窒息性气道狭窄患者急诊气管插管联合气管支气管支架置入救治体会

余碧芸 吴宏成 王国安 汤耀东 周莹艳

窒息性气道狭窄患者急诊气管插管联合气管支气管支架置入救治体会

余碧芸 吴宏成 王国安 汤耀东 周莹艳

窒息性气道狭窄；气管插管；气管支气管支架

因肿瘤或外伤等导致中心气道严重狭窄接近完全堵塞而处于极度缺氧状态，患者可能出现缺氧性心脏骤停并死亡，临床上称之为窒息性气道狭窄[1]。本文就因气管狭窄导致窒息就诊于我院急诊科予以气管插管联合随后气管支架置入治疗的10例治疗成功的患者予以回顾性分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年1月—2014年12月我院急诊抢救室收治因气管狭窄导致窒息予以气管插管抢救的患者10例，男8例，女2例；年龄32～80岁，平均60岁。导致气管狭窄的疾病：肺鳞癌4例，1例首次就诊，气管中下段、隆凸、左右主气管均肿瘤侵犯，另外术后复发3例，其中2例左肺全切术后，右主支气管侵犯，1例右全肺切除术后，气管中下段侵犯；食管癌3例，其中气管下段侵犯1例，气管合并左主支气管侵犯2例；甲状腺癌2例，均侵犯上中段气管；良性气管狭窄1例，因外伤性脑出血后气管切开疤痕狭窄。该组患者均呈进行性呼吸困难，咳痰不易，且来急诊当日突发加重，表现为气促明显，不能平卧、紫绀，吸氧下氧饱和度下降至70%以下，并有7例患者神志模糊，血气分析均提示Ⅱ型呼吸衰竭。

1.2 方 法

1.2.1 急诊室处置 患者收入急诊抢救室后，予心电监护，吸氧，开通静脉通路，完善血气分析、凝血功能等各项检查。7例患者到达急诊抢救时已经病情危重，未行胸部CT检查直接气管插管，呼吸机辅助通气；另外，3例胸部CT后出现呼之不应，再行急诊气管插管，呼吸机辅助通气。所有患者气管插管后氧饱和度逐渐改善，紫绀消失，意识恢复。

1.2.2 入院后气管介入治疗 术前准备：患者入住ICU继续机械通气，同时抗感染等对症支持治疗，并完善各项检查，病情允许，近1个月内未进行胸部CT检查者则予以术前胸部CT扫描+气管支气管三维成像，并予以床旁电子支气管镜检查明确气管支气管狭窄及肺部病变大致情况，准备相应规格的气管支气管内支架。同时完善血常规、凝血功能、肝肾功能、血气分析等各项检查。患者家属签署知情同意书，麻醉医师对患者予以相应的评估。入院后第2～7天患者感染控制相对稳定后进行气管介入治疗。

4例患者在导管室进行，一般情况相对较好，能耐受气管插管拔除，拔管后在电视透视联合电子支气管镜直视下进行气管支气管支架置入术。备好气管插管和抢救药物，心电监护。支架置入：平卧位，支气管镜检查再次确认气管支气管狭窄情况，并在DSA下放置近端定位标志，通过支气管镜工作通道插入引导钢丝，钢丝越过狭窄段进入一侧主支气管，退出支气管镜后顺导丝送入支架传输器，到位良好后，缓慢释放支架，待完全释放后迅速撤回支架传输器，术后再次支气管镜检查，观察贴壁情况，清除气管支气管内分泌物。

6例患者在手术室进行，病情较重，气道狭窄情况复杂，全麻下在硬质气管镜下进行气管支气管支架置入术+氩气刀治疗。患者带气管插管连接转运呼吸机送至手术室，将气管套管撤到声门下，硬质支气管到位后完全拔除气管套管，连接麻醉机，维持足够的氧饱和度。通过硬质支气管镜通道，进入电子支气管镜，在电子支气管镜直视下进行支架置入术，并予以氩等离子体凝固（APC）治疗，活检钳钳取焦痂和坏死物，并清除分泌物。术中出现氧饱和度下降至80%，则暂停介入治疗，待氧饱和度恢复到95%以上再继续治疗。

