白三烯拮抗剂对儿童分泌性中耳炎声导抗曲线恢复的作用

张燕妮　陈建强　邹坚定　鲁杰　熊华　孙民



·临床研究·

白三烯拮抗剂对儿童分泌性中耳炎声导抗曲线恢复的作用

张燕妮陈建强邹坚定鲁杰熊华孙民

温州医科大学附属慈溪医院耳鼻咽喉头颈外科慈溪315300

【摘要】目的观察白三烯拮抗剂孟鲁司特对儿童分泌性中耳炎(SOM)声导抗曲线恢复的作用。方法选取门诊急性SOM患儿80例(108耳)，随机分为观察组和对照组，观察组42例(56耳)、对照组38例(52耳)。2组均给予抗生素1周、糠酸莫米松鼻喷雾剂2周及黏液促排剂2周治疗，观察组在此基础上加用白三烯拮抗剂孟鲁司特，疗程2周，观察疗效。结果观察组的有效率(69.6%)明显高于对照组(42.3%)，差异有统计学意义(P<0.05)。结论在儿童SOM的治疗中加用白三烯拮抗剂有助于声导抗曲线的恢复。(中国眼耳鼻喉科杂志，2016，16：21-22, 25)

【关键词】白三烯拮抗剂；分泌性中耳炎；声导抗图；儿童

分泌性中耳炎(secretory otitis media,SOM)是以中耳积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性疾病。本病较常见，好发于儿童，是引起小儿听力下降的重要原因之一，现已引起广泛重视。本病的发病机制至今尚未完全阐明，因此其治疗效果还难以令人满意。目前认为本病的发生与以下3种因素有关：①咽鼓管功能障碍；②感染；③变态反应。其中变态反应是近年来才提出来的。白三烯拮抗剂孟鲁司特作为一种效果良好的抗变态反应药物，现已被广泛用于治疗变应性鼻炎和支气管哮喘，而对于变态反应所致的SOM，孟鲁司特的疗效依然未知。本研究通过对80例SOM患儿进行临床治疗对照研究，探究孟鲁司特对SOM患儿的临床疗效。

1资料与方法

1.1资料选取2013年11月～2015年2月本科收治的急性SOM患者80例(108耳)，其中单耳52例、双耳28 例；男性45例、女性35例；年龄3～6岁；病程1 d～1周。患者主要症状为耳痛58例，耳鸣、耳闷26例，其中16例耳痛伴耳鸣，耳部不适12例(考虑可能因为患儿年龄小，症状表述不清)。耳部鼓气耳镜检查示：鼓膜稍充血、内陷、活动度减弱，部分能看到鼓室内积液征象。声导抗图：B型70耳、C型38耳。

所有病例符合2008年《儿童中耳炎诊断和治疗指南(草案)》中关于SOM的诊断标准[1]。排除：①睡眠打鼾，鼻咽侧位X线片检查示腺样体明显肥大，腺样体/鼻咽比值(A/N比值)>0.7；②反复鼻窦炎发作合并右位心，考虑可能为先天性纤毛运动不良综合征；③伴发热、血象明显增高。

1.2方法按随机数字表法将80例患者分为2组，观察组：42例(56耳)，平均年龄为(4.09±0.98)岁，平均病程为(2.09±1.24)d，声导抗图为B型图36耳、C型图20耳；对照组：38例(52耳)，平均年龄为(4.04±0.97)岁，平均病程为(2.48±1.72)d，声导抗图为B型图34耳、C型图18耳。2组年龄、病程差异无统计学意义(年龄：t=-0.271，P=0.787；病程：t=1.364，P=0.176)，B、C型导抗图耳差异无统计学意义(χ2=0.14，P>0.05)。对照组给予头孢克洛口服1周、黏膜促排剂羧甲斯坦口服2周、糠酸莫米松(商品名：内舒拿)鼻喷剂2周(1次/d，每次每鼻孔1喷)。观察组在对照组基础上加用白三烯拮抗剂(孟鲁司特钠)，3～5岁为4 mg/d，6岁为5 mg/d，每天睡前服用1次，疗程2周。

