肘关节“恐怖三联征”的治疗：成组病例报告

2016-06-27樊军罗意隆晓涛万革王蕾

中华肩肘外科电子杂志 2016年2期

樊军罗意隆晓涛万革王蕾

·论著·

樊军1罗意1隆晓涛1万革1王蕾2

目的观察手术及术后早期功能锻炼治疗肘关节“恐怖三联征”的临床效果。方法回顾性分析2010年1月至2015年6月重庆市人民医院收治的16例肘关节“恐怖三联征”病例，采用Herber钉、钉板系统或螺钉、克氏针等内固定伴锚钉或单纯韧带修复术治疗，术后活动支具保护下行早期功能锻炼，观察患者骨愈合、肘关节活动及Mayo肘关节功能评分(Mayo elbow performance score，MEPS)情况。结果经过6～12个月随访，16例患者在末次随访时骨折均获得良好愈合。伸肘角度范围为-20°～10°，平均(-2.19±10.16)°，屈肘角度范围为65°～135°，平均(102.19±16.02)°，旋前角度范围为25°～60°，平均(47.19±10.48)°，旋后角度范围为35°～70°，平均(50.63±11.53)°。MEPS评分为51～95分，平均(84.9±10.4)分，其中优6例、良8例、差2例。结论对肘关节骨与软组织稳定结构的固定、修补及术后早期功能锻炼治疗肘关节“恐怖三联征”，能够获得满意效果。

恐怖三联征；韧带修复；功能锻炼

肘关节“恐怖三联征”是指肘关节后脱位，并伴有桡骨小头、尺骨冠状突骨折的一类特殊损伤。1996年由Hotchkiss[1]最早命名，2002年Pugh等[2]才将其详细论述，2005年Amstrong[3]指出其损伤往往伴有内、外侧副韧带及伸屈肌腱等其他部位的损伤，往往由高能量损伤引起，情况复杂，治疗难度大，预后差。

表1 肘关节“恐怖三联征”患者一般资料

治疗肘关节“恐怖三联征”多使用手法复位、石膏固定等保守治疗，随着新理念及手术技术、器材的发展，手术治疗成为了首选。然而手术后的治疗中存在这样一对矛盾——稳定性所需的肘关节制动和功能恢复所需的早期锻炼。长期制动导致肘关节僵硬等不利结局的出现，因此早期功能锻炼与否是决定肘关节“恐怖三联征”患者术后效果的重要因素[4]。因此，术中对骨性及软组织稳定性结构的坚强固定显得尤为重要。本文回顾性分析重庆市人民医院2010年1月至2015年6月收治的16例肘关节“恐怖三联征”病例，所有病例均采取切开复位内固定伴韧带重建术，术后佩戴活动支具，早期行康复锻炼，取得良好疗效。

资料与方法

一、一般资料

2010年1月至2015年6月，重庆市人民医院收治的16例肘关节“恐怖三联征”病例，其中男性12例，女性4例，年龄22～62岁，平均40.94岁。桡骨小头采用Mason分型[5]，尺骨冠状突采用Regan-Morry分型[6]。所有患者一般资料详见表1。

二、纳入及排除标准

纳入标准：(1)明确外伤史：车祸伤，高处坠落等高能量损伤；(2)肘关节脱位；(3)X线片和CT检查显示：合并桡骨小头骨折及尺骨冠状突骨折；(4)至少随访6个月；(5)受伤至手术时间<3周。

排除标准：(1)肘关节其他脱位损伤如鹰嘴骨折等；(2)患肢合并其他部位血管神经损伤或骨折等；(3)受伤前患侧肘关节功能障碍；(4)保守治疗患者。

三、手术方法

患者仰卧位，患侧肩胛骨下垫薄枕，患肢屈曲位于胸前，驱血后上臂上自动气囊止血带，先做肘外侧切口，逐层切开至深筋膜，在外侧肌间隔进行分离，进一步向下可显露桡骨小头、外侧副韧带和关节囊，注意保护桡神经。再行肘前内侧入路，逐层切开，分离屈指肌，至肘关节前内侧，显露前内侧肘关节囊、内侧副韧带前束和冠状突骨折块。对关节腔进行冲洗，清理凝血块、细小骨片和软骨碎片，按以下顺序进行修复：尺骨冠状突骨折→内侧副韧带和前内侧关节囊→桡骨头骨折→外侧副韧带→伸肌总腱起点。其中冠状突骨折及桡骨小头骨折均根据骨折分型大小，分别采用微型钉板系统、Herbert钉、空心钉或各种缝线进行固定。内外侧副韧带损伤均采用带线锚钉或缝线重建，术后使用带铰链的肘关节护具固定肘关节。

