甲状腺微小乳头状癌外科治疗进展

吴　弢,　严　宏



综述与讲座

甲状腺微小乳头状癌外科治疗进展

吴弢,严宏

近年来，甲状腺微小乳头状癌的发病率明显升高。而外科医生对甲状腺微小乳头状癌原发灶及转移灶的处理国内外没有统一的标准,一直存在诸多争议。此外，外科手术不断进步，术式逐渐趋向微创和美容。该文对甲状腺微小乳头状癌手术及其相关进展进行综述。

甲状腺微小乳头状癌；外科治疗；微创

甲状腺微小乳头状癌(papillary microcarcinomas，PTMC)是指直径≤1.0 cm的乳头状癌。2014年发布的全球癌症报告指出，在新发现的甲状腺癌病例中有超过50%为PTMC[1]。但其生存率高，预后好，总体的治疗效果理想，所以应更加注重规范化手术的开展，降低患者复发率和转移率[2-4]。但对于PTMC规范手术的认识尚无统一的意见，因此，PTMC的外科治疗成为近年研究的热点,现总结如下。

1　PTMC外科治疗现状

1.1原发灶的处理PTMC生长缓慢，病死率低，部分患者终生无症状、无转移、无疾病进展。因此，有日本学者提出PTMC不应该过度治疗，观察即可的观点。Ito等[5]报道162例PTMC的观察结果，平均随访74个月,70%患者肿瘤大小没有明显变化，而在发现病灶增大或出现转移灶之后再进行手术治疗，淋巴结转移情况、生存率等各项指标和即行手术患者对比均无显著性差异。

但PTMC仍有恶性肿瘤的特征，存在进展的可能,多数学者不提倡观察，主张治疗上应持积极的态度。尽管对于部分患者，131I治疗、TSH抑制治疗和其他治疗也可能改善预后，但与手术的疗效相比只是发挥辅助作用，因此，制定规范化的外科治疗方案是必要的。对于采取什么术式则存在着较多争议，手术方式主要包括:(1)甲状腺全切或近全切除；(2)甲状腺单侧腺叶加峡部切除。2009版美国甲状腺协会(ATA)指南[6]指出，对于大部分PTMC，特别是年龄>45岁的患者主张行甲状腺双侧腺叶全或者近全切除术，认为其优点在于能够使原发病灶最大限度的被彻底清除，减少复发风险，避免二次手术；术后出现远处转移时再行131I治疗，能够使转移灶充分摄取碘；术后也能通过检测血清甲状腺球蛋白水平对患者进行有效的随访。但是术后容易出现旁腺功能低下、喉返神经损伤仍旧是我们无法忽视的问题[7]。而国内指南[8]与2015新版ATA指南[9]对于大部分PTMC主张单侧腺叶加峡部切除，强调对于仅局限于一侧腺叶的单发PTMC，且患者无头颈部放射接触史、家族甲状腺癌史，无明显肿大的颈淋巴结和远处转移，这种手术方案是有效的治疗，它在缩小手术范围、减少并发症、保留甲状腺功能的同时，对患者的转移、复发、生存质量等方面没有明显影响。PTMC病灶虽小但常常呈多灶性，一侧腺叶加峡部切除很容易遗漏另一侧的病灶。Pelizzo等曾研究指出单侧腺叶加峡部切除手术后患者20年复发率可达23.6%[10]。

1.2颈淋巴结清扫术式及范围的选择规范的PTMC外科手术治疗是对原发病灶的清除及颈淋巴结的清扫。对术前高度怀疑或已经确诊淋巴结转移的患者，必须进行颈淋巴结清扫，这是毫无争议的，而甲状腺癌容易发生淋巴结转移，第一站即中央区淋巴结，对于未发现明显淋巴转移的患者是否需要进行中央区淋巴结清扫，存在较大分歧。意见一：不主张进行预防性中央区颈淋巴结清扫。2015版ATA指南[9]指出，对未考虑淋巴结转移的PTMC患者，不提倡进行中央区淋巴结清扫，因为中央区淋巴结清扫对延长生存时间没有明显影响，也不能降低复发率[11]，反而增加了甲状旁腺、喉返神经损伤的可能,导致患者术后出现声音嘶哑、手足抽搐[12]。2015版ATA指南同时还指出，如术前超声发现直径>8 mm的可疑淋巴结，应积极推荐患者进行细针穿刺检查和洗脱液甲状腺球蛋白水平检查。意见二：主张进行预防性中央区颈淋巴结清扫。临床上有部分PTMC患者中央区淋巴结已发生转移但术前各项检查常无明显异常，对患者进行中央区淋巴结清扫，可能将患者的分期从临床cN0期转变为病理学cN1a期，分期的改变可能会改变术后治疗方案的制定[13]。即使是PTMC，也有学者指出其中央区淋巴结转移率在50%左右，预防性中央区淋巴结清扫在无需延长手术切口的情况下，可以最大程度上减少肿瘤复发及转移。据大量文献报道行预防性中央区清扫后几乎没有发生淋巴结转移[14]。若第一次手术时未进行中央区淋巴结清扫，以后发现转移再清扫时，因解剖层次被破坏、周围组织粘连，并发症发生的可能性也将增加。结合我国PTMC患者术后大多数没有接受131I治疗的情况，我国指南[8]提倡，在能有效保护甲状旁腺和喉返神经的情况下，行病灶同侧中央区淋巴结预防性清扫术是非常必要的。目前虽没有明确的研究数据支持预防性中央区淋巴结清扫对于降低复发率、转移率、病死率有益，但对疾病的分期和术后的治疗、随访是有很大帮助的[15]。

