子宫内膜异位症早期诊断研究进展

马跃凤 蒋学禄★

子宫内膜异位症早期诊断研究进展

马跃凤 蒋学禄★

子宫内膜异位症（EMT）是具有活性生长能力及功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫内膜腔被覆内膜及宫体肌层以外的其他部位所致的疾病［1］，简称内异症。EMT是全球育龄期妇女的常见病和多发病之一，是一种雌激素依赖性的多因素所致的疾病，目前发病机制尚不明确，其发病率10%～15%，且近年呈上升趋势［2］。因此对EMT的早期诊断显得尤为重要。本文对子宫内膜异位症的早期诊断作以下综述。

1　病史、症状及体征

子宫内膜异位症患者，一般根据病史如：家族史、月经史、妊娠史、流产及分娩史，结合典型的临床症状及体征作出初步诊断并不困难。但临床子宫内膜异位症患者症状及体征并不典型、个体差异较大，约25%～35%的患者无任何临床症状，这就增加了临床诊断难度。由于无临床症状的患者就诊不及时或因其他疾病就诊；患者临床表现个体差异较大及受临床医师经验影响，当临床诊断子宫内膜异位症时，患者病情常已经发展至中重度（III～IV期）。

2　实验室检查

2.1血清CA125 CA125是一种肿瘤标志物，是由高分子糖蛋白组成的膜性抗原。研究显示，CA125源于体腔上皮细胞，无明显特异性，除可在子宫内膜组织中检测到外，还可在腹膜、胸膜、心包膜、输卵管内膜及子宫颈管内膜组织中检测到［3，4］。由于体内CA125浓度随月经周期而波动，因此检测CA125应在月经周期的同一时期进行，以提高检测的可靠性。研究发现，异位的子宫内膜能大量分泌CA125，其分泌量约为正常子宫内膜的2～4倍，最终进入血液循环后导致血清CA125水平增高［5，6］。血清CA-125浓度是EMT分期的重要依据，EMT分期越高其阳性率越高［7］。但该指标缺乏特异性，在妇科恶性疾病和良性疾病，如卵巢上皮性癌、妇科炎症、子宫肌瘤、子宫腺肌症患者中均可升高。罗俊丽等［8］研究显示子宫内膜异位症I期、II期患者的平均CA125基本正常，但是III期、IV期患者的CA125水平显著提高，表明CA125的水平越高，患者的病情越严重。可见，血清CA125对于EMT早期诊断灵敏度不高。

2.2抗子宫内膜抗体（EMAB） EMAB是一种激素依赖性糖蛋白，是在卵巢激素作用下，由巨噬细胞吞噬异位内膜产生一系列的免疫反应而产生，是子宫内膜异位症的标志性抗体［9］。于晓莉等［10］报道血清EMAB除具有检查为非创伤性、方法简单、价格便宜，还具有特异性高，其检出率可＞85%，为早期诊断EMT的重要方法之一。还有研究显示，正常妇女血清中的EMAB为阴性或位于基线水平，而EMT患者血清中的EMAB阳性率＞60%，以其阳性为诊断标准，敏感性为60%～90%，特异性为90%～100%。目前，越来越多的证据表明免疫调节机制在EMT各环节均起重要作用，EMT各期病灶均可能诱发机体的免疫反应而产生EMAB。EMAB水平随着EMT分期进展而升高，但两者无明显相关性，即EMAB阳性率不受EMT分期影响。

2.3芳香化酶P450 子宫内膜异位症是一种雌激素依赖性疾病，芳香化酶P450是雌激素合成过程中的限速酶。茹洁红等［11］研究显示，芳香化酶P450在正常子宫内膜无表达或弱阳性，在EMT患者的在位和异位内膜中表达均为强阳性，敏感度92%，特异度95.5%。Smuc等［12］研究显示，芳香化酶P450在EMT患者的异位内膜中高表达，而在非EMT患者的子宫内膜中表达极低。Matsuzaki等［13］研究表明，芳香化酶P450在EMT患者增生期与分泌期的表达差异无统计学意义，提示EMT患者P450的表达与月经周期无关。芳香化酶P450具有不受月经周期影响，表达水平的高低与子宫内膜异位症分期无关的特点，因此在EMT早期诊断方面芳香化酶P450比血清CA125更有意义。

2.4血清CA19-9 CA19-9是直肠癌细胞系相关抗原制备的单克隆抗体，既无肿瘤特异性又无器官特异性，主要用于胰腺、肝胆和胃癌患者的早期诊断、治疗检测和术后随访［14］。尚慧玲等［15］研究表明，异位子宫内膜及在位子宫内膜均分泌CA19-9，异位内膜产生CA19-9是子宫内膜异位症血清值升高的主要原因。另有研究［16］显示，EMT患者血清CA19-9平均水平明显高于无EMT患者，并与疾病的严重程度有关。临床研究表明，AFS分期中III、IV期CA19-9阳性率较高，比健康组有显著差异［17］。另有文献报道［18］CA19-9诊断EMT的敏感度波动较大（8%～43.6%）。

