膝关节骨性关节炎中医药研究进展

俞飞费骏赖震

膝关节骨性关节炎中医药研究进展

俞飞费骏赖震

膝关节骨性关节炎；中医药研究

膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种以关节软骨退行性病变和关节周围骨质增生为病理特征的慢性进行性骨关节病。按美国风湿病协会[1]分类，KOA可分为原发性和继发性两大类；前者确切病因尚不清楚，可能与年龄、性别、职业、种族、遗传和过度运动等因素有关；后者可继发于任何关节损伤或疾病，如半月板损伤、关节内或关节周围骨折、关节韧带损伤、先天畸形或关节感染等。KOA可导致不同程度的关节疼痛、肿胀、功能活动障碍，严重影响患者的健康和生活质量。中医药治疗KOA是目前该领域的一大热点，现对中医药治疗KOA作一综述。

1KOA的基础性研究

近年来，中医药对KOA的基础研究方面取得很大进展。扶世杰等[2]研究云南白药胶囊对大鼠膝关节退变软骨细胞增殖和Ⅱ胶原蛋白（COL-Ⅱ）、基质金属蛋白酶-13（MMP-13）表达的影响，选择药物不同浓度条件下比较各对照组之间的差异，结果表明，云南白药对软骨细胞增殖有促进作用,且对C518鼠膝关节退变软骨细胞中COL-Ⅱ、MMP-13的表达水平起到调节作用,从而延缓了KOA的病变发展。于娟等[3]运用补肾活血方（熟附子、桂枝、防己、独活、骨碎补、巴戟天等）对采用Hulth法复制的兔KOA模型中软骨组织结构的改变及基质金属蛋白酶-2（MMP-2）、白细胞介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子（TNF-α）浓度的影响进行观察，结果显示，与正常组比较，模型组IL-1在第4、6、8周显著升高（P＜0.01），MMP-2，TNF-α在第4、6周显著升高（P＜0.01）。与模型组相比，Mankin’s分数在第8周治疗组显著降低（P＜0.01）；IL-1β在第8周治疗组血清中显著降低（P＜0.05），MMP-2在第6周关节液中显著降低（P＜0.01），TNF-α在第6周血清中显著降低（P＜0.05），即补肾活血方可降低IL-1β含量，在关节炎早期可降低MMP-2和TNF-α水平，并可改善软骨组织形态进而保护关节软骨，并推测其防治作用机理可能是通过抑制分泌IL-1β而实现的。赖震等[4-5]制造兔实验性膝关节炎模型，应用中药海桐皮汤观察其对软骨细胞凋亡及氧自由基代谢的影响。结果表明，海桐皮汤可以有效减少关节炎软骨细胞凋亡，而且可显著提高实验性KOA模型兔血清超氧化物歧化酶活性，降低丙二醛（MDA）含量，从而起到延缓关节软骨退变，促进软骨修复的作用。杨健松等[6]运用补肾益肝、强筋壮骨法治疗肝肾亏虚型KOA的患者，通过内服自拟补肾方观察患者关节液中前列腺素（PGE2）、一氧化氮（NO）水平改变。治疗后患者关节液PGE2从治疗前的（1.35±0.31）ng/mL降到治疗后的（0.47±0.15）ng/mL （P＜0.05），NO水平从（17.56±2.03）μmol/L降到（12.06±1.27）μmol/L（P＜0.05）。因此，补肾方在一定程度上可缓解了骨关节炎的症状。李西海等[7]探讨补肾壮筋汤抑制炎性细胞因子表达延缓KOA软骨退变的作用机制，结果发现此方可通过降低炎性细胞因子表达，增强透明质酸（HA）含量，抑制软骨基质中蛋白多糖含量的减少和胶原纤维的变性，从而延缓了KOA的软骨退变。郑智文等[8]采用针刀松解术对KOA患者进行治疗，治疗前后比较，IL-1β水平从（57.20±11.18）pg/mL降到（22.16±4.85）pg/mL（P＜0.01），TNF-α水平从（84.44±15.37）pg/mL降到（35.26± 9.87）pg/mL（P＜0.01），表明针刀治疗能明显抑制关节液中IL-1β、TNF-α水平的异常升高，减轻炎症改善KOA症状。。

2 KOA的中医药疗法

中医药防治KOA分内、外治法两大类，外治法主要包括针灸推拿、中药热熨、贴膏、熏洗、蜡疗等等，内治法则主要以内服中药为主。临床上两种方法各具优势，可相互配合，协同治疗。

