反式全肩关节置换术治疗陈旧性肩关节前脱位伴肩胛盂骨缺损一例报告及护理体会

2016-01-23田园孔祥燕

中华肩肘外科电子杂志 2016年2期

田园孔祥燕

·病例报告·

田园孔祥燕

老年陈旧性肩关节脱位在临床比较少见，治疗方法尚无一致的观点。一般认为，如果临床症状轻微，患者能完成日常生活活动，保守治疗是最佳选择；有明显临床症状的患者往往需要手术治疗。手术治疗方法包括切开复位、关节镜下复位、肩关节置换等。肩袖在肩关节的日常生活中起着重要的稳定和动力作用。肩袖完全损伤，普通的肩关节置换效果不佳，使用人工反式肩关节置换手术最佳[1]。

陈旧性肩关节脱位同时伴有肩胛盂骨缺损的治疗更为复杂。本院近期对1例此类患者进行了两期手术，重建肩胛盂，然后进行反式全肩关节置换，临床疗效良好。在治疗中，对患者制定了详细的临床护理计划，积极配合医师为患者进行各项治疗及护理。

一、临床资料

患者，女性，63岁，农民。于10个月(2014年12月)前骑车摔倒，右肩部着地，当即疼痛、活动受限，就诊外院，急诊诊断为“右肩关节前脱位”。行手法复位，针灸疗法，功能锻炼。4个月后主诉右肩关节功能受限，于2015年3月11日来本院就诊，X线片提示“陈旧性右肩关节前脱位伴肩胛盂骨折”，入院治疗。查体：右肩方肩畸形，喙突下饱满，前屈40°，外旋0°，内旋到大腿外侧。肩关节三维CT检查显示：右肩关节前下脱位，前下关节盂骨折，冈上肌、冈下肌及肩胛下肌萎缩变性。为改善患肩功能，手术分期进行，患者于2015年3月24日在全麻下行右肱骨头切除，关节盂植骨重建，骨水泥肱骨头填充物置入术，于2015年3月30日出院。在第一次手术后6个月，经CT检查肩胛盂骨重建已经获得骨性愈合后，于2015年10月29日在全麻下行右侧反式全肩关节置换术，于2015年11月2日出院。患者继续遵医嘱行各个阶段功能锻炼。

二、术前护理

1.术前评估：评估患者的饮食、睡眠、心理状况及肢体疼痛耐受力，配合医师行肩关节三维CT检查，超声心动检查，有无心肺疾患，针对高危因素积极预防，评估肢体的活动范围。第一次手术前肩关节上举40°，外旋0°，内旋至大腿外侧，VAS疼痛评分8分，ASES评分30分；第二次手术前肩关节上举60°，外旋10°，内旋至骶髂关节，VAS疼痛评分5分，ASES评分45分。

2.心理护理：患者职业是农民，对于日常生活要求并不高，感受到极为影响生活，才会到医院就诊。肩关节的功能完全丧失，导致日常生活不能顺利完成，更不能照料家人及孩子、下地干活。由于病情较复杂，医疗费用又较高，患者心情焦虑，非常担心右上肢的功能能否恢复。积极为患者进行心理疏导，增加其功能康复的信心。在护理全过程中，护士通过各种途径主动与患者沟通，消除患者的不良心理[2]。在进行第一次手术后，患者肩关节功能恢复极其满意，大大增加了第二次手术的信心，患者能够做到积极配合治疗和实施护理计划，以达到满意的康复效果。

3.术前训练：两次手术均为全身麻醉方式，均采用同样的术前训练。训练呼吸练习，患肢的握拳、伸指活动，腕、肘关节屈伸活动，3次/d，30min/次，促进血液循环，利于肢体肌力恢复。

4.术前常规准备工作：两次手术均采用同样术前准备。手术区备皮、配血，术前常规禁食、禁水12h。向患者讲解全麻术后常见问题，如何应用镇痛药物及止痛的重要性；如何正确使用镇痛泵，如何面对镇痛泵可能产生的副作用；如何通过体位控制缓解疼痛。

