近年来，我们围术期常规应用血栓通静脉滴注，进一步改善瘘口局部血液循环，提高愈合率。血栓通主要成分为三七，三七具有止血与活血化瘀的双向调节作用，降低血液黏度，抑制血小板聚集，可为创口提供充足的血供，促进伤口愈合，提高尿瘘的修复成功率[8]。

尿瘘的修补方法很多，本文对尿道下裂修复术后尿瘘的成因及处理措施作了初步探讨，相信随着临床工作者不断总结经验及创新操作方法，必将进一步提高尿道下裂术后尿瘘的治愈率。

[1] 李建昌，许志坚，柳建军.尿道下裂术后尿瘘的修复[J].吉林医学，2012，33（22）：4747-4748.

[2] 郑为. 445例先天性尿道下裂的治疗[J].临床小儿外科杂志，2004，3（2）：311-312.

[3] Emir L,Erol D . Mathieu urethroplasty as a salvage procedure: 20-year experience[J] . J Urol ,2003, 169(6)：2325-2326.

[4] 刘国昌，袁继炎，周学锋，等. 影响尿道下裂长期治疗效果的因素[J]. 中华小儿外科杂志，2006，27(3)：137-139.

[5] 赵国进,刘春晓,吴国定,等. 尿道下裂成形术后尿瘘的修补(附56例报告)[J]. 第一军医大学学报,2004,24(1):114-115.

[6] 张小明，何恢绪，胡卫列，等. 先天性尿道下裂术后尿瘘处理对策(附170例报告) [J]. 中国医师进修杂志，2007，30(2)：11-13.

[7] Shankar KR, Losty PD,Hopper M,et al. Outcome of hypospadias fistulasrepair [J] . BJUInt,2002,89(1):103-105.

[8] 安妞妞，陈辉，罗淼，等. 血栓通在修复治疗小儿尿道下裂术后尿瘘中的应用[J].中国实验方剂学杂志，2012，18(14)：263-365.

Treatment of urinary fistula after hypospadias surgery

HUANG Jinming
(Department of Urology,the First Affiliated Hospital of Nanyang Medical College, Henan Province 473058,China)

0bjective To explore and summarize the treatment measures of urinary fistula after hypospadias repair surgery, improve postoperative urinary fistula cure rate. Method A total of 19 patients with urinary fistula after hypospadias repair surgery, using continuous suture "U" shaped flap multilayer embedding method and modified Thiersch urethroplasty for urethral repair and suprapubic cystostomy bypass urine, postoperative routine use of antibiotics and intravenous Xueshuantong treatment. Retrospective analysis of clinical data.Result All patients were successfully completed surgery, followed up from June to 6 years. 1 repair was successful in 16 cases, the success rate of 84.21%; 3 cases of multiple urinary fistula after operation recurrence of urinary fistula, but were significantly reduced, delayed again after 1 years of successful repair; 4 cases with different degree of urethral stricture, urethral dilatation after sequential improvement. All the patients were followed up so far, the urine line was strong, and the penis appearance was satisfactory.Conclusion Fistulous neoplasty improves the success rate of hypospadias repair surgery, need to start from the origin. The key lies in the suture to fully free good blood supply of the flap, multi-level coverage and necessary postoperative urine bypass surgery; constantly sum up experience and skills, select the appropriate treatment program, standardized operation of the fine, are indispensable.

黄金明（1974-），汉族,河南南阳人，男，大学本科毕业，副主任医师，主要从事泌尿外科结石、肿瘤等疾病的微创治疗。