内生软骨瘤综合诊治进展

杨虎 卢荟

内生软骨瘤综合诊治进展

杨虎 卢荟

内生软骨瘤；综合治疗；研究进展

软骨瘤是透明软骨的良性病变，发生于髓腔内的软骨瘤称为内生软骨瘤，内生软骨瘤占良性骨肿瘤的12%～24%，全部骨肿瘤的3%～10%，是手部最常见的肿瘤（占手部肿瘤的47.1%）[1]，发病年龄10～50岁，男女比例相同[2]，可分为单发型和多发型，单发内生软骨瘤多见，多发型少见。在手内，近节指骨是最好发部位，约占40%～50%病例，其次是掌骨、中节指骨，很少位于末节指骨，各指的发病率又以中指最多。除此以外，内生软骨瘤还可见于髂骨、肱骨、胫骨、肋骨等部位，但比较少见。

1 内生软骨瘤的病因及发病机制

目前关于内生软骨瘤的病因学研究不多，但有研究指出，内生软骨瘤的发生与IDH1和IDH2基因的突变有关[3]。此外，内生软骨瘤的发生发展还和Hedgehog信号通路有关[4]。其发生机制与软骨细胞错构有关，手部小关节多，关节软骨多，活动频繁，因此在手部发生软骨细胞错构的机会也较多。随着骨质被软骨结构替代，骨强度明显下降，轻微外力即可造成骨折。

2 内生软骨瘤的诊断

内生软骨瘤的临床症状一般不明显，肿瘤生长缓慢，早期往往是患者在进行常规检查时无意中发现，后期可因指骨肿瘤生长膨大，局部梭形肿胀，导致疼痛或者发生病理性骨折于医院就诊时发现[5]，因此易漏诊。影像学上，X线典型特征：受累骨质膨胀变薄，能看到圆形或椭圆形透亮区；边界清楚，一般不伴有骨膜反应；病灶区密度不均匀，常呈云雾状或毛玻璃状，伴有斑片状钙化或骨化。内生软骨瘤的主要诊断依据是X线上能看到囊状透亮区内的钙化影。CT和MRI可用于显示是否伴有骨膜反应、骨皮质是否完整和是否有周围软组织侵犯，主要用于辅助和鉴别诊断，不作为常规检查。

内生软骨瘤病理学主要表现为肿瘤由活跃的增殖期软骨形成分叶状结构，软骨细胞成“簇”或“花样”排列[6]。

3 内生软骨瘤的治疗研究

内生软骨瘤的治疗主要有三种方法：保守治疗，单纯病灶刮除术和病灶刮除+植骨术。在缺乏临床症状时可以不需要治疗，保守即可，而出现短时间内生长加快或者出现局部肿胀甚至病理性骨折时往往需要进行手术治疗。

3.1 保守治疗 由于内生软骨瘤很少恶变为软骨肉瘤（孤立性内生软骨瘤，2%～3%[7]），且手术的并发症更多，保守治疗也许比外科手术治疗更好，常规影像学随访若无变化可继续保守治疗，尤其对于老年人和抵抗力差的患者。

3.2 对于不合并病理性骨折的内生软骨瘤的手术治疗 单纯病灶刮除术是经典的手术方式。手术方法：作手指侧方正中或背侧弧形切口，切开达皮下组织，牵开或者切开肌腱后切开骨膜，取骨质膨胀明显处开窗，刮匙刮除肿瘤组织，直至肉眼无法看到或者用刮匙刮的时候感觉不到残留肿瘤组织，用生理盐水冲洗后闭合切口。