2　PTMC新术式

随着外科技术的不断发展与患者要求的提高，对手术逐渐强调根治与微创、美容并重，多种新术式应用于甲状腺手术。

近10余年，腔镜甲状腺手术飞速发并广泛开展，手术的适用范围也从原有的良性肿瘤逐步扩展到PTMC。到目前为止，已有多种不同入路的腔镜手术应用于临床。胸骨切迹、锁骨下、腋窝入路因存在颈部留有明显瘢痕和处理对侧甲状腺时难度大等明显缺陷，已较少应用。经胸乳途径目前应用最多，其优点在于颈部无切口和胸部切口隐蔽，符合美容要求[16]。多数学者认为腔镜甲状腺手术在清扫中央区所属的锁骨下淋巴结时，因胸骨的遮挡，使手术存在一定的视野盲区，增加手术难度，淋巴结清扫可能不彻底。同时，腔镜手术可能发生腔镜隧道种植转移也是一个我们不可忽视的问题。但也有研究表明腔镜手术与传统开放式手术相比在淋巴结清扫数量上无明显差异[17]。其远期治疗效果仍有待临床大样本的研究。

Miccoli手术是一种腔镜辅助在颈部小切口下实施的甲状腺手术。这种方式切口距离甲状腺近，分离皮瓣距离短，微创与美容均效果好，且在进行预防性中央区淋巴结清扫时不受胸骨影响，治疗效果上与传统手术相当。但手术时腔镜与操作器械经同一切口放入，手术过程中操作器械容易互相干扰，导致术中出血、喉返神经损伤发生率增加。且该术式难度大、学习时间长，对操作者技术要求高[18]。

达芬奇机器人是融合了腔镜手术技巧和现代尖端科技的智能化系统。2008年Kang[19]首次开始尝试将该系统应用于甲状腺手术并取得很好效果。由于达芬奇机器人三维视觉可放大10倍以上，且能提供三维稳定的放大图片，促进了甲状腺微创外科的发展。达芬奇机器人手术操作模式在术中出血、组织创伤、术后并发症、美容效果、住院时间、康复时间方面有其独特的优势[20-22]。国内外主要广泛开展的是非气腹腋下达芬奇系统辅助甲状腺切除术及预防性中央区淋巴结清扫，远期效果仍有赖于在临床开展大规模、大样本研究。

颈部小切口甲状腺手术是近年来甲状腺外科的新亮点。这种手术方式无需腔镜，技术难度较腔镜手术明显低，便于外科医师掌握，且术中直接操作，有效地避免了腔镜手术的盲目性[23]。近年来的临床研究表明此手术切口长度小，术中出血少，对颈部前肌群损伤小，而并发症方面与传统术式相当[24-26]。但该术式能否应用于甲状腺癌仍有待临床研究。

3　小结

对于PTMC患者来说手术切除范围、是否进行中央区淋巴结清扫、选择哪种术式需要我们结合临床统计资料进行更深入的研究决定，同时也要结合患者的实际情况及需要，术前向患者及家属进行详细的交流，在保证患者最大利益的情况下选择正确、合理的手术方式。相信各种外科新技术蓬勃发展,微创、美容手术广泛开展，必将为广大患者带来福音。

[1]苗蔚.第十五个世界癌症日到来及《世界癌症报告》发表[J].中华医学杂志,2014,94(12):888.

[2]MAZZAFERRI E L. Managing Thyroid Microcarcinomas[J]. Yonsei Medical Journal,2012,53(1):1.

[3]MORRIS L G, SIKORA A G, TOSTESON T D, et al. The increasing incidence of thyroid cancer: the influence of access to care[J]. Thyroid,2013,23(7):885-891.

[4]MATSUZU K, SUGINO K, MASUDO K, et al. Thyroid lobectomy for papillary thyroid cancer: long-term follow-up study of 1,088 cases[J]. World J Surg,2014,38(1):68-79.