三、术后护理

1.体位护理：两次手术均采用同样方法。术后采取去枕平卧位，将患肢支具吊带外固定，保持肢体外展20°、肩关节旋转中立位。术后6h后可平卧，半坐卧位或健侧卧位，严禁患肩卧位，以免置换的肩关节受压，发生杠杆作用，导致肩关节脱位[3]。术后第1天可下地行走，站立时应随时根据体位调整支具的位置及长度，以患者舒适为宜，不可过紧或过松。

2.引流管的护理：注意观察引流液的颜色、性状及量，做好记录[4]，防止管路发生滑脱，避免扭曲、打折、受压，发生引流不畅。第一次手术后，右肩伤口引流接负压吸引装置，第1天引流液血性液体70ml，第2天引流液血性液体20ml，第3天引流管拔除。第二次手术后，右肩伤口引流接负压吸引装置，第1天引流液血性液体100ml，第2天引流液血性液体60ml，第3天引流管拔除。

3.疼痛护理：第一次手术后，协助患者取舒适体位，给予患处行冰敷治疗，2次/d，20min/次，达到减轻局部组织的炎性水肿，以缓解疼痛；遵医嘱给予静脉输入止痛药物治疗，凯纷注射液50mg入壶，Q12H。第二次手术后，未采用冰敷治疗，术后由麻醉师留置外周静脉镇痛泵，并遵医嘱给予静脉输入止痛药物治疗，凯纷注射液50mg入壶，Q12H。两次手术均使用数字评分法，为患者进行疼痛评分，评分为≤3分，以保证患者在无痛的条件下，进行有效的功能锻炼，达到满意的肩关节康复。

4.患肢的观察及护理：两次手术观察内容一致。密切观察患者患肢的肿胀情况，伤口敷料有无渗血、渗液，发现渗出应及时更换，保持清洁、干燥，各项操作无菌技术，预防术后伤口感染。切口感染是肩关节假体置换术后最严重的并发症，可导致关节置换失败[5]。观察患肢皮温、血运、感觉、运动情况，两次手术后，患肢均正常，未出现肢体麻木、感觉减退、活动障碍的情况。

四、功能锻炼

1.右肩人工骨水泥肱骨头置换、肩胛盂重建术后：患者全麻清醒后，即开始行肘以下肢体活动。肩关节进行轻柔的各向被动活动，预防关节粘连的发生，嘱患者术后每2周门诊复查，逐渐开始康复锻炼。

2.右侧反式肩关节置换术后：患者全麻清醒后，即开始肘以下主动功能锻炼，指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、前臂的训练。嘱患者尽最大努力练习，包括手部抓握、伸展，腕关节掌屈、背伸、尺偏、桡偏、环绕，前臂旋前、旋后，肘关节屈曲、伸展[6]。第一阶段(0～6周)：术后第1天开始被动活动肩关节前屈和体侧外旋，术后第3～4天开始被动活动肩关节外展、内旋及外旋。频率3次/d，10个/次。肩关节前屈：患者平卧于床上，伸直患侧上臂，健侧手扶患肢肘部。在患肢不用力的情况下，由健侧手用力使患肢尽可能上举达最大角度，并在该角度维持1min。肩关节体侧外旋：患者平卧床上，患侧肘关节屈曲90°并紧贴在体侧，健侧手用一根木棒顶住患侧手掌。在维持患侧肘关节紧贴体侧的同时，尽力向外推患侧手，达到最大限度时同样维持1min。肩关节外展：患者平卧于床上，双手持一木棒于体前，健侧向患侧推，使患侧上肢贴于床面，肩关节展开，达到最大限度时同样维持1min。肩关节内旋：患者站立位，患肢背在背后，而健侧手背在脑后。两手分别握住一条毛巾的两端。患肢不用力的情况下，由健手通过所握的毛巾尽力将患手向上拉，达到最大限度时维持2min。术后2周拆线后进行三角肌等长收缩训练，均为3次/d，10个/次。三角肌等长收缩训练：患者平卧床上，患侧手握拳，肘关节屈曲90°并紧贴在体侧。在保持身体、肩关节、上肢位置不动的前提下，进行前方、外侧、后侧的抵抗训练，抵抗物可为床，健手及墙面等。术后3周行钟摆运动，预防肩关节僵硬及挛缩。第二阶段(7～12周)：除吊带后主动辅助关节活动训练，在前期的锻炼基础上加强抗阻力训练。站立位双手持棍，利用棍棒健手带动患手等进行前屈、外展、外旋等练习，均为3次/d，5～10个/次，继续进行肩部肌肉等长收缩练习。第三阶段(13～24周)：此阶段除继续强化之前的动作之外，可进行牵拉和力量练习，鼓励患者进行简单的日常生活功能训练，如洗脸、吃饭等。肩周肌力及耐力训练，以达到肩带肌群的稳定。人工肩关节置换术后康复锻炼大约1年，需要向患者详细交代，尽量使患者认识到术后康复的重要性，从而使患者最大程度的配合[7]。