手术注意事项：（1）手术切口的选择：肿瘤位于掌骨时常常作背侧弧形切口，指骨则根据影像学检查在骨皮质破坏严重的那一侧取侧方正中或背侧弧形切口。侧方正中切口要注意避免损伤指固有神经和血管，背侧切口要注意轻柔操作，避免术后形成严重的肌腱粘连。（2）手术的辅助治疗：包括酒精，高速磨钻[8]等。石宇雄等[9]提出手术时联合使用高渗盐水和95%酒精灭活肿瘤壁，原理是酒精通过蛋白质固化杀死肿瘤细胞，高渗盐水通过渗透压差使肿瘤细胞死亡，两者结合对杀死肿瘤细胞有协同加强作用。但是有研究[10]指出，酒精灌注等辅助治疗的意义不大，因为对手术治疗效果没有明显帮助，反而会增加并发症的发生概率，比如周围组织的损害。该治疗更适用于低级别软骨肉瘤。（3）如发病指骨膨胀明显，搔刮后可将变形的皮质骨压瘪，尽可能恢复指的外形，然后再填充植骨。如指骨破坏程度比较重，肿瘤组织已破入周围软组织，则应彻底刮除肿瘤组织，取带骨皮质骼骨块，瘤腔植骨后将该骨块嵌入骨缺损处。

若行植骨，可以分为自体骨、同种异体骨、骨水泥、人工骨等，（1）自体骨：为最理想的植骨材料，无排异反应、手术花费小，但供区取材会给患者带来更多的创伤，术后患处部分骨质可被吸收，此外供区慢性疼痛也是患者术后随访的主诉。（2）同种异体骨：具备良好的骨传导性，经过特殊方法处理还可保留骨诱导性[11]，但是会发生免疫排斥反应，另外异体骨移植还会产生细菌及病毒感染、骨折延迟愈合甚至不愈合等严重并发症。（3）骨水泥：有应用的报告，缺点是无血供，且具有黏性及硬化速度快，不利于手指愈合；操作时若不慎流入髓腔外，会引起软组织感染等严重并发症。（4）人工骨：优点是无细胞毒性和排斥反应，生物相容性好，且在体内能被完全降解吸收[12]，缺点是机械性能差，易断裂。

目前对于是否行植骨争议较大，Schaller等[13]研究指出病灶刮除术术后不行植骨和行植骨的术后骨密度和功能恢复没有明显区别。也有学者[14]指出植骨后可以早期活动，可以避免夹板固定导致的关节僵硬，且早期骨强度得到保证。总体来看，小范围的病灶可以不行植骨，但对于大范围的病灶，刮除术后空腔较大，行联合植骨较好。对于受累范围大的内生软骨瘤，还可以选择受累骨切除术和截指术。

3.3 对于合并病理性骨折的内生软骨瘤的治疗 手部单发内生软骨瘤伴病理性骨折较常见，文献报道发生率达43%～56%[15]。关于合并病理性骨折的手部单发内生软骨瘤治疗，学者们有不同观点。Lin等[16]发现，经肿瘤治疗一期骨折固定联合早期功能锻炼，患者均获良好疗效。虽然在许多研究中有满意的效果，还是不建议在骨折愈合前行内生软骨瘤的刮除术。早期行刮除术会使并发症的发生几率增高，并且会导致骨不连。

对于手部单发内生软骨瘤合并病理性骨折，目前的主流观点是先进行保守治疗，待骨折完全愈合后再行单纯病灶刮除术。也有学者[17]认为手术时机及内固定方式对疗效有显著影响。

4 内窥镜在内生软骨瘤的应用

内窥镜在内生软骨瘤的应用中比较少见[18]，内窥镜手术需要以下条件：（1）能够做2个以上的手术入路：交替使用关节镜入路与操作器械入路，可预防死角形成，尽量减少肿瘤残留。（2）有内窥镜观察的充分空间：内窥镜插入前需要先刮除部分肿瘤组织，从而在骨内创造出可用的腔隙。

内窥镜手术的优缺点：（1）优点：视野清晰，残留死角可能性小；创伤小；可减低手术导致骨折的可能；术后恢复时间短，可早期功能锻炼；（2）缺点：手术时间相对较长，且需要特制的器械，手术医生需要进行内窥镜下锻炼，若需要同时行植骨术则不适用此法。