[5]ITO Y, URUNO T, NAKANO K, et al. An observation trial without surgical treatment in patients with papillary microcarcinoma of the thyroid[J]. Thyroid,2003,13(4):381-387.

[6]COOPER D S, DOHERTY G M, HAUGEN B R, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer[J]. Thyroid,2009,19(11):1167-1214.

[7]任船，李情怀.分化型甲状腺癌不同术式术后主要并发症的分析[J].中国肿瘤外科杂志,2013，5(04):221-222.

[8]甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南[J].中国肿瘤临床,2012，17:1249-1272.

[9]HAUGEN B M, ALEXANDER E K, BIBLE K C, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer[J]. Thyroid,2015.

[10]PELIZZO M R, BOSCHIN I M, TONIATO A, et al. Papillary thyroid microcarcinoma (PTMC): prognostic factors, management and outcome in 403 patients[J]. Eur J Surg Oncol,2006,32(10):1144-1148.

[11]赵文和，王伟斌，滕理送，等. 甲状腺微小癌的临床研究[J]. 中华普通外科杂志,2008,23(8):581-583.

[12]GIUGLIANO G, PROH M, GIBELLI B, et al. Central neck dissection in differentiated thyroid cancer: technical notes[J]. Acta Otorhinolaryngol Ital,2014,34(1):9-14.

[13]CALO P G, PISANO G, MEDAS F, et al. Total thyroidectomy without prophylactic central neck dissection in clinically node-negative papillary thyroid cancer: is it an adequate treatment?[J]. World J Surg Oncol,2014,12:152.

[14]WANG Q, CHU B, ZHU J, et al. Clinical analysis of prophylactic central neck dissection for papillary thyroid carcinoma[J]. Clin Transl Oncol,2014,16(1):44-48.

[15]王深明，叶润仪. 甲状腺微小癌诊断与外科治疗规范化[J]. 中华普外科手术学杂志(电子版),2013，7(4):246-249.

[16]邓志成，钱海鑫，周晓俊，等.腔镜下甲状腺手术的应用体会[J].中国肿瘤外科杂志,2010，2(1):17-19.

[17]BELLANTONE R, LOMBARDI C P, RAFFAELLI M, et al. Central neck lymph node removal during minimally invasive video-assisted thyroidectomy for thyroid carcinoma: a feasible and safe procedure[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2002,12(3):181-185.

[18]KIM Y S, JOO K H, PARK S C, et al. Endoscopic thyroid surgery via a breast approach: a single institution’s experiences[J]. BMC Surg,2014,14:49.

[19]KANG S W, JEONG J J, Yun J S, et al. Robot-assisted endoscopic surgery for thyroid cancer: experience with the first 100 patients[J]. Surg Endosc,2009,23(11):2399-2406.

[20]KANG S W, JEONG J J, NAM K H, et al. Robot-assisted endoscopic thyroidectomy for thyroid malignancies using a gasless transaxillary approach[J]. J Am Coll Surg,2009,209(2):e1-e7.

[21]KANG S W, LEE S C, LEE S H, et al. Robotic thyroid surgery using a gasless, transaxillary approach and the da Vinci S system: the operative outcomes of 338 consecutive patients[J]. Surgery,2009,146(6):1048-1055.

[22]KANG S W, JEONG J J, YUN J S, et al. Gasless endoscopic thyroidectomy using trans-axillary approach; surgical outcome of 581 patients[J]. Endocr J,2009,56(3):361-369.

[23]樊文强，徐智，连玉贵，等.小切口与传统甲状腺手术的对比研究[J].中国微创外科杂志,2014，20(1):32-34.

[24]胡子干.颈部小切口甲状腺切除术48例分析[J].浙江创伤外科,2013，18(4):508-509.

[25]严宏，陈桂芬，蒋文新，等.(拖出式)颈部小切口甲状腺手术与传统手术比较——102例病例报告[J].中外医疗,2014(20):49-50.

[26]CHEN N, STEPHENSON L A, JORGENSEN J B, et al. Stretch of the minimally invasive incision during thyroid and parathyroid surgery[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2014,151(4):582-585.

350122福建福州，福建中医药大学(吴弢，严宏)；350004福建福州，福建中医药大学附属人民医院肿瘤外科(严宏)

吴弢，男，硕士研究生在读，研究方向：头颈及乳腺疾病的外科临床研究，E-mail：275566931@qq.com

严宏，男，主任医师，研究方向：头颈及乳腺疾病的外科临床研究，E-mail：18950218628@126.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.03.017

1674-4136(2016)03-0203-03

2015-03-06][本文编辑：钦嫣]