四、术后处理

术后麻醉效果失效后即嘱患者活动患肢手指，伸指、握拳练习可以训练前臂肌肉的等长收缩，增加肌力，利于消除肿胀，同时可以观察血管神经有无损伤。术后第3天指导患者用健侧上肢帮助患肢做被动肘伸展、屈曲活动，伸屈范围以能耐受为限度，一次10～15 min，每日3次，训练后维持肘关节屈曲100°左右外固定支具固定。术后7 d去掉肘关节外固定支具，使用CPM机进行肘关节康复训练：角度由小到大，次数由少到多，以后逐渐增加次数与组数，以达到满意的屈伸度数。术后4周后拆除外固定支具进行肘关节屈伸和前臂旋转等主动锻炼，所有病例中术后均口服西乐葆1片，2次/d，以减轻肘关节伤口疼痛和活动时的疼痛，并预防异位骨化。

注：MEPS 为Mayo肘关节功能评分图1 典型病例肘关节“恐怖三联征”术前及术后3个月回访时X线影像。图A术前三维重建：桡骨小头骨折、肘关节脱位；图B术前CT检查：冠状突骨折；图C术后3个月X线片正位；图D术后3个月X线片侧位

五、疗效评定

术后第1、3、6、12个月进行门诊随访，包括：肿胀，疼痛，X线片，肘关节运动度及MEPS评分。MEPS评分包括4个方面[7]：疼痛(45分)，屈伸活动度(20分)，关节稳定性(10分)，日常运动功能(25分)。总分≥90分为优，75～89 分为良，60～74分为可，<60分为差。相关并发症：术后感染，伤口不愈合，神经损伤，异位骨化等。

六、统计学分析

结果

一、一般情况

共16例患者纳入研究，桡骨小头骨折患者按均Mason分型：Ⅰ型0例，Ⅱ型6例，Ⅲ型9例，Ⅳ型1例；尺骨冠状突骨折患者按Regan-Morry分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型7例，Ⅲ型3例。

二、随访情况

所有病例随访时间6～12个月，平均(9.19±2.56)个月。16例患者在末次随访时骨折均获得良好愈合(典型病例见图1)，1例出现术后感染，无血管神经损伤等并发症，1例出现异位骨化。全组患者肘关节活动范围：伸肘角度范围为-20°～10°，平均(-2.19±10.16)°，屈肘角度范围为65°～135°，平均(102.19±16.02)°，旋前角度范围为25°～60°，平均(47.19±10.48)°，旋后角度范围为35°～70°，平均(50.63±11.53)°。MEPS评分为51～95分，平均(84.9±10.4)分，其中优6例、良8例、差2例，见表2。1例术后1周出现伤口红肿，拆开缝线，可见清亮的稀薄的液体流出，探查后发现来自于肘关节腔，判定是肘关节术后低毒性感染。通过重新打开伤口，彻底清创引流，有效抗菌素的使用，感染在3个月后得到控制，伤口痊愈出院，出院后随访7个月，患肢肘关节无再发红肿热痛现象，但是肘关节功能较差。

表2 末次随访肘关节活动度及MEPS评分结果

讨论

由于以往对“恐怖三联征”的认识不足，导致在治疗方式上的不统一，对尺骨冠状突骨折重视不够，肘关节脱位同时合并Ⅰ型桡骨小头骨折时，不管有没有尺骨冠状突骨折均采取臂丛麻醉下手法复位，屈肘位超90°石膏固定，固定4周或者6周后拆除石膏，进行功能训练。但是往往因为石膏固定时间长，创伤严重，软组织损伤严重，6周后肘关节粘连严重，功能恢复很困难，即使恢复也只能部分恢复。治疗肘关节“恐怖三联征” 首先是重建肘关节序列，达到同心圆中心复位，进而使肘关节获得稳定性[7]。Mckee 等[8]提出了肘关节“恐怖三联征”的手术治疗原则：(1) 通过内固定恢复尺骨冠状突的稳定性(ReganⅡ型和Ⅲ型，Ⅰ型通过前关节囊修补)；(2)通过对骨折桡骨头内固定或金属假体置换恢复外侧柱稳定性；(3) 修复外侧副韧带及相关结构如伸肌总腱起点和(或)后外侧韧带，以恢复外侧结构稳定性；(4) 对经前述方法修复肘关节仍不稳定者修补内侧副韧带；(5) 常规修复不能确保有效的关节稳定性以进行早期活动时，可应用外固定辅助固定。重视骨性结构稳定性(桡骨小头、尺骨冠状突进行复位并固定)和软组织(内外侧韧带、关节囊、伸肌总腱)损伤的修补。手术中需要多次反复评估肘关节稳定性，从骨稳定到软组织稳定均需密切关注，以便术后早期功能锻炼。

