保留乳头乳晕的乳房切除术和一期乳房重建：适应证逐渐放宽

唐　蓉,　Barbara L. Smith



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保留乳头乳晕的乳房切除术和一期乳房重建：适应证逐渐放宽

唐蓉,Barbara L. Smith

保留乳头乳晕乳房切除术；一期乳房重建；适应证

保留乳头乳晕的乳房切除术(nipple sparing mastectomy，NSM),又称为全乳皮肤保留乳房切除术(total skin-sparing mastectomy，TSSM),用于预防或者治疗乳腺癌，近年来在西方国家日趋流行。因为其保留原位乳头乳晕复合体(nipple areola complex，NAC)，免除二期重建，NAC形态颜色也更自然；并且由于保留乳头乳晕区的皮肤，更多的原位皮肤使得大部分的患者能够一期手术重建。如患者希望放置比原乳房更大的假体，或者如术中发现皮瓣血供欠佳，可扩张器逐步扩张皮瓣，二期进行假体置换，同样可以获得良好的美容效果。

1　临床应用的历史及现况

皮下乳房切除术的概念由Freeman在1962年首先提出的[1]，但当时此术试只用来治疗乳房的良性病变。使用NSM治疗乳腺癌在很长一段时间里未能推广，主要因为医生尚有不少疑问：此手术是否增加术后并发症？乳头内可能存在癌细胞浸润，如何在取得有效乳头切缘的同时确保乳头乳晕可完好存活？怎样筛选乳头受累可能性小的患者？长远来看，保留乳头乳晕后的肿瘤学安全性如何？因此，在NSM试行初期，患者的筛查及纳入标准十分严格，既要求并发症风险低，又要求乳头受累和肿瘤复发风险低。现在，随着前人研究结果的陆续发表，上述问题逐步得到了回答，人们逐渐深入地了解到这一手术方式是安全可靠的，因而越来越多的医生和患者选择这一术式。

2　操作得当可控制手术风险，经验积累增加相对适应证

如果手术操作得当，NSM的并发症并不高。术中在进行皮瓣分离时要尽可能完全切除腺体而不破坏皮瓣的血运。皮瓣剥离应在Cooper’s韧带的层面，皮瓣脂肪层的厚度一般不应超过1 cm。

切口的位置及长度也与术后并发症相关。乳房下皱襞切口可提供良好的术野暴露和美容效果[2]；曾进行过乳房缩小术的患者可以选择垂直切口；沿乳晕切口应尽量避免，因其导致的乳头坏死率比其他切口高[3]。

随着技术的提高和经验的积累，很多曾今不考虑NSM的情况变成了相对适应证。乳房下垂不再是禁忌，事实上，轻中度的下垂可被NSM和重建纠正，而重度的下垂可以通过肿瘤整形技术调整乳头乳晕位置[4]。

术前或者术后的放疗、肥胖、既往乳房手术史等因素都可能增加并发症的风险，并在一定程度上影响美容效果，但是并非禁忌证，获得较好效果的可能性仍然很大。比如，乳房曾经接受过放疗的患者(保乳术后全乳放疗或者血液系统肿瘤的Mantle 放疗)，NSM乳头坏死率是对照组的4倍，但也只是从1%增加到4%，余下96%的患者依然可以保留乳头乳晕[5]。术后放疗对乳头乳晕及皮瓣的影响与术前放疗相似[5]。吸烟会显著增加各种术后并发症，包括皮瓣坏死、乳头乳晕坏死、假体感染等[3,5]，但它仍然不是禁忌，根据我们的经验，术前停止吸烟6～8周能降低吸烟造成的并发症。

3　对乳头解剖的认识指导安全获得有效切缘

乳头导管的处理尚无共识。有的医学中心为了保证乳头良好血运，不切除乳头中的导管束，而有的中心甚至在乳头乳晕底部保留一层软组织，通过术中放疗来减少乳头残存癌复发的机率[6]。然而，根据最新的NCCN指南：“NSM是保留乳头乳晕皮肤的完全乳房切除术，应该尽量减少残留的乳腺组织”[7]。乳头内导管作为乳腺组织的一部分，存在残留肿瘤和将来恶变的可能，如果可能应该尽量切除。麻省总医院率先开展了乳头血运的研究以指导NSM。研究发现：切除乳头导管，仅保留乳头外围3 mm的组织，可在87%的样本中完全切除乳头内导管束，同时保留66%供应乳头的血管；而如果只保留2 mm的组织，则可在96%的标本中完全切除导管束，仍能保留50%的乳头营养血管[8]。这一结果说明，完全切除乳头内的导管的同时保持乳头存活是可行的。在麻省总医院，我们的方法是切除乳头导管，并将其作为乳晕切缘的一部分做病理检查，根据我们的数据，在没有接受术前术后放疗的患者中，乳头坏死率仅1%[5]。而在近期发表的包含了1 326个NSM样本的研究中[9]，6.7%的治疗性NSM和0.4%的预防性NSM的乳头乳晕切缘存在肿瘤，如果不切除导管，而只在其深面的组织取样检查，理论上很有可能存在假阴性，从而在乳头遗留肿瘤组织，留下隐患。

