儿童鼻窦炎临床误诊原因分析

王然然， 肖向丽， 丁锋， 秦莉

临床研究

儿童鼻窦炎临床误诊原因分析

王然然， 肖向丽， 丁锋， 秦莉

目的 探讨儿童鼻窦炎的误诊原因，提高诊断与鉴别诊断的能力，以减少误诊误治。方法 2013年1月至2015年10月武汉市红十字会医院儿科及武汉市汉口医院耳鼻喉科收治误诊为其他疾病的鼻窦炎患儿92例，分析其病例资料。结果 92例患儿首诊均被误诊，72例(78.3%)经鼻内镜检查或电子鼻咽镜检查确诊为鼻窦炎，其中12例伴有腺样体肥大，7例伴过敏性鼻炎，9例伴分泌性中耳炎，2例伴扁桃体肥大；20例(21.7%)经鼻窦CT检查确诊为鼻窦炎。结论 儿童鼻窦炎常因患儿检查不配合而未能全面、系统的进行检查，对病情缺乏全面的分析，即做出相应的诊断，对久治不愈的患儿也未能进一步的查找原因，从而导致误诊误治。临床医师应详细询问病史，仔细查体，完善鼻内镜或头颅CT检查，扩展诊断思路，以免误诊误治。

鼻窦炎； 误诊； 儿童

在发生上呼吸道感染时，0.5%～5%可出现鼻窦炎[1-3]，而儿童极易感冒，因而发生急性或慢性鼻窦炎的可能性较大，但儿童鼻窦炎常由于症状不典型，有些患儿对病情表述不清，有些患儿常以并发症为首发症状，容易出现误诊。现分析2013年以来在本院及外院就诊、误诊的92例与鼻窦炎相关的患儿临床资料，分析其误诊原因，以期提高儿童鼻窦炎的诊治水平。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年1月至2015年10月武汉市红十字会医院儿科及武汉市汉口医院耳鼻喉科收治误诊为其他疾病的鼻窦炎患儿92例，男50例，女42例；年龄4～14岁，平均7岁；病程2周至3年，平均1.2年。

1.2 诊断标准 根据中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会小儿学组、鼻科学组制定的《儿童鼻-鼻窦炎诊断和治疗建议(2012年，昆明)》[4]的诊断标准进行诊断。诊断依据主要是：鼻塞、流涕、咳嗽、头痛、嗅觉障碍、听力下降、注意力不集中及易烦躁等行为异常、张口呼吸、打鼾等症状；鼻甲充血肿大、鼻腔或中鼻道有黏脓性分泌物、伴有腺样体或扁桃体增生肥大等体征；鼻内镜检查可见鼻腔、下鼻甲表面有黏脓性分泌物，也可以见到源于中鼻道的息肉；鼻窦CT检查可见窦口鼻道复合体或鼻窦黏膜病变，密度增高。

1.3 检查方法 详细问诊和仔细查体后，经鼻内镜检查、电子鼻咽镜检查或鼻窦CT检查，根据病情酌情行胸部X线检查、支气管激发试验、变应原测定、血常规、脑电图、纯音听阈测定、声导抗检查等。

1.4 治疗方法 本组92例鼻窦炎患儿给予抗菌药物(阿莫西林克拉维酸钾、二代头孢菌素或克拉霉素)、鼻用糖皮质激素喷鼻(内舒拿或雷诺考特)、黏液溶解促排剂(切诺)、鼻腔冲洗、鼻渊通窍颗粒等治疗。

2 结果

2.1 临床表现 首诊时主诉：鼻塞88例，流涕90例，头痛48例，睡觉打鼾24例，发热12例，恶心、呕吐13例，头晕不适感10例，听力下降及耳部不适感12例，记忆力下降2例，注意力不集中6例，反复咳嗽咳痰32例，牙痛6例，面部胀痛感3例，内眦部肿胀伴疼痛2例。

2.2 误诊情况 本组92例患儿首诊均误诊，在神经内科误诊10例(10.9%)，在耳鼻喉科误诊32例(34.8%)，在儿科误诊42例(45.7%)，在其他专科误诊8例(8.7%)。误诊时间3 d至2个月，平均21 d。首诊诊断分别为：上呼吸道感染24例，病毒性或细菌性脑炎10例，支气管哮喘5例，泪囊炎2例，牙周病或牙龈炎6例，鼻炎7例，分泌性中耳炎9例，腺样体肥大12例，神经性头痛6例，贫血原因待查6例，扁桃体肥大2例，慢性咽炎3例。