肘关节中尺骨冠状突在桡骨小头切除或损失时，稳定性将大大降低[9]，因此，认为肘关节“恐怖三联征”中尺骨冠状突骨折无论哪种类型均需手术内固定。选择内侧入路勿损伤尺神经以及前臂内侧皮神经，冠状突骨折块较大的Ⅱ型或Ⅲ型，使用锚钉重建，对小块的I型骨折，往往连接前侧关节囊，采用缝线重建，加强稳定性。桡骨小头对维持肘关节稳定性作用十分重要，它能抵抗部分外翻应力，因此修复重建桡骨头至关重要。桡骨头骨折复位后，可采用微型螺钉、微型钢板进行固定，若骨折块粉碎不能复位固定，则可行桡骨小头置换术，不应施行桡骨小头切除术[10-11]。采用微型钢板螺钉复位及固定时，避免桡神经深支的损害[12]。

内外侧副韧带修复重建在肘关节“恐怖三联征”中外侧副韧带复合体，通常自肱骨远端的起点处发生撕脱，可用不可吸收缝线或以带线"锚钉"缝合固定在肱骨远端。再检查肘关节的稳定性，肘关节由伸直位到屈曲位，如果屈曲未达30°～40°时即发生脱位，证明有内侧副韧带的损伤需要重建，因屈曲60°～90°尺侧副韧带最紧张[13]，故在此范围内修复。

作者建议使用带铰链的外支具，可以临时固定肘关节，减少出血，减轻疼痛，稳定刚刚修复的内侧副韧带和外侧副韧带，同时铰链支具为肘关节提供了稳定性并重建了旋转中心，牵开了关节间隙，消除了关节表面的过度摩擦，为重建术后骨折愈合和软组织修复提供了稳定的环境。在肘部支具带有铰链式结构，可以在手术后第3天进行有保护的肘关节被动功能训练。肘关节僵硬和异位骨化是肘关节术后常见的并发症，采用带铰链的外支具固定3 d后持续被动活动，7 d后CPM机辅助功能训练肘关节可有效地防止肘关节僵硬。

总结：肘关节“恐怖三联征”损伤是由高能量创伤引起的骨结构与软组织结构的复合复杂损伤，具有创伤伤情复杂、后遗症多等特点，经常导致肘关节因粘连僵硬而功能差。早期正确的手术治疗及功能康复训练对肘关节功能的恢复起到至关重要的作用，采用内外固定技术，术中尽可能恢复骨性解剖结构、修复关节囊及侧副韧带完整性，外固定支具能提高内固定的稳定度，加强了肘关节的稳定性，为患肢的早期功能锻炼提供了条件，同时早期功能锻炼又可促进血液循环，从而改善骨骼的微循环，大大地缩短了伤病的愈合时间。

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(本文编辑：胡桂英)

樊军,罗意,隆晓涛，等.肘关节“恐怖三联征”的治疗：成组病例报告[J/CD]. 中华肩肘外科电子杂志,2016,4(2):103-108.

Treatment of terrible tyriad of the elbow:a cohort study

FanJun1,LuoYi1,LongXiaotao1,WanGe1,WangLei2.

1Departmentoftheorthopedics,ChongqingGeneralHospital,Chongqing400013,China;2Departmentoftheorthopedics,RuiJinHospitalShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200025,China1Departmentoftheorthopedics,ChongqingGeneralHospital,Chongqing400013,China;2Departmentoftheorthopedics,RuiJinHospitalShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200025,ChinaCorrespondingauthor:WangLei,Email:ray_wangs@hotmail.com