2.1 针灸推拿法 针灸推拿治疗KOA有着显著的疗效，临床常用的方法有单纯的针法、灸法，电热针法、热敏灸法、小针刀治疗，针刺+艾灸、针刺+推拿等等。该法在治疗KOA上有其独特的优势和良好的效果，能通过疏通病变膝部经络气血，而改善病变膝部关节液、血液及淋巴循环，促进关节炎症渗出的吸收，有效增强病变膝关节软骨细胞的营养[9-10]。林凌峰等[11]对65例患者随机分组，分别采用电热针与单纯针刺治疗，两组均取犊鼻、内膝眼、阳陵泉、阴陵泉等穴位，两个疗程后，前者有效率为94.2%，后者为82.2%，差异有统计学意义（P＜0.01）。李亚东[12]用火针治疗49例KOA患者，短期随访结果总有效率100%，明显改善了患者的生活质量。

2.2 中药热熨法 中药热熨是中医治疗骨痹颇具特色的外治法之一，该法运用加热后药物的热能及其药物本身的双重作用，降低肌张力、减轻肌紧张而致的疼痛、改善局部血液及淋巴循环，有助于消散炎症浸润。适用于各种新鲜及陈旧性性损伤，但对于感觉敏感度差的患者应慎用，否则易引起组织烫伤。沈小峰[13]比较中药热熨组与外涂扶他林软膏+关节腔内注射玻璃酸钠针组治疗后的疗效差异。1个疗程后，两组目测类比定级法（VAS）评分、疼痛分级指数（PRI）评分和疼痛强度（PPI）评分均有降低，治疗组VAS评分由（6.66±0.51）分降到（4.74±0.84）分，PPI评分由（3.32±0.49）分降到（2.46±0.50）分，PRI总分由（20.23±0.85）分降到（15.66±0.91）分，对照组VAS评分由（6.61±0.50）分降到（2.92±0.71）分，PPI评分由（3.54±0.50）分降到（1.56±0.62）分，PRI总分由（20.01± 0.86）分降到（11.56±1.13）分，两组治疗前各评分之间无统计学意义（P＞0.05），治疗后各评分之间均有下降，而且治疗组下降更加明显（P＜0.01)。王春等[14]将59例KOA患者随机分为治疗组（祛湿止痛类方热熨）及对照组（玻璃酸钠关节腔内注射），疗程1个半月，观察患者治疗前后关节疼痛、肿胀、压痛、关节功能等变化，治疗前治疗组与对照组Lysholm评分分别为（55.23±14.54）分和（56.50±15.02）分，治疗1个月后分别为（75.32±13.87）分和（79.25±12.25）分，半年后则为（73.10±12.26）分和（64.19±17.22）分，两组治疗后症状体征较治疗前均有明显改善（P＜0.01），半年后热熨组症状改善率优于对照组（P＜0.05）。

2.3 中药敷贴法 中药敷贴是将中药制成膏剂贴于患处，使药物透过皮肤直达病处。目前临床膏剂可大致分为活血祛瘀、祛风散寒、舒经活络等几大类，其优点是操作方便、简单易行，可以进行个体化的处理。吕陟[15]观察了奇正消痛贴膏治疗KOA的临床疗效，随机分奇正消痛贴膏组和双氯芬酸钠缓释片组进行疗效比较。结果显示治疗组有效率92.5%；对照组78.75%，数据经χ2检验，两组有显著性差异（P＜0.05）。张涛等[16]运用青鹏膏治疗本病，将100例患者随机分实验组、对照组，所有患者均服用非甾体类药、盐酸氨基葡萄糖等药和物理治疗，实验组在此基础上再外涂青鹏膏于患处，进行6个月随访，结果显示实验组有95.9%的患者疼痛明显减轻，关节活动度明显好转，且无并发症出现，对照组则为88.0%，两者比较P＜0.05。

2.4 中药熏洗法 中药熏洗是将药物煎汤后熏洗患处，或调用白酒、米醋等，加强活血通络、舒筋健骨等作用，其原理是通过温热作用使局部微小血管扩张，促进新陈代谢，并通过药物作用降低血液中多种炎症介质的水平，减少炎症产物及代谢产物的堆积，加速组织再生能力和细胞活力，促进肿胀的消退及组织修复[17]。陈建慧[18]观察中药薰洗配合中医手法治疗KOA患者66例，结果显示总有效率为91%，取得较好疗效。阎晓霞[19]通过化瘀通络法中药熏蒸治疗本病患者，并与狗皮膏作比较，随访两个疗程，前者优良率90.0%，后者仅为66.7%；两者对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 中药蜡疗法 现代蜡疗技术是把中药与蜡疗有机地结合在一起，一方面运用石蜡的热容量大、导热率低、散热慢、可塑性强等优点，另一方面在石蜡中加入舒经活络、祛风除湿、活血化瘀等药物协同进行治疗。吕武宾等[20]运用药蜡治疗90例KOA患者，总有效率为94.4%。高月江等[21]将KOA患者随机分为针刺+蜡疗组和针刺+微波组，针刺均取内外膝眼、足三里、阳陵泉等穴位，连续两个疗程后，运用视觉模拟评分法（VAS）分别于治疗前、后进行评估，结果显示蜡疗组临床愈显率70.37%，微波组为38.46%，差异有统计学意义（P＜0.05），两组治疗后疼痛VAS评分蜡疗组优于微波组（P＜0.05）。