1.3疗效评定标准[2]以声导抗图变化为主要依据，治愈：鼓膜完全恢复正常，光锥清晰，活动度良好，声导抗图恢复为A型图；好转：鼓膜充血减轻，活动度好转，声导抗图由B型转为C型或由B型、C型转为As型；无效：鼓膜仍内陷、活动度差，或积液症，声导抗图仍为B型或C型。治愈+好转视为有效。分别比较2组治疗2周后的疗效。

1.4统计学处理应用SPSS 19．0统计软件包对年龄、病程行t检验，对2组间B型、C型导抗图的差异及治疗2周后有效率的差异行χ2检验，以P<0.05代表差异具有统计学意义。

2结果

治疗2周后，对照组有效22耳、无效30耳，有效率为42.3%；观察组有效39耳、无效17耳，有效率为69.6%，2组有效率差异有统计学意义(χ2=8.698，P<0.05)。

因为发现无效耳大部分为治疗前声导抗图呈B型图，所以同时也对B型图和C型图耳在短期疗效上的差异进行了统计学分析。结果表明，治疗前呈B型图的有效28耳、无效42耳，有效率为40%；治疗前呈C型图的有效33耳、无效5耳，有效率为86.8%，C型图耳有效率明显高于B型图耳(χ2=21.986，P<0.05)。

3讨论

近年来的观点认为，SOM除咽鼓管功能障碍和感染因素外，细菌导致的免疫反应也是导致中耳炎迁延不愈、转为慢性的一个重要原因。以往很多学者关注抗组胺药对SOM的疗效，后经循证医学表明，针对变态反应速发相的抗组胺药并无益于SOM的治疗[3]。Hardy等[4]认为，免疫球蛋白E(IgE)介导的迟发型反应对慢性SOM的发病更为重要，是导致SOM迁延不愈的重要原因，并通过动物实验证实。迟发型变态反应一般发生于4～6 h以后，白细胞介素4(interleukin 4, IL-4)、IL-5、白三烯等是重要细胞因子和致炎介质，病理变化包括炎症细胞(嗜酸性粒细胞、淋巴细胞等)浸润、组织水肿、杯状细胞增生、黏液分泌以及组织细胞坏死等改变，这种变化可持续24～48 h，造成的高反应状态可维持1周以上[5]。鉴于这些理论基础，考虑在治疗上若加用针对迟发型变态反应的抗炎药物即能减轻迟发型变态反应炎症反应对中耳黏膜的损伤，减轻组织水肿和黏膜分泌，最终减少积液的产生和加快咽鼓管功能的恢复，起到缩短病程的作用。目前已知抗炎效果最好的药物是糖皮质激素，但由于糖皮质激素会抑制生长激素的分泌和造成负氮平衡，对儿童的生长发育产生影响，故限制了其在儿童中的使用。而对白三烯拮抗剂的研究表明，白三烯拮抗剂也可同时对早发型变态反应和迟发型变态反应起作用[6]，在辅助治疗变态反应相关SOM方面具有重要意义，能提高患儿免疫功能和总有效率[7]，且不良反应少[8]。但目前这方面的临床研究和临床报道并不多见，大部分以动物实验为主。为此我们设计了这项临床观察研究，旨在通过对声导抗曲线恢复的比较，观察其在SOM治疗中的效果，从而提供临床应用方面的证据，为循证医学提供一定的参考。