五、出院指导

该患者病情复杂，陈旧性肩关节脱位并伴有肩胛盂骨折，需行两次手术才能解决肢体功能康复的问题，恢复时间较长，且功能锻炼大多在出院后进行。出院时为患者做了详细的出院指导，并为患者制定了个体化的康复训练计划，按时出院随访，鼓励患者营养摄入充足，以促进肢体组织的恢复。伤口严格遵医嘱每3天换药1次，术后14d拆线，保持敷料包扎清洁、干燥，预防伤口感染。告知患者避免负重，禁止投掷运动，防止人工肩关节脱位、松动[8]。嘱患者按时复查，并保证每一阶段的康复训练能顺利进行。

六、随访结果

患者6个月时临床随访，肩关节主动上举110°，外旋45°，内旋至腰4水平，VAS疼痛评分2分，ASES评分87分，患者对功能恢复结果满意。复查X线片显示假体位置保持良好，无松动表现。

七、结论

对于复杂少见的陈旧性肩关节前脱位合并肩胛盂骨折患者的围手术期，进行个性化的护理康复设计，有关肩关节置换术后康复的资料很少。因此，根据Neer的康复原则，为患者制定了有针对性的康复计划，主要是逐渐从被动至主动的活动，逐渐进行伸展和力量的练习[9]。国外一般有专门的康复师予以指导，而国内这方面大部分工作是由护士完成，因此提高护理质量，了解肩关节常见并发症及康复要点极为重要[10]，对于提高患者临床疗效有良好效果。

[1] 陈秋菊. 首例双肩人工反球肩关节置换术后的护理[J].临床护理杂志，2015，13(9)：270-271.

[2] 代凤玲，李全浩，郭秀兰，等. 人性化护理在人工肩关节置换术患者的应用[J].中国实用医药，2013，8(3)，191-192.

[3] 支立娟，周兵华.人工肩关节置换术围手术期的护理[J].局部手术学杂志，2011，20(4)：468.

[4] 刘蕊，张爽，鲁楠，等.7例人工反球肩关节置换术的护理[J].中华护理杂志，2012,47(8)：685-687.

[5] 邹兴建，刘昌凤. 人工肩关节置换术后病人的观察及护理[J].四川医学，2005,26(8)：909-910.

[6] 吕泽斌，胡晓梅，林砚铭.人工肱骨头置换术后早期康复训练方法探析[J/CD].中华肩肘外科电子杂志，2014，2(3)：174-177.

[7] 张菁，江春岩. 人工肩关节置换治疗复杂肱骨近端骨折的护理[J].中国实用护理杂志，2006，22(6)：20-21.

[8] 关文也，孔祥燕，张艳. 肱骨头假体置换术治疗肱骨近端骨折的康复锻炼[J].中华护理杂志，2008，43(4)：309-310.

[9] 王垚. 全肩关节置换术后的早期康复训练[J].中国康复医学杂志，2009，24(7)：661-662.

[10] 刘光玮，周洁，李舰，等. 人工肩关节置换治疗肱骨粉碎性骨折30例护理与康复[J].交通医学，2010，24(4)：453-454.

(本文编辑：胡桂英)

田园，孔祥燕.反式全肩关节置换术治疗陈旧性肩关节前脱位伴肩胛盂骨缺损一例报告及护理体会[J/CD].中华肩肘外科电子杂志,2016,4(2):118-119.