5 内生软骨瘤与软骨肉瘤的鉴别

内生软骨瘤与软骨肉瘤难以区别。影像学表现上，内生软骨瘤表现为髓腔内圆形或卵圆形病灶，密度不均，呈爆米花样，可见矿化点，但边界清楚，一般无皮质增厚及软组织受累。软骨肉瘤表现为病变和周围软组织界限不清，局部皮质膨胀，可见皮质侵蚀和破坏[19]。从大体标本来看，内生软骨瘤的标本多比较零碎，颜色多为类似灰白色，质地一般偏脆。而软骨肉瘤的标本多为一整块，内部色泽和质地不一，有时可以看到髓腔内肿物，若皮质破坏可因软组织浸润形成包块。病理上，内生软骨瘤由类似于正常透明软骨的分叶状软骨构成，为良性生长习性，而软骨肉瘤为恶性生长习性，恶性肿瘤性软骨可直接侵入髓腔，并且替代骨髓组织，可以浸润并包围正常宿主的骨小梁，有时还可看到残存的不连续的松质骨小梁。

6 特殊类型的内生软骨瘤

6.1 隆凸型内生软骨瘤 隆凸型内生软骨瘤比较特殊，也比较罕见[20]，它起源自骨髓内，肿瘤突破骨皮质向髓腔外生长，可触及的肿块是其主要的临床体征。X线片表现与骨软骨瘤或软骨肉瘤类似，MRI有助于鉴别诊断。治疗方案是切除突出的肿块，刮除骨髓腔，植入自体骨或人工材料。

6.2 以杵状指为表现的内生软骨瘤 杵状指，也称为希波克拉底指，表现为手指末节的球形膨大，常常与肺部、心脏、感染、内分泌等疾病相关，作为其临床表现之一，常双侧受累或者多发[21]。杵状指的发生机制目前尚不明确，但是末节指骨的膨大或者软组织膨大都可以导致杵状指的产生。临床上已经有报道发现以单发杵状指为表现的内生软骨瘤[5]，虽然少见，但是当遇到此种患者时，不应忽略其存在内生软骨瘤的可能，常规X线片即可明确诊断。

6.3 儿童内生软骨瘤 发生于儿童的骨肿瘤比较少见，但是内生软骨瘤是儿童时期第二常见的良性软骨肿瘤，其发生率占儿童良性骨肿瘤约24%[22]。不同于成人常发生于干骺端和骨干，儿童内生软骨瘤病变部位常位于骨干和邻近生长板，较少发生于干骺端，且病灶相对较大，一般不伴有基质矿化。在病理上，儿童内生软骨瘤常表现为骨内扇贝征，即软骨肿瘤细胞排列整齐，肿瘤细胞的生长被纤维隔成小叶状。若有恶变征象，需及早进行病检，早期进行干预治疗。

7 发生于长骨的内生软骨瘤

虽然内生软骨瘤多发于短管状骨，少见于长管状骨，但内生软骨瘤与低级别软骨肉瘤的表现类似，临床特征重叠的比较多，鉴别诊断比较困难，是否进行穿刺活检及手术对于愈后影响较大。发生于长骨的孤立性中央型软骨肿瘤的诊疗准则[23-24]：（1）若满足以下条件之一，则可认为该肿瘤是有侵袭性的，需要手术治疗：皮质破坏；虫蚀状或弥漫性骨质溶解；自发的病理性骨折；骨膜反应；MRI上可见肿瘤周围水肿；软组组团块。建议对这类侵袭性肿瘤行活检后联合病灶根治术。（2）若满足以下两条，则可认为肿瘤是活跃的：肿瘤引起的疼痛；骨皮质内缘受侵蚀达2/3的皮质厚度；病灶的2/3以上都存在骨皮质内缘侵蚀；骨皮质增厚；骨髓腔扩张。对这类肿瘤可选择进行肿瘤活检或者病灶切除。（3）若满足以上肿瘤活跃性要求中的一条，则肿瘤可能是活跃的。这类患者可进行放射性骨显像和动态增强MRI检查。肿瘤部位的放射性核素吸收超过髂骨以及肿瘤在动态增强磁共振检查时的早期快速增强表现可作为两个附加标准。在这两种检查完成之后，若还是只满足一条，那么可认为该病变可能是静止的，可在3～6个月左右进行第一次复查，然后1年复查1次。若满足两条或者更多，建议进行穿刺活检。（4）若肿瘤没有出现活跃的或者侵袭性的任何一种行为，那么可认为是静止的，不需要进行手术治疗，仅需进行常规影像学复查随访即可。