2 结 果

2.1 结 果 10例患者气管支气管支架置入顺利，均一次性成功。全部支架为裸支架，其中气管支架+左主支气管支架1例，气管支架5例，右主支架2例，左主支架1例，Y型支架1例。4例导管室行支架置入患者，术后返回普通病房，予以吸氧、抗感染、化痰等综合治疗。6例硬镜下治疗患者，其中3例术后立即予以气管插管，返回ICU继续呼吸机支持，抗感染治疗，术后1～3天均拔除气管插管，返回普通病房；另外3例患者气管介入治疗后呼吸困难明显改善，成功脱机，转入呼吸内科病房抗感染等进一步治疗。所有患者术后第1～2天均复查支气管镜，予以吸取分泌物，支架周围新生物及焦痂钳取，保证气管支气管通畅。所有患者呼吸困难症状明显改善，生活质量有较大的提高。随访：8例恶性肿瘤患者术后配合放疗2例，化疗1例，1～2个月气管镜下介入治疗，存活1个月～2年；1例良性气道狭窄患者，2个月后予以硬镜下取出气管支架，后回老家，目前失访；1例甲状腺癌合并气管狭窄患者，目前已经随访3个月，又接受1次硬镜下APC治疗，目前呼吸困难症状尚可，仍然随访中。

2.2 不良反应及并发症 3例患者术中出现氧饱和度下降低于80%，予以停止操作，分泌物吸引并充分给氧后好转。术后当晚有2例单肺患者再次出现呼吸困难加重，血气分析提示二氧化碳潴留加重，次日支气管镜检查发现支架上端新生物焦痂呈活瓣样改变，在吸气相几乎堵塞支气管腔，予以钳取清理后症状缓解，血气分析改善。1例食管癌患者气管支架置入后出现进食困难加重，后再予以食管支架置入后症状缓解。10例均有术后胸骨后不适感，术后3天～1周缓解。未发生窒息、大出血、支架移位、支架断裂等严重并发症。

3 讨论

窒息性气管狭窄在晚期肺癌、食管癌和甲状腺癌中比较常见，包括肿瘤浸润或腔外肿瘤和转移淋巴结压迫，也有良性气道狭窄，常见气管插管或切口后的疤痕狭窄，也可见于气管支气管结核狭窄。患者就诊时往往出现严重呼吸困难，吸气相三凹征明显，动脉血气分析结果为Ⅱ型呼吸衰竭。此时呼吸道狭窄所致呼吸衰竭成为救治的首要问题。本文10例患者急诊就诊时出现窒息，需要气管插管首先解决窒息问题，为进一步的气管支气管支架置入和抗肿瘤治疗等综合治疗赢得时间和机会。对于上段气管狭窄的患者，尤其声门下重度狭窄的患者，会出现气管插管困难，有时需要紧急插入喉罩，机械通气后急诊行气管内介入治疗，或者急诊气管切开后再进行进一步的诊治。我们在临床上也碰到过1例气管插管后导致的疤痕狭窄，住院当晚窒息抢救，6号气管插管只能进入声门下3cm左右，后改为喉罩配合呼吸机支持，并予以急诊电子支气管镜下球囊扩张术，成功救治。

我们认为，窒息抢救成功的患者在呼吸机治疗同时如果病情允许应尽早完善评估，明确气道狭窄情况，选择合适的气道支架置入，同时予以APC治疗等。对于病情相对较轻，气道狭窄简单的患者，可以采用局麻下电子支气管镜直视或者联合X线透视下进行支架置入，对于病情较重，或气道狭窄复杂严重的患者在硬质气管镜下进行气管介入治疗更为安全有效，患者顺应性好。王洪武等[2-4]指出气道狭窄50%以上或肿瘤长度超过2cm者，最好在全身麻醉下进行气管镜检查和治疗。硬质气管镜操作时后端链接麻醉机，可有效避免缺氧。气管介入治疗需要支架、APC、钳取等方式联合进行，保证气道通畅。术后需要监护，如病情允许，建议次日再次行支气管镜检查，必要时APC治疗或钳取等保持气道通畅，防止因新生物焦痂等导致再次窒息，建议术后每1～2个月胸部影像学检查，必要时支气管镜检查和治疗。术后配合化疗、放疗治疗原发肿瘤，同时控制感染、予以营养支持。

［1］柳广南，李文涛，黄斯明，等.窒息性气管狭窄四例救治体会［J］.中华结核和呼吸杂志，2011，34（7）：551-553.

［2］王洪武.重视硬镜在危重气道狭窄疾病中的应用［J］.中华结核和呼吸杂志，2013，36（2）：143-145.

［3］王洪武，李东妹，张楠，等.硬质气管镜治疗810例次呼吸道病变的疗效分析［J］.中华结核和呼吸杂志，2013，36 （8）：626-627.

［4］王洪武，李东妹，张楠，等.电视硬质镜下治疗中央型良性气道狭窄48例临床分析［J］.中华内科杂志，2011，50（6）：520-521.

（收稿：2015-08-10 修回：2015-09-14）

浙江省宁波市医疗中心李惠利医院呼吸内科（宁波 315041）

余碧芸，E-mail：ybyfish@163.com；Tel：13486089450