2.3 诊断情况 92例患儿中，72例(78.3%)经鼻内镜检查或电子鼻咽镜检查见鼻腔、中鼻道、鼻咽部等处大量黏脓性分泌物，未见息肉样组织，确诊为鼻窦炎，其中12例伴有腺样体肥大，7例伴过敏性鼻炎，9例伴分泌性中耳炎，2例伴扁桃体肥大；经鼻内镜检查未能确诊的，行鼻窦CT检查，有20例(21.7%)经鼻窦CT检查确诊为鼻窦炎，其中8例为全组鼻窦炎，9例为上颌窦炎，3例为筛窦炎。

2.4 治疗及预后 本组92例鼻窦炎患儿经治疗后，症状均逐渐缓解或消失。

3 讨论

儿童鼻窦炎分为急性鼻-鼻窦炎和慢性鼻-鼻窦炎。急性鼻-鼻窦炎是指鼻腔和鼻窦黏膜细菌感染后的急性炎症，鼻部症状持续10 d以上，12周内完全缓解；慢性鼻-鼻窦炎是指鼻腔和鼻窦黏膜的慢性炎症，鼻部症状持续12周以上，症状不能完全缓解甚至加重[4]。儿童鼻窦炎原则上不采用手术治疗，因儿童鼻腔和鼻窦均处于发育阶段，手术后黏膜的炎性反应重，术腔护理患儿不配合，鼻腔狭窄易发生粘连、影响面部发育等[4-5]。腺样体切除手术可以作为儿童鼻窦炎治疗的辅助手段[6-7]。儿童鼻窦炎在早期发病时，如被误诊，则病程延长后可演变成慢性鼻-鼻窦炎，从而加大了治疗的难度[8]。虽然CT检查是目前对儿童鼻窦炎诊断最有价值和应用最广泛的影像学技术，但因儿童处于生长发育的关键时期，对射线的敏感性是成人的10多倍，并且鼻窦CT不透光并不能说明鼻窦炎的存在[6-7]，诊断的主要依据是症状和体征，结合鼻内镜检查进行综合判定，不建议常规进行鼻部CT检查[4]，对于需要行鼻窦CT检查的儿童，可考虑采用低剂量CT进行扫描[9]。