8 多发性内生软骨瘤病

内生性软骨瘤以孤立性多见，但当病灶超过1个，即称为多发性内生性软骨瘤，该病由Ollier于1899年首先描述。Ollier病[25]是一种罕发的非遗传性良性肿瘤，其发病机制尚不清楚,发病率约为1/ 100000，出现症状常在10岁之内，表现为多部位软骨发育异常，常累及指/趾骨、长管状骨等部位，受累部位表现为膨胀、缩短、畸形及骨折等，多为单侧受累。Ollier病合并血管瘤时称Maffucci综合征。

该病的诊断主要依据临床表现和影像学特征，表现为多部位受累，病理学检查仅在怀疑恶变时使用，恶变的重要依据是瘤细胞呈现浸润性生长。治疗方法首选手术，当发生病理性骨折，骨骼生长受限时应行手术治疗，手术方式包括单纯病灶刮除、病灶刮除联合松质骨移植以及瘤段切除联合骨条移植等。

多发性内生软骨瘤病可恶变，且恶变的发生率较单发型高，常合并其他系统肿瘤，需密切随访。发生肉瘤变的概率为25%-～30%[26]，发生肉瘤样变后常规手术后易复发，因此需行肿瘤广泛切除术为主的综合治疗。

9 小结

内生软骨瘤作为手部最常见的良性肿瘤，有恶变的风险，且早期临床症状不明显，很容易被忽略，发现时常常较晚，因此骨骼受累较明显，目前内生软骨瘤有多种手术治疗方法，不同的手术方法各有其利弊，没有绝对的优劣之分，在没有恶变之前愈后一般都比较好，因此，早发现早治疗可以防止恶变的发生，减少发生各种并发症的风险。因手部骨骼为手指伸屈肌腱的支架，如骨折部位不平整或操作不细微，可能影响手部活动功能。因此，对每个患者必须仔细研究分析X线片，临床医生可以结合肿瘤位置来确定个体化手术方案。

［1］Simon MJ，Pogoda P，Hovelborn F，et al.Incidence，histopathologic analysis and distribution of tumours of the hand ［J］.BMC Musculoskelet Disord，2014，15（1）：1-8.

［2］陈虎林.同种异体骨在手部内生软骨瘤治疗中的应用［D］.吉林：吉林大学，2015.

［3］Amary MF，Bacsi K，Maggiani F，et al.IDH1 and IDH2 mutations are frequent events in central chondrosarcoma and central and periosteal chondromas but not in other mesenchymal tumours［J］.J Pathol，2011，224（3）：334-343.

［4］Pansuriya TC，Kroon HM，Bovee JV.Enchondromatosis：insights on the different subtypes［J］.Int J Clin Exp Pathol，2010，3（6）：557-569.

［5］Nishio J，Naito M.Single clubbed finger caused by an enchondroma of the distal phalanx：an unusual clinical presentation［J］.Hand Surg，2012，17（3）：405-408.

［6］宫丽华，孙晓淇，田萌萌，等.手足部内生软骨瘤及原发性软骨肉瘤的临床病理分析［J］.中国骨与关节杂志，2012，1 （3）：258-262.

［7］ Donthineni R，Ofluoglu O.Solitary enchondromas of longbones：pattern of referral and outcome［J］.Acta Orthop Traumatol Turc，2010，44（5）：397-402.

［8］Cha SM，Shin HD，Kim KC，et al.Extensive curettage using a high-speed burr versus dehydrated alcohol instillation for the treatment of enchondroma of the hand［J］.J Hand Surg Eur Vol，2015，40（4）：384-391.

