常见眼内病毒感染性病变

王文吉



·专家笔谈·

常见眼内病毒感染性病变

王文吉

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科上海200031

【摘要】眼内病毒感染多由疱疹病毒家族导致。在免疫功能正常者中，以病毒性前葡萄膜炎与急性视网膜坏死综合征较为常见。对免疫功能低下者，有巨细胞病毒视网膜炎及进行性外层视网膜坏死，两者均发生在获得性免疫缺陷综合征(AIDS)后期。其他非AIDS患者，如白血病、器官移植、恶性肿瘤或自身免疫性疾病，因长期使用免疫抑制剂亦可发生巨细胞病毒视网膜炎。本文结合文献分别对上述眼内病毒感染性疾病进行叙述。(中国眼耳鼻喉科杂志，2016，16：3-6)

【关键词】疱疹病毒；病毒性前葡萄膜炎；急性视网膜坏死综合征；巨细胞病毒视网膜炎；非获得性免疫缺陷综合征

眼内感染性病变的病原体有细菌、真菌、病毒、寄生虫等，如未得到及时诊治，可对眼组织造成严重损伤，甚至失明；而若能及早诊断，并施以有效的治疗，多数是能治愈的。本文介绍眼内常见病毒感染性疾病的临床诊断、治疗经验，并结合文献作一叙述。

眼内病毒感染最常由疱疹病毒家族引起，包括单纯疱疹病毒(herpes simplex virus, HSV)Ⅰ及Ⅱ型，水痘-带状疱疹病毒(varicella-herpes zoster virus, VZV)、巨细胞病毒(cytomegalovirus, CMV)及Epstein-Barr (EB) 病毒等。对免疫功能正常的患者，此类病毒感染常会引起病毒性前葡萄膜炎与急性视网膜坏死综合征(acute retinal necrosis syndrome，ARNS)；而对免疫功能低下者而言，巨细胞病毒视网膜炎(cytomegalovirus retinitis, CMVR)与进行性外层视网膜坏死(progressive outer retina necrosis, PORN)更常见，后2种多见于获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)患者。病前或同时有皮肤、黏膜的疱疹感染将有助诊断。

1免疫功能正常者

1.1病毒性前葡萄膜炎病毒性前葡萄膜炎多由HSV、VZV或CMV引起[1-4]，少数也可由风疹病毒(rubella virus, RV)或腮腺炎病毒[5]导致。病毒性前葡萄膜炎有其临床特征，如单眼发病、易复发，发作时有眼红、眼痛、怕光及流泪症状。眼部检查有睫状体充血或并不充血。角膜因病原体不同而表现不同。HSV或带状疱疹病毒感染患者，角膜或有从上皮直到内皮的各种损害，上皮病变有树枝(HSV)或假树枝样角膜溃疡(VZV)；基质病变有盘状角膜基质炎，基质浸润水肿；内皮有角膜内皮炎或小梁炎致眼内压升高，后期常因内皮细胞数量减少及功能障碍而有持续的角膜水肿。羊脂状、细小、色素性角膜后沉着物(keratic precipitate, KP)均可出现；其分布也可集中在角膜下方或中央，或呈弥漫分布。房水可出现细胞或闪辉。虹膜的节段性或全面萎缩是病毒感染的特征[6]。另外2个重要特征是眼内压增高与眼后节正常[7]。因此，对有上述特征性表现的前葡萄膜炎应考虑病毒感染的可能，宜采取前房穿刺，做房水聚合酶链反应(polymerase chain reaction, PCR)测试病毒DNA[8-9]，或用酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA)等方法测定前房或玻璃体液中特定抗体与血清抗体的比值(Goldmann-Witmer coeffcient, GWC)，比值>3作为确诊并选择抗病毒药物的重要依据。

近年来，不少学者对过去被认为是特发性葡萄膜炎的患者，进行房水检查发现一些病例与病毒感染有关，且经抗病毒治疗后，病情好转。例如：①青光眼-睫状体炎综合征(glaucomatocyclitic crisis)，其特征是一眼反复急性发作眼内压增高，发作时角膜后出现少量KP，眼底正常，仅在后期可因长期未得到控制的高眼压而出现杯盘比扩大。对这些患者进行房水PCR检查后发现，部分患者有HSV或CMV DNA[10]。在局部应用抗炎与降眼压滴剂基础上，加用全身抗病毒治疗后，炎症得到控制，眼压降低，发作减少。②异色性虹膜睫状体炎(或称Fuchs睫状体炎)，其特点也是单眼发病，表现为慢性、持续的轻度睫状体炎，角膜后有星形(分支状)沉着物，羊脂状或细小的KP；虹膜弥漫性萎缩，后期可出现虹膜异色。尽管前房炎症长期存在，并有KP及轻度的房水细胞与闪辉，但虹膜无后粘连是其特征。慢性炎症特性，再加上不恰当地长期使用糖皮质激素(简称激素)治疗，晶状体经常从后囊膜出现混浊，逐步发展到全晶状体混浊是本病的主要并发症[11]。不少医师将本病误诊为一般葡萄膜炎，长期使用激素治疗，非但未能控制炎症，还加速了白内障的发展，收到适得其反的结果，应引以为戒。后房炎症细胞进入玻璃体是患者诉说飞蚊症状的原因。眼底多数正常。眼内压升高是仅次于白内障的另一重要并发症。不少学者在本病房水中测得HSV、CMV及RV[12-14]。