本研究结果表明，观察组在治疗中加用抗白三烯类药物对SOM声导抗曲线的恢复明显优于对照组，两者差异有统计学意义。声导抗曲线图是诊断SOM和反映咽鼓管功能的一项重要指标，所以声导抗曲线的恢复反映了SOM病情的好转，也证明了抗白三烯类药物在临床治疗中的效果。而对B、C型曲线图恢复差异性的比较，表明对C型图患儿的短期治疗效果明显优于B型图患儿，使我们认识到对SOM早期干预的重要性。在早期、积液明显之前进行积极治疗，效果会更佳。通过对无效的5例C型图患儿的回顾，我们发现这5例儿童年龄均为3岁，除1例在治疗过程中有外出坐飞机旅游史外，另外4例都伴有明显鼻塞、鼻涕多症状，患儿不会擤鼻涕，鼻涕一直大量积聚于鼻腔内，故考虑年龄因素、鼻部症状不能有效改善是导致短期疗效差的原因。

综上所述，本研究认为，对于病程短、腺样体不是特别肥大、鼻部伴随症状不严重的患儿，在治疗早期加用抗白三烯类药物即能在短期内取得良好效果，而且缩短了病程。此类药物还易于被患儿接受(5周岁以下为咀嚼剂型)，依从性高。

参 考 文 献

[1]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会小儿学组．儿童中耳炎诊断和治疗指南(草案)[J]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，43(12)：884-885.

[2]吕兰,徐家兔,商黎明,等. 鼓膜置管对腺样体切除治疗儿童分泌性中耳炎疗效的影响[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2015,15(1):39-40，43.

[3]American Academy of Family Physicians, American Academy of Otolaryngology-Head Neck Surgery, American Academy of Pediatrics. Otitis media with effusion[J].Pediatrics,2004,113(5):1412-1419.

[4]Hardy SM, Heavner SB, White DR, et al. Late-phase allergy and eustachian tube dysfunction[J]. Otolaryngol Head Neck Surg,2001,125(4):339-345.

[5]Middleton E, Reed CE, Ellis EF,et al. Allergy: principles and practice[M]. 5th ed. Bonston: Mosby-Year Book,1998:320-361.

[6]刘建治,刘静波.半胱氨酰白三烯受体在大鼠分泌性中耳炎黏膜中的表达[J].福建医科大学学报,2010,44(4):261-264.

[7]闻人亚军,徐科.选择性白三烯拮抗剂辅助调节变态反应性分泌性中耳炎患儿免疫球蛋白[J].医学研究杂志,2014,43(4):162-164.

[8]胡叶养, 林广裕.白三烯受体拮抗剂在儿科疾病中的应用现状[J].临床儿科杂志,2009,27(2):189-192.

(本文编辑杨美琴)

Effect of leukotriene antagonist on the recovery of tympanogram in pediatric secretory otitis media

ZHANGYan-ni,CHENJian-qiang,ZOUJian-ding,LUJie,XIONGHua,SUNMin.

DepartmentofOtorhinolaryngologyHeadandNeckSurgery,CixiAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalUniversity,Cixi315300,ChinaCorresponding author： ZHANG Yan-ni, Email: andzyn@163.com

【Key words】Leukotriene antagonist; Secretory otitis media; Tympanogram; Child

【Abstract】ObjectiveTo observe the effect of leukotriene antagonist, montelukast sodium, on the recovery of tympanogram in pediatric secretory otitis media. MethodsEighty children (108 ears) were recruited into the study. They were randomly divided into the study group (42 cases，56 ears) and the control group (38 cases，52 ears). Two groups all received mometasone furoate aqueous nasal spray and oral mucolytics for two weeks, antibiotics for one week. At the same time, the study group received Montelukast sodium for two weeks. All patients were evaluated after two weeks of treatment. ResultsThere was significant difference in effective rate between the two groups(69.6%vs42.3%,P<0.05). ConclusionsLeukotriene antagonist is effective on the recovery of tympanogram in pediatric secretory otitis media. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:21-22, 25)

通讯作者：张燕妮(Email: andzyn@163.com)

DOI:10.14166/j.issn.1671-2420.2016.01.006

(收稿日期2015-03-09)