2.6 中药离子导入疗法 中药离子导入法是以中医药基础理论为指导，利用直流电将药物离子通过皮肤、穴位或黏膜导入患处的治疗方法，该方法既可发挥中药多成分、多靶点、多效应的优势，起到祛除病邪、恢复抗病能力的双向调节作用，也能使药物保持较高浓度和存留较长时间，并以不间断的方式向组织释放药物离子，从而降低关节内炎性物质的渗出水平及膝关节肿胀度，改善膝关节功能、解除疼痛[22-23]。宁卫权等[24]将115例患者随机分A组（通络止痛方离子导入法）41例、B组（通络止痛方外敷法）35例、C组（注射透明质酸钠）39例，三组治疗前Bristol疼痛评分分别为（1.83±0.63）分、（1.77±0.68）分、（1.82±0.65）分，治疗14天后分别为（0.52±0.35）分、（0.92±0.48）分、（1.01±0.58）分，组内治疗前后比较P＜0.05，但A组疼痛改善程度明显优于B、C组（P＜0.05）。治疗6个月后，对非甾体抗炎药（NSAIDs）的使用情况进行评分比较，A组由（63.8±8.3）分降到（23.6±4.1）分，B组由（63.1±8.5）分降到（33.9±6.2）分，C组则从（63.5±8.2）分降到（39.7±6.1）分，三组NSAIDs使用治疗前后组内比较均有统计学意义，而且A组疗效明显优于B、C组（P＜0.05）。胡志勇等[25]将120例膝骨关节炎患者随机分为治疗组60例（予DS-MF型中医定向透药治疗仪的导药+理疗模式治疗），对照组60例（理疗模式治疗），两组分别治疗20天，治疗组总有效率93.3%，明显优于对照组的78.3% （P＜0.05），治疗组治疗前症状、体征评分由（13.73± 3.47）分，改善为治疗后的（5.60±1.78）分，对照组则从（12.90±3.70）分到（8.87±1.90）分，治疗后两组患者疗效较治疗前有明显提高，治疗组明显优于对照组（P＜0.05）。

2.7 中医药内治法 目前临床常见的KOA分型有肝肾亏虚、阳虚寒凝、气滞血瘀、热毒蕴结、风寒闭阻、寒湿阻络等，但临床均以复合证型多见[26]。中医认为，“肝主筋、肾主骨”、“肝肾同源”、“不通则痛”，故临床常以滋补肝肾、活血化瘀法为主，再加上使用祛邪药物，起到治病兼顾标本的目的。罗万华等[27]用强筋健骨汤治疗肝肾亏虚型KOA患者，并以口服氨基葡萄糖为随机对照，4周后治疗组总有效率90.0%，对照组为80.25%，两组有显著差异（P＜0.05）。樊效鸿等[28]利用加味当归四逆汤治疗阳虚寒凝型KOA患者并与口服塞来昔布胶囊作临床对照研究，4个疗程后（2周为1个疗程）治疗组总有效率为93.4%，高于对照组的86.8%（P＜0.05）。朱兰妃等[29]运用桃红四物汤治疗气滞血瘀型KOA患者，结果表明该方可以有效降低患者气滞血瘀证临床症状计分和气滞血瘀证证候积分，而且治疗组的Lysholm膝关节功能评分也由（42.36±4.46）分增加到（79.96±6.18）分，对照组由（42.63±4.52）分增加到（76.16±5.95）分，治疗后两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

此外，在中医药治疗中，还有刺络拔罐法、中药关节腔注射灌注冲洗等，在临床均有报道并且有一定的临床疗效[30-32]。

3 结语和展望

KOA属中医“骨痹”范畴，其发病为风、寒、湿、热等外邪闭阻经络，影响气血运行，致使肢体筋骨、关节、肌肉等处疼痛、酸楚、重着，或关节屈伸受限、僵硬、肿胀、变形等；基本病机为外邪致使经络闭阻、气血不通；病理表现则多见虚实夹杂。经过历代医家的不断努力及现代对该病认识的不断加深，KOA治法方法也渐趋丰富，但研究中仍存在着一些问题有待解决：（1）样本来源局限且样本量不足，大多数报道均来自某一地区或某一所医院，缺乏大样本多中心的临床研究报告。（2）在研究方法上，多数文献报道时未说明如何进行随机分组，随机分组不严谨会带来较大的随机误差，影响实验结果的准确性。（3）治疗上，未对患者年龄、健康状况、职业等重要因素加以考虑或做详细分析，可能会干扰对疗效的分析、评价。（4）中医药防治KOA尚未制定统一的标准和规范，难以在临床上进行规范和指导。

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（收稿：2015-05-04 修回：2015-06-12）

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