根据前述的临床特点并结合房水PCR检查结果，证实为病毒感染后，应给予全身抗病毒治疗，具体药物因病毒类别而异。HSV及VZV口服阿昔洛韦或伐昔洛韦，而伐昔洛韦的生物利用率高于阿昔洛韦[15]，口服伐昔洛韦相当于静脉注射阿昔洛韦。如为CMV则口服更昔洛韦或伐更昔洛韦，同样，伐更昔洛韦的生物利用率是更昔洛韦的10倍，因此更为有效。服用时间为3个月～2年，以减少复发[16-17]。但要注意抗病毒药物对骨髓可能产生抑制及其他不良反应，服药期间宜定期作血常规及肝、肾功能检查。局部治疗用激素如1%醋酸泼尼松龙滴眼液(商品名：百力特)控制炎症，待炎症减轻后，可逐步减少用药次数。眼内压增高者，应同时使用抗青光眼药物减压。病毒性前葡萄膜炎病例，眼内压增高多数都与眼部炎症有关。随着炎症被有效控制，高眼压也得到缓解，仅极少数因炎症控制不良，长期炎症使虹膜发生周边前粘连的继发性青光眼病例才需手术降压。反复发作的前葡萄膜炎会增加角膜瘢痕形成，周边虹膜前粘连引发的继发性闭角型青光眼也会使视力永久损失，故全身服用抗病毒药的目的，就在于有效控制炎症并减少复发。

1.2ARNSARNS大多数由VZV导致，其次为HSV，少数由CMV引起[18-20]。美国葡萄膜炎协会关于本病的诊断标准[21]有起病急，患者眼红、痛、怕光、流泪等急性葡萄膜炎症状，眼部检查有睫状体充血，角膜后羊脂状KP, 房水细胞及闪辉，重度玻璃体炎，玻璃体内大量细胞，周边视网膜有黄白色病灶，且病灶迅速沿圆周扩散，视网膜血管炎以累及动脉为主等6条标准。日本葡萄膜炎专家则认为，除有临床及病程特征以外，再加上眼内液PCR测得疱疹病毒可确诊[22]。玻璃体内大量细胞及脱落的视网膜碎屑，后期形成机化条索，牵拉已坏死萎缩的视网膜产生裂孔而形成孔源性视网膜脱离，是本病失明的重要原因。其他原因还有视神经病变，血管炎尤其是黄斑受累时。本病一经诊断，应立即给予阿昔洛韦静脉注射10 mg/kg，3次/d，共7～10 d；继以阿昔洛韦口服400～800 mg,5次/d，2～4个月,防止健眼发病。其他辅助治疗有激素，一般在抗病毒治疗有效后1～2 d开始,避免病毒复制。口服阿司匹林或可减轻血管阻塞。至于坏死病变后缘作激光预防视网膜脱离的论点，尚无定论[23-24]。同样无结论的是预防性玻璃体切除手术,有研究者[25-26]认为它可能减少视网膜脱离的发生，但最后视力与对照组并无差异。一旦发生了孔源性视网膜脱离，宜尽快做玻璃体手术，封闭裂孔并注入硅油或长效气体来挽救视力或眼球。尽管使用了这些治疗措施，但由于严重的视网膜病变，最后约50%病眼的视力在0.1 或以下[19-20,27]。

如何改善本病预后成为关注的焦点。首先应及早诊断，当周边视网膜仅有1、2个小病灶时即予确诊并进行积极治疗，或可避免视网膜病灶大面积扩散。这就要求我们对所有年龄段，特别是中年患者急性起病，有睫状体充血，羊脂状KP, 房水呈现细胞及闪辉，并有明显玻璃体细胞的患者，都要扩大瞳孔检查周边眼底，如见周边视网膜黄白色病灶，应考虑本病，立即给以积极有效的处理。所谓有效处理是在给药后，每天检查眼部，观察前房炎症是否减轻，尤其是眼底视网膜病灶数量是否增加或病灶有无扩大。如果病灶数无增加，原有病变水肿减轻，边缘变清晰，说明病变被控制，可继续用原药物。如前房炎症未减轻，眼底病灶数量增加或病变扩大，提示药物无效，宜考虑改用其他抗疱疹病毒药或改变用药方法，如更昔洛韦静脉注射或玻璃体注射等。另外对独眼、重症病变、后极视网膜尤其是黄斑视神经受累的病眼，应立即行玻璃体腔注射更昔洛韦或膦甲酸。直接眼内注药，避开了血-视网膜屏障，使视网膜直接与药物接触并使眼内药物迅速达到抑菌浓度，能快速控制炎症，减少病毒对视网膜的破坏，更好地保全视功能。近年来有用口服伐昔洛韦替代静脉用药的报道[28-29]，获得同样的效果。不过目前在我国仍以传统静脉注药的方法为首选。