4　新的研究证据支持放宽适应证的筛查标准

既往选择适应证时，为了减少NAC受累的可能性，也有很多的限制。然而以前对NAC受累风险的评估标准是通过对传统乳房切除术标本的研究所得。这些研究得出的乳头乳晕肿瘤受累率一般较高，最高达58%[10]。这些研究的局限性在于其研究的往往是比较晚期、必须做全乳切除的乳房标本，所以乳头受累率高，因而根据这些研究结果制定出来的适应证的选择标准非常严格，包括肿瘤应小于2 cm，距乳头至少1 cm，腋淋巴结阴性等等。然而，随着NSM手术量的增大，近年发布了数个对接受了NSM的患者的回顾性研究。这些研究相对来说更加平衡合理：在相对早期的患者，尝试性放宽之前的严格选择标准，再对比各项指标对乳头受累的影响，然而在这几个较大样本的回顾性研究中，均未发现NAC受累与肿瘤大小、距乳头距离、是否为多发肿瘤等因素有明确的关联[11-14]，因此认为适应证可一定程度放宽[11-12]。然而，目前NCCN对此还是持谨慎的态度，在新一期的指南中提到：“在分期早，分级低，生物学行为良好，腋淋巴结阴性，肿瘤位于周边且与乳头距离大于2 cm的患者，可考虑NSM”[3]。

5　目前NSM的禁忌证

NSM的绝对禁忌证包括炎性乳腺癌，Paget病，体检或者影像检查发现有乳头受累，肿瘤伴血性乳头溢液。术中或术后发现乳头切缘阳性，也需切除乳头乳晕。在麻省总医院，对于低危患者，仅切除乳头而保留乳晕，二期重建乳头更加方便且颜色自然，在肿瘤学安全性方面，中位随访3年，未发现乳头乳晕区域的复发[9]。

6　保留NAC的肿瘤学安全性已有初步证据

越来越多的证据表明获得阴性切缘的NSM具有肿瘤学安全性。在一个早期的研究中[15]，10年随访发现局部复发率为21%，然而这个高复发率可能是因为以前术后放疗尚未标准化，很多患者未进行必要的放疗所造成的。在同一研究中，接受了放疗的患者随访13年，局部复发率为8.5%。而在近期发布的一些随访大于5年的研究显示，总的局部复发率在2%～12%，而在NAC的复发仅为1%～4%[16-18]。对于预防性NSM，一个研究入组了639例双侧预防性乳房切除(其中90%为NSM)病例，随访10年后发现他们的手术减少了90%乳腺癌的发生[19]。也有研究验证了NSM对于BRCA基因变异的患者的肿瘤安全性[20-21]。

7　NSM对亚洲女性的意义

一般来说，患者对于NSM的效果满意率比较高。有三个针对NSM并重建的问卷调查显示，患者总满意率分别为73%、68%和77%，而影响患者满意度的一些因素包括术后放疗、单侧手术、BMI(body mass index)高、乳房或者假体大[22-24]。在亚洲，保乳手术已经逐渐被接受作为乳腺癌的标准术式，但保乳手术时为了获得阴性切缘，必须切除相当量的乳腺组织。亚洲女性由于乳房相对较小，而肿瘤发现相对较晚，保乳手术局部切除之后可能对外形影响较大，乳腺肿瘤整形技术是选择之一，包括腺体组织转位和容量替代法等。但是可用来填充的组织有限，且有可能导致供区的继发性损伤。如果肿瘤整形技术仍不能满足术后外形，或者有乳腺癌高危因素，或需双侧乳房切除的患者，NSM不失为不错的选择，因其不但可以最大量地切除癌变或者高危的乳腺组织而不必担心外形，而且其影响术后满意度的一些因素，包括BMI高、乳房大等，出现在亚洲女性的几率低于西方女性，NSM理论上在亚洲女性可能获得更高的满意率。

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410013湖南长沙，湖南省肿瘤医院乳腺外一科(唐蓉); 02114美国马塞诸塞州波士顿，麻省总医院肿瘤外科(唐蓉，Barbara L. Smith)

唐蓉，女，外科硕士，乳腺外科主治医师，发表SCI论文15篇，为Journal of the American College of Surgeons，Breast Cancer Research and Treatment等知名医学期刊的审稿人。现任麻省总医院肿瘤外科研究员。研究方向：乳腺癌综合治疗，术中肿瘤切缘评估。E-mail：drtangrong@gmail.com

Barbara L. Smith，女，医学博士，科学博士，哈佛医学院外科学副教授，乳腺外科主任，乳腺专科医生培训主任。研究方向：乳房的解剖和病理，乳腺癌手术和术后放疗，以及年轻女性乳腺癌的诊断和治疗。曾担任国际著名多中心协作组织(Cancer and Leukemia Group B，CALGB)乳腺外科委员会主席，美国国家癌症综合网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)项目区域负责人。研究项目曾多次获得美国国立卫生院(NIH)基金资助，发表包括新英格兰医学杂志、临床肿瘤学杂志等著名医学期刊的SCI论文200余篇。E-mail: Blsmith1@partners.org

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.03.001

1674-4136(2016)03-0145-03

2016-05-11][本文编辑：李筱蕾]