儿童鼻窦炎的误诊与患者首诊就诊的科室关系较大，就诊的相应专科根据患儿的症状或病情叙述，首先考虑的是本专业的相关疾病，因而容易导致误诊或漏诊。(1)病史询问不详细：由于患儿或家长对病史表述不清，症状复杂，部分医生未能详细采集病史，未能将临近组织器官的病变出现的一些症状或体征同鼻窦炎相联系、鉴别，儿科或神经内科医生对儿童鼻窦发育特点及儿童鼻窦炎的发病原因认识不充分，容易导致误诊。对于长期反复流脓涕的患儿，需仔细询问其有无将异物塞入鼻腔，以排除合并鼻腔异物的情况。(2)患儿检查不合作：由于患儿对医院或医生及对鼻镜或鼻内镜检查有恐惧感，不能配合医生的检查，使医生不能全面、准确的掌握病情，容易导致误诊。(3)病情分析不全面：仅根据患儿或家长的描述，未能全面、系统的进行检查，对病情缺乏全面的分析，即做出相应的诊断，对久治不愈的患儿也未能进一步的查找原因，从而导致误诊误治。患儿家属观察不仔细，代诉不准确，也容易导致误诊。本组病例中，6例未行脑电图或脑脊液检查，4例仅依据脑电图的异常，就诊断为病毒性或细菌性脑炎。CT虽然提示鼻窦内有炎症，但仍需行神经系统的相关查体或检查，进一步鉴别引起患儿出现头痛、恶心、呕吐等症状的主要原因是鼻窦炎还是脑炎。2例患儿内眦部肿胀伴疼痛就诊于眼科，未进行鼻部检查、鼻内镜检查或CT检查，误诊为泪囊炎。6例患儿因牙痛就诊于口腔科，仅考虑到口腔疾病，导致上颌窦炎的误诊。(4)查体不仔细，辅助检查不完善：本组92例患儿均未行鼻内镜检查，甚至未行前鼻镜检查，出现这种情况的主要原因是患儿对医生或检查恐惧，不能配合检查，同时也与医生耐心不够、动作欠轻柔有关。在鼻内镜检查前，要对患儿充分安抚，做好解释工作，充分麻醉及收敛鼻腔黏膜，尽量减少检查过程中因疼痛造成的痛苦和恐惧。2例患儿因诉睡眠时打鼾、张口呼吸就诊，专科医生仅检查发现扁桃体肥大，就未进一步检查，仅诊断为扁桃体肥大。3例患儿因反复咳嗽咳痰就诊，医生仅检查咽部就做出了慢性咽炎的诊断，而忽略了鼻部检查，造成了误诊。同时，也不能过分依赖辅助检查的结果，不能把CT检查作为鼻窦炎诊断的直接依据[6-7]，也不能把脑电图作为诊断脑炎的直接证据[10]。(5)科室间协作不到位：患儿家长一般根据个人经验就诊，因患儿头痛、头晕就诊于神经内科，因发热、咳嗽咳痰、恶心呕吐就诊于儿科，因牙疼就诊于口腔科，因眼睛不适就诊于眼科，因此，医生应在诊断和鉴别诊断困难的时候，及时会诊或转诊，加强科室间协作，降低误诊率。(6)家长认识的欠缺：很多家长对于儿童鼻窦炎的认识存在误区，认为只有成人才会有鼻窦炎，对于医生做出的鼻窦炎的诊断存在疑惑，给患儿按“感冒”进行治疗，导致了鼻窦炎由急性转变成为了慢性，甚至只有患儿出现了发热、头痛等严重症状后才会到医院就诊[11]。

儿童鼻窦炎的症状较复杂，在日常的临床工作中，要详细询问病史，仔细体格检查，完善辅助检查，鼻内镜检查对于儿童鼻窦炎的诊断及鉴别诊断十分重要，必要时行头颅CT检查，扩展诊断思路，以免造成误诊误治而导致不良后果。

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(本文编辑：刘颖)

Analysis of the causes of clinical misdiagnosis in children with sinusitis

WANG Ranran，XIAO Xiangli，DING Feng，QIN Li.

Department of Pediatrics, the Red Cross Hospital of Wuhan, Wuhan 430015, China

Objective To explore the causes of misdiagnosis of sinusitis in children, in order to improve the ability of diagnosis and differential diagnosis and to reduce the errors.Methods Totally 92 cases of children with sinusitis were misdiagnosed as other diseases, who were from the Department of Pediatrics, the Red Cross Hospital of Wuhan, and the Department of Otolaryngology, Hankou Hospital of Wuhan, between January 2013 to October 2015.The cases data were analyzed.Results Totally 72 cases(78.3%) were confirmed as sinusitis by endoscopy or electronic nasopharyngoscope examination among which 12 cases were complicated with adenoid hypertrophy,7 cases with allergic rhinitis and 9 cases with secretory otitis media and 2 cases with tonsil hypertrophy. The remained 20 cases(21.7%) were diagnosed as sinusitis by sinus CT examination.Conclusion Sinusitis in children is often misdiagnosed, because of children's lack of cooperation, which results in a lack of comprehensive and systemic examination, and the lack of the comprehensive analysis of the condition, and the reasons of the failed treatment were not investigated, either. Clinicians should make a detailed inquiry of the medical history, carefully check the body, improve the nasal endoscopic or CT examination and expand the diagnostic thinking, so as to avoid misdiagnosis and wrong treatment.

Sinusitis; Misdiagnosis; Children

430015 武汉，武汉市红十字会医院儿科(王然然，肖向丽，秦莉)；430012 武汉，武汉市汉口医院耳鼻喉科(丁锋) 作者简介:王然然(1986-)，女，医师。研究方向:小儿呼吸系统疾病的诊治 通讯作者:丁锋，E-mail：98093693@163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2016.06.016

R765.4+1

A

1674-3865(2016)06-0599-03

2016-06-29)