乳腺化生性癌的临床病例分析

何俊玲 任兴昌 胡祖健 罗华 蓝天 徐海滨★

乳腺化生性癌的临床病例分析

何俊玲 任兴昌 胡祖健 罗华 蓝天 徐海滨★

目的 探讨乳腺化生性癌（MBC）的临床病理特点及预后。方法 回顾性分析2004年1月至2015年12月收治的12例MBC患者的临床资料、病理切片，并加以随访。结果 12例患者均为女性，中位年龄58.5岁；临床分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期7例；病灶平均长径（2.8±1.6）cm；淋巴结转移16.6%（2/12）；三阴性型75%（9/12），luminal B型16.6%（2/12），HER2阳性型8.3%（1/12）； Ki-67增殖指数较高。中位随访65个月，2例复发转移，其中1例死亡。5年的DFS、OS分别为83.3%、91.7%。结论 化生性乳腺癌是一组有别于腺癌、具有明显异源性成分的乳腺癌，少有淋巴结转移，免疫分型多表现为三阴性型，Ki-67增殖指数较高，对放化疗可能不敏感。虽然化生性癌多为三阴性型，但其预后较好。

乳腺癌 化生性癌 三阴性 预后

乳腺化生性癌（MBC）以往又称肉瘤样癌、癌肉瘤和梭形细胞癌等，是指一组有别于腺癌、具有明显异源性成分的乳腺癌，其形态特点是浸润性癌中有占优势的鳞状细胞、梭形细胞和（或）间叶性化生的区域（化生成分＞肿瘤的50%），也可完全是梭形细胞癌、鳞状细胞癌，而找不到任何腺癌成分。化生性癌发病率极低，占所有浸润性乳腺癌的0.2%～5%［1］。WHO 2012版MBC分为低级别腺鳞癌、纤维瘤病样化生性癌、鳞状细胞癌、梭形细胞癌、伴有间叶分化的化生性癌（伴软骨样分化、伴有骨样分化、伴有其它间叶组织分化）、混合型化生性癌、肌上皮癌。回顾性分析本院2004年1月至2015年12月间收治的12例化生性癌患者临床资料，对其临床病理特征及预后进行分析。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 12例MBC患者均为女性，年龄39～87岁，中位年龄58.5岁；左侧6例，右侧6例；11例均以乳房肿块就诊，1例以溢液就诊；临床分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期7例（ⅡA期4例、ⅡB期3例）；病灶长径1.1～6.0cm，平均长径（2.8±1.6）cm。

1.2 手术方式及辅助治疗情况 58.3%（7/12）患者接受了乳腺癌改良根治术，8.3%（1/12）患者接受了保乳根治术，25%（3/12）患者接受了单乳切除加或不加前哨淋巴结活检，8.3%（1/12）的患者接受了乳腺区段切除术。术后50%（6例）的患者接受了辅助化疗，16.6%（2例）接受了辅助放疗，16.6%（2例）接受了辅助内分泌治疗。仅1例患者接受了3周期新辅助化疗后行改良根治术，术后仍行辅助化疗。术后病理示化疗反应Miller and Payne反应分级为3级。Her-2阳性的1例患者因经济原因未行靶向治疗。

2 结果

2.1 病理及免疫组化结果 病理类型：鳞状细胞癌4例（33.3%），梭形细胞癌4例（33.3%），伴有间叶分化的化生性癌3例（25%），混合型化生性癌1例（8.3%）。ER阳性率16.6%（2/12），PR阳性率8.3%（1/12），HER2阳性率%（1/12）；免疫组化分型：三阴性型75%（9/12），luminal B型16.6%（2/12），HER2阳性型8.3%（1/12）。有2例患者淋巴结有转移，占16.6% （2/12）。辅助化疗6例，辅助放疗2例，辅助内分泌治疗2例；切片中有肿瘤大片坏死6例。

2.2 随访结果 12例患者均获得了随访，随访时间9～139月，中位随访65个月（5年余），有2例发生复发转移。1例患者80岁，临床淋巴结阴性，临床分期T3N0M0，行单乳切除术，术后病理为混合型化生性癌，免疫分型luminal B型，因高龄，术后未行辅助化疗及辅助放疗，只行三苯氧胺内分泌治疗；单乳切除术后18个月同侧胸壁复发，胸壁肿块行手术切除；单乳切除术后21个月发生肺转移，对症支持治疗；单乳切除术后37个月后患者死亡。另1例患者71岁，行改良根治术，病理分期T2N1M0，术后病理为梭形细胞癌，免疫分型三阴性型，术后患者拒绝行辅助放化疗，改良根治术后12个月同侧胸壁复发，予手术切除，术后病理与原病理相同，切除后行FAC方案化疗，化疗4周期后出现带状疱疹，后未行继续化疗，患者一直拒绝行放射治疗，后一直服中药治疗；改良根治术后39个月再次同侧胸壁复发，再予切除，切除术后予替吉奥口服化疗，服用2个疗程，因患者不能耐受副作用而停用；改良根治术后59个月发现肺结节，考虑肺转移，改良根治术后64个月在外院行肺结节射频治疗；改良根治术后71个月复查肺部CT，右肺结节有所增大。目前患者仍存活。中位随访5年的无病生存率（DFS）为83.3%（10/12），总生存率（OS）为91.7%（11/12）。

