酒精戒断综合征合并横纹肌溶解综合征一例

李　斌　范录平　张有超

酒精戒断综合征合并横纹肌溶解综合征一例

李斌范录平张有超

横纹肌溶解综合征（RM）是指由于各种原因所致横纹肌细胞的损伤和崩解，肌酸激酶（CK）、肌红蛋白（Mb）等细胞内容物进入细胞外液及血液循环，引起内环境紊乱、急性肾功能衰竭（ARF）甚至合并多器官衰竭（MOOS）而危及生命。2015年9月本院收治酒精戒断综合征合并RM患者1例，该患者起病隐匿，并发症较多，后期并发MOOS，病情较危重，现报道如下。

1　临床资料

患者男性，55岁。因意识不清伴反复抽搐13h于2015年9月3日转入本院。患者既往有30余年大量酗酒史，13h前突然出现意识不清，四肢抽搐，当地医院考虑“癫痫”，予“安定、德巴金”等对症治疗后意识恢复，但呈烦躁状，仍有反复抽搐，5h前再次出现意识不清醒。入院体格检查：体温（T）38.0℃，血压（BP）89/62mmHg，脉搏（P）110次/min，呼吸（R） 30次/min（口插管机械通气）。深度昏迷，全身皮肤未见明显肿胀及瘀斑瘀点，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率齐，双侧巴氏征阴性。辅助检查如下，血常规：白细胞计数（WBC）8.7×109/L，血红蛋白浓度（HB）104g/L，血小板计数（PLT）45×109/L。生化：谷丙转氨酶（ALT）93μ/L，肌酐（Cr） 90μmol/L，血清氨（NH）315μmol/L，肌酸激酶同工酶 （CK-MB）46.91ng/ml，CK 111 1U/L，乳酸1.8mmol/L，钙1.86mmol/ L，Mb未查。尿常规：淡黄色，尿隐血+++，尿蛋白+++。头胸腹部CT：脑萎缩；肺气肿；胸膜增厚；脂肪肝。心电图提示窦性心动过速。诊断：（1）症状性癫痫。（2）慢性酒精中毒性脑病。（3）酒精戒断综合征。（4）RM。予力月西及德普利镇静、抗癫痫、补液、护肝、补充B1、B12叶酸治疗。入院后CK、CK-MB、ALT、AST、LDH均持续升高，并于入院后1d达到峰值，分别为28550U/L、699U/L、2277U/L、16923U/L、10694U/L。同时出现了离子紊乱（高磷酸血症1.53mmol/ L、低钙血症1.71mmol/L）、Cr持续升高（当天最高为151μmol/L），低血小板血症，部分活化的凝血酶原时间（APTT）持续升高，代谢性酸中毒。提示RM诊断明确，并出现肝肾功能衰竭，治疗上予加连续性肾脏替代治疗（CRRT）合并血浆置换，护肝，输注新鲜冰冻复温血浆及对症治疗。患者于治疗后6d神志转清，可遵嘱活动，肝肾功能好转［ALT 214U/L，Cr 135μmol/L，尿素氮（BUN）4.33mmol/L］脱机拔除口插管，CRRT改为血液透析，脱机后患者精神较烦躁但精神较烦躁时有不自主震颤，偶有幻觉，考虑为酒精戒断综合征，予改用氟哌啶醇针及右美托咪定针抗谵妄镇静。继续对症治疗20d病情稳定，因自身原因转院治疗。随访预后可。

2　讨论

RM多是由于挤压、创伤、运动及肌肉过度活动、电击、高热等物理性原因或是由药物、毒物、感染、电解质紊乱等非物理性原因所导致的。其主要临床表现为肌痛、乏力和深色尿三联征。结合本例患者，因其以意识不清及反复抽搐为主要表现，尿色亦无深色尿，临床症状不明显，易漏诊误诊。值得注意的是RM的确诊并非主要靠临床症状，有文献报道Mb阳性和CK≥正常值5倍就能确诊本病［1-2］。而事实上由于Mb的半衰期短，绝大部分由肾脏快速清除，因而敏感性不高，阴性亦不可排除RM。而CK是反应肌细胞受损程度的重要指标，半衰期为1.5d，较Mb敏感性高，所以也是诊断RM最特异的指标。就本例患者而言，无明显的外伤或肢体的肿胀，考虑为酒精戒断综合征导致的持续性癫痫的发生，间接引起本病。当癫痫持续状态时肌细胞处于缺血缺氧，ATP耗竭影响了Ca2+的交换，细胞内的钙离子浓度升高，当超过肌蛋白的负载量，激活了细胞内的蛋白酶，引起肌肉损伤和肌纤维的破坏。CK、Mb等细胞内容物进入细胞外液及血液循环。Mb可通过阻塞肾小管，分解诱发氧自由基形成从而导致小管上皮脂质过氧化损伤等途径导致ARF的产生［3］。与此同时，会有高钾高磷高尿酸血症、弥漫性血管内凝血（DIC）等并发症的发生。

RM在治疗上主要是稳定患者生命体征，去除横纹肌溶解的诱因，预防急性肾小管坏死，以及各种并发症的对症治疗，若出现肾功能衰竭则需要CRRT或血液透析治疗。该患者为酒精戒断综合征合并RM，有30余年大量酗酒史，肝功能基础差，入院后同时出现肝肾衰竭、低蛋白血症，肺部感染等并发症，治疗较为复杂。该患者前期主要是镇静、补充B族维生素叶酸、护肝及大量补液复苏容量，后期出现了RM合并多器官功能衰竭（MOOS）主要应用CRRT加血浆置

总之，除了从发病原因临床表现诊断RM，更应通过辅助检查发现隐匿发生的RM，该病进展迅速，并发症严重，所以更需要尽早诊断预防并发症的发生。

［1］张琴，王杰赞，黄卫东.横纹肌溶解综合征的诊治进展.中华急诊医学杂志，2011，20（4）：445-446.

［2］韩久怀，刘伟，端靓靓，等.血液滤过治疗横纹肌溶解综合征急性肾衰竭23例临床分析.中华全科医学，2011，9（8）：1211-1212.

［3］张冰，张雪峰，弓旭东，等.横纹肌溶解综合征14例临床分析.浙江实用医学，2011，16（1）：18.

［4］何先强.血浆置换合并CRRT治疗横纹肌溶综合征合并多器官功能衰竭疗效分析.中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会2011年学术年会暨2011年国际中西医结合肾脏病学术会议论文汇编，2012.

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325000 浙江省温州市人民医院换及相应并发症的对症治疗。有报道显示早期采用血浆置换加CRRT治疗对于RM合并MOOS疗效显著［4］。