［9］石宇雄，漆海如，黄永明，等.手部内生软骨瘤的外科治疗［J］.中国矫形外科杂志，2006，14（15）：1197-1199.

［10］Tang C，Chan M，Fok M，et al.Current management of hand enchondroma：a review［J］.Hand Surg，2015，20（1）：191-195.

［11］马捷，陈晓东，戴力扬，等.人工骨移植替代物的应用研究与进展［J］.生物骨科材料与临床研究，2007，4（2）：30-33.

［12］赵睿，丛锐，李靖，等.磷酸钙生物陶瓷在治疗手部内生软骨瘤中的临床应用［J］.中华手外科杂志，2009，25（5）：273-274.

［13］Schaller P，Baer W.Operative treatment of enchondromas of the hand：is cancellous bone grafting necessary［J］.Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg，2009，43（5）：279-285.

［14］Lu H，Chen Q，Shen H，et al.Three different methods for treating multiple enchondromatosis in one hand［J］.Int J Clin Exp Med，2015，8（8）：13417-13420.

［15］Yasuda M，Masada K，Takeuchi E.Treatment of enchondroma of the hand with injectable calcium phosphate bone cement［J］.J Hand Surg Am，2006，31（1）：98-102.

［16］Lin SY，Huang PJ，Huang HT，et al.An alternative technique for the management of phalangeal enchondromas with pathologic fractures［J］.J Hand Surg Am，2013，38 （1）：104-109.

［17］郑炜，熊革，李淳，等.合并病理性骨折的手部单发内生软骨瘤疗效影响因素分析［J］.中国修复重建外科杂志，2014，28（7）：840-843.

［18］Choi Y，Kwak JM，Chung SH，et al.Tumor treated by endoscopy［J］.Clin Orthop Surg，2014，6（1）：72-79.

［19］宫丽华，钱占华，刘宝岳，等.长骨内生软骨瘤及原发性软骨肉瘤的临床病理分析［J］.诊断病理学杂志，2012，19 （4）：248-251.

［20］Beytemur O，Adanir O，Oncu M，et al.A rare cartilaginous tumor in the phalangeal bone：enchondroma protuberans ［J］.Acta Orthop Traumatol Turc，2014，48（3）：379-381.

［21］Callemeyn J，Van Haecke P，Peetermans WE，et al.Clubbing and hypertrophic osteoarthropathy：insights in diagnosis，pathophysiology，and clinical significance［J］.Acta Clin Belg，2016，22：1-8.

［22］Bierry G，Kerr DA，Nielsen GP，et al.Enchondromas in children：imaging appearance with pathological correlation［J］. Skeletal Radiol，2012，41（10）：1223-1229.

［23］Parlier-Cuau C，Bousson V，Ogilvie CM，et al.When should we biopsy a solitary central cartilaginous tumor of long bones Literature review and management proposal［J］.Eur J Radiol，2011，77（1）：6-12.

［24］Ferrer-Santacreu EM，Ortiz-Cruz EJ，Diaz-Almiron M，et al.Enchondroma versus Chondrosarcoma in Long Bones of Appendicular Skeleton：Clinical and Radiological Criteria-A Follow-Up［J］.J Oncol，2016，2016（10）：1-10.

［25］Choh SA，Choh NA.Multiple enchondromatosis（Ollier disease）［J］.Ann Saudi Med，2009，29（1）：65-67.

［26］Casal D，Mavioso C，Mendes MM，et al.Hand involvement in Ollier Disease and Maffucci Syndrome：a case series［J］. Acta Reumatol Port，2010，35（3）：375-378.

（收稿：2016-05-28 修回：2016-06-18）

浙江省医药卫生科技项目（No.2016KYB101）；浙江省医学会临床科研资金项目（No.2015ZYC-A12）；浙江省医学会临床科研资金项目（No.2013ZYC-A19）。

浙江大学医学院附属第一医院手外科（杭州 310003）

卢荟，Tel：13588456449；E-mail：hitman1982@hotmail.com