3 讨论

MBC是一组形态学异质性的浸润性乳腺癌，组成肿瘤的腺上皮细胞不同比例地转化为另一种细胞类型，可转化为非腺型上皮细胞（如鳞状细胞），也可转化为间叶细胞类型（如梭形细胞、软骨样、骨样和肌样细胞）［2］。化生性癌发生率极低，多数报道约占所有浸润性乳腺癌的＜1%。化生性癌由于其肿瘤异质性，预后难以确定。我们医院在2004-2015年间共收治了12 例MBC。

在本资料中，发现MBC患者三阴性型占绝大多数，占75%，另外luminal B型占16.6%，HER2阳性型占8.3%；淋巴结转移率较低，仅约16.6%的患者初诊有淋巴结转移。本组病例中以鳞状细胞癌、梭形细胞癌相对常见，均占33.3%，伴有间叶分化的化生性癌占25%，混合型化生性癌8.3%。化生性乳腺癌的Ki-67 增殖指数比较高，阳性比值范围5%～80%，91.7% （11/12）的患者阳性比值＞14%。复发转移的2例患者Ki-67比值分别为50%、60%，可能较高的Ki-67更容易发生复发与转移。因样本例数偏少，所以需要更多的病例来验证。

本资料中位随访5年的DFS为83.3%，OS为91.7%。化生性癌的预后尚有争议，也有学者报道了其5年DFS为45.5%～67.9%，5年的OS为54.5%～78.7%，认为MBC较IDC预后更差［3，4］。发生差异的原因可能与化生性癌是一组疾病，肿瘤异质性明显，且发生率低，各样本数量不大，分期不一致等有关，有一组资料Ⅲ期比例高达29.09%［3］，所以需要更多样本及综合或荟萃分析。另外发现2例复发转移的患者均在2年内发生胸壁局部复发，之后再出现肺转移。鳞状细胞癌4例，梭形细胞癌4例，伴间叶分化的化生性癌3例，混合型化生性癌1例。鳞状细胞癌中位随访28.5个月的DFS、OS均为100%；梭形细胞癌中位随访65月的DFS、OS分别为75%、100%；化生性癌伴间叶分化型中位随访85个月的DFS、OS均为100%；混合型化生性癌仅1例，随访18个月后复发，随访37个月后死亡。由于化生性癌发病率低，所以分型后病例数更少，各组均衡性较差，随访时间也不一致，导致无法直接比较，但作者从复发转移的2例患者中发现1例为梭形细胞癌，另1例为混合型化生性癌，该混合型化生性癌中也有较多的梭形细胞成分，推测梭形细胞成分可能有更差的预后。术后行辅助化疗6例，未行辅助化疗6例。两组的DFS经比较差异无统计学意义（P=0.227）。行辅助放疗2例，未行辅助放疗10例，两者的DFS经确切概率计算差异亦无统计学意义（P=0.682）。该结果说明辅助放化疗未能提高MBC的DFS。有肿瘤大片坏死者6例，无肿瘤大片坏死者6例。有坏死组中位随访53.5个月的DFS为66.7%，无坏死组中位随访65个月的DFS为100%，两组差异无统计学意义（P=0.455）。说明肿瘤有无大片坏死可能与化生性癌的预后关系不大。曾有研究认为肿瘤坏死附近组织严重缺氧，这与乳腺癌较差的预后有关［5］。当然，由于化生性癌发病率极低，所以本研究样本例数较少，需要有更多的病例来阐明两者的关系。

1 Lakhani SR，E11is IO，Schnitt SJ，et a1.WHO c1assification of tumors of the breast.Wor1d Hea1th Organization c1assification of tumours. 4th ed. Lyon： IARC Press，2012.48～52.

2 E11is IO，Schnitt SJ，Sastre-Garau X，et a1.Invasive breast carcinoma. In：Tavasso1i FA，Devi1ee P，eds.Tumours of the Breast and Fema1e Genita1 Organs.Lyon：IARC Press，2003.13～59.

3 Yanni Song， Xiao1ong Liu， Guoqiang Zhang，et a1. Unique c1inicopatho1ogica1 features of metap1astic breast carcinoma compared with invasive ducta1 carcinoma and poor prognostic indicators.Wor1d Journa1 of Surgica1 Onco1ogy，2013，11（1）：129.

4 Sa1im Abraham Barquet-Muñoz，Si1via Patricia Vi11arrea1-Co1in，Luis A1onso Herrera-Monta1vo，et a1.Metap1astic breast cancer： a comparison between the most common histo1ogies with poor imunohistochemistry factors.BMC Cancer，2015，15（1）：75.

5 Rundqvist H，Johnson RS Tumour oxygenation：imp1ications for breast cancer prognosis.J Intern Med，2013，274（2）：105～112.

杭州市科技局项目资助（20140733Q35）

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