3　影像学检查

3.1B型超声 B型超声检查以经阴道、经腹部检查较常见。经腹部超声存在受膀胱充盈度、肠道空气及肠道内容物影响等缺点，因此临床以经阴道超声检查最为常见。经阴道超声检查作为内异症最常用的检查方法，除可检测卵巢异位囊肿外，还可检测盆腔其他部位的子宫内膜异位症，如宫骶韧带、阴道直肠隔及直肠乙状结肠子宫内膜异位症等［19］。有资料显示，B超检测卵巢内异囊肿的敏感性和特异性均＞96%。Bazot等［20］研究表明，经阴道超声检查诊断宫骶韧带内异症、阴道内异症、阴道直肠隔内异症及肠道内异症的准确性分别为77.2%、79.3%、88%及95.6%。但有资料显示，超声检查通常用于子宫内膜异位症III～IV期的患者，盆腔内已经形成子宫内膜异位囊肿，故其敏感性不高。综上分析，B超在诊断EMT中的敏感度方面有分歧，有待进一步研究证实。

3.2MRI MRI检查用于种植型内异症的敏感性达60%［21］。有资料显示，MRI对特定部位的内异灶显示较好，如卵巢、阴道周围、直肠阴道间隔、直肠乙状结肠间，但对腹膜及韧带间的异位灶显示欠佳；MRI在诊断较深部位的内异灶及了解病灶累及周围组织的情况方面具有重要作用，但由于MRI检查价格昂贵，临床应用相对受限。综合考虑，MRI暂不能作为早期EMT的诊断方法。

3.3CT CT检查是诊断子宫内膜异位症常用手段之一，但缺乏特征性，不能单纯依靠CT诊断EMT，需要结合其他辅助检查诊断［22］。肺部子宫内膜异位症时，CT检查无特异性，多表现为类似肺炎的渗出性病变或肺内结节灶，有时呈现出胸膜腔积液，一般月经后期复查，病灶可消失或大部消失［23］。近几年对CT在腹壁子宫内膜异位症诊断中的应用研究较多，提出CT在确定手术方案、手术部位方面具有优势，值得推广。但无研究明确提出CT可作为早期EMT的诊断方法。

4　腹腔镜检查

在腹腔镜下可以全面、清晰地观察妇女盆腔，并对卵巢、子宫、输卵管形态及宫旁组织进行全面评价，判断是否存在内异症、盆腔粘连、盆腔结核等症状［24］。现腹腔镜已在妇科广泛应用且是一致公认的诊断EMT的金标准，但由于其属于侵入性检查会给人体带来创伤，且存在费用相对昂贵，无法发现微小病灶，可重复性差等缺点。

5　讨论

对于早期EMT诊断，血清CA125浓度随着子宫内膜异位症分期增加而增加，但在EMT I～II期患者血清中呈阴性或弱阳性，使其对早期EMT诊断敏感性不高，早期诊断意义不大。血清CA19-9高漏诊率使其对早期EMT的诊断意义下降。芳香化酶P450在EMT患者中具有较高的敏感度及特异度，且在内异症各期均有表达，可以考虑作为EMT早期诊断方法，但单纯取子宫内膜用于内异症的诊断临床应用尚不广泛，使用性较低。血清EMAB同样具有浓度不受子宫内膜异位症分期影响的特点，虽敏感度、特异度不及芳香化酶P450，但具有取样简单、可重复性高、相对影像学诊断不受内异症部位限制的优势；此外，Wild等［25］报道EMAB对于子宫内膜异位症的诊断优于血清CA125，尤其是I、II 期EMT患者的EMAB即可呈阳性表现，而血清CA125此期则在正常范围内，因此在EMT诊断中，血清EMAB相对具有优势，可以考虑作为早期EMT的诊断方法，但尚需临床进一步研究证实。影像学诊断EMT具有特定的优势，尤其对特殊部位的内异症患者诊断意义较大，但是同时也受内异灶部位的限制；且影像学检查受检查医师临床水平及经验影响明显，加之受其他疾病干扰多，不能明确诊断，尚需要其它辅助检查以及临床的支持，故暂不能作为早期EMT的诊断方法。而腹腔镜检查作为诊断EMT的金标准已得到公认，但该检查需要在全身麻醉下进行，手术费用较高，存在术后并发症的风险［26］，且可重复性差、腹腔外内异灶不能发现等缺点，腹腔镜检查成为EMT的常规检查手段有待进一步研究，目前仍不能作为EMT早期诊断方法。

综上所述，单一辅助检查很难满足EMT的早期诊断，目前联合应用实验室检查提高EMT的诊断的敏感性方面有一定突破性，但尚需要大样本，多中心的研究，从而提高EMT的早期诊断率。

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310053 浙江中医药大学第一临床医学院（马跃凤）

310006 浙江省中医院（蒋学禄）