2免疫功能低下者

2.1PORNPORN是发生在AIDS患者中的ARNS[30]，CD4淋巴细胞常<50个/μL。该病起病急骤，累及双眼，视网膜外层坏死迅速发展至视网膜脱离。尽管使用大剂量阿昔洛韦静脉滴注等积极措施，也难挽救视力，预后极差。

2.2CMVRCMVR多见于AIDS患者，CD4淋巴细胞常<50个/μL。开展高效抗反转录病毒治疗(highly active antiretroviral therapy, HAART)前，CMVR是AIDS患者失明的主要原因。开展HAART后，发病明显下降，但仍有发生。患者多有一眼或双眼视力下降、飞蚊等主诉。眼部检查：前房、玻璃体多无或仅有轻微炎症表现。主要改变在视网膜，视网膜上见黄白色坏死灶夹杂红色出血，有人形容其形态犹如意大利披萨饼。病变多沿血管分布，自后极向周边发展。除此之外，树枝挂霜血管炎与颗粒样病变亦是常见表现。本病除发生在AIDS患者外，也见于其他医源性免疫功能低下者[31]，如白血病、恶性肿瘤、器官移植以及自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮[32]、Wegeners肉芽肿等长期使用免疫抑制剂的患者)。极少数免疫功能正常者亦有罹患本病的报道。由于CMV对更昔洛韦敏感，治疗上常用静脉滴注更昔洛韦或膦甲酸来控制感染。眼部亦可玻璃体腔注射更昔洛韦或膦甲酸[33]，局部用药虽可避免更昔洛韦的骨髓抑制及膦甲酸的肾毒性，但不能控制身体他处的CMV感染及预防对侧眼发病。对AIDS患者应给予HAART，通过抑制人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)的复制，增加CD4淋巴细胞数，提高自身免疫力才是治疗的根本所在。随着免疫功能的重建或恢复，有约20%病例在数月后，针对已失活的CMV抗原，产生免疫重建或免疫恢复性葡萄膜炎，前节表现为虹膜睫状体炎，后节则有玻璃体炎、视盘炎、黄斑水肿、黄斑前膜及增殖性玻璃体视网膜病变等[34]。免疫恢复性葡萄膜炎主要用激素滴眼或球周注射治疗[35]，对黄斑前膜或增殖性玻璃体视网膜病变则需行玻璃体手术。对非AIDS患者的CMVR，如能减少免疫抑制药物的使用，使自身免疫功能恢复是理想的方法，但需与有关科室讨论制订全身与局部两不误的治疗方案。与此同时，更要积极处理视网膜炎症，应用抗病毒药物迅速控制炎症。尽量保存患眼视力，尤当视网膜已出现大片坏死或后极黄斑视神经受累时。我们遇到一些白血病患者，在化疗过程中或结束后出现视力下降，眼科会诊常诊断葡萄膜炎并建议用大剂量激素冲击治疗，结果是病情每况愈下，以致不能收拾。因此掌握CMVR的眼底特征及治疗方法，对普通眼科医师也是十分重要的，它绝非诊治AIDS医师的“专利”。此外，我们的经验是：对非AIDS的CMVR，宜较长期使用抗病毒药物，有助于控制病情，减少复发。

参 考 文 献

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(本文编辑诸静英)

Common intraocular virus infection

WANGWen-ji.

DepartmentofOphthalmology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai200031,ChinaCorresponding author： WANG Wen-ji, Email: wangwenji@outlook.com

【Key words】Herpetic virus; Virus anterior uveitis;Acute retinal necrosis syndrome; Cytomegalovirus retinitis; Non-acquired immunodeficiency syndrome

【Abstract】Intraocular virus infectious diseases are mostly caused by herpetic virus. For immunocompetent patients, anterior virus uveitis and acute retinal necrosis syndrome are common. But for immunodeficient patients, cytomegalovirus retinitis and progressive outer retina necrosis are seen. Both of them occur in advanced stage of acquired immunodeficiency syndrome(AIDS) patients. Other immunodeficient conditions such as leukemia, organ transplantation, malignant tumor and autoimmunity diseases are also at risk for cytomegalovirus retinitis because of the long-term applying of immunosuppressant. This article discusses forementioned intraocular virus infectious diseases with literature view. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:3-6)

通讯作者：王文吉(Email: wangwenji@outlook.com)

DOI:10.14166/j.issn.1671-2420.2016.01.002

(收稿日期2015-07-29)