常见慢性呼吸道疾病患者用药依从性影响因素及护理干预研究进展

吴红梅　周泽云



·综述·

常见慢性呼吸道疾病患者用药依从性影响因素及护理干预研究进展

吴红梅周泽云

呼吸道疾病，慢性；用药依从性；影响因素；护理干预

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)和支气管哮喘是临床上最常见的慢性呼吸道疾病，我国40岁以上人群的COPD发病率为8.2%[1]，哮喘的发病率约1%～3%，严重影响了患者身体健康及日常生活能力。尽管COPD和哮喘通过规范的治疗可以得到控制，但其效果仍然取决于患者对健康行为的持续依从性[2]。患者的用药依从性直接影响药物的治疗效果和疾病的控制。目前较多慢性呼吸道疾病患者的用药依从性不容乐观，出院或门诊就诊后往往不能正确执行医嘱，不坚持用药，从而造成疾病的反复发作，多次入院或急诊，增加患者的痛苦及经济负担。因此，本文对COPD及哮喘患者服药依从性影响因素及护理干预的相关文献进行综述，以期为国内开展相关研究提供参考。

一、慢性呼吸道疾病患者用药依从性的影响因素

1. 患者因素

(1)患者年龄及文化程度：在对较低年龄段(6～16岁)患者用药依从性的研究中发现，在未进行干预的情况下，患者依从性为50%[3]，年龄段为(15～78岁)者依从性为14.33%[4]。随着年龄提高，老人记忆力、听力、视力逐渐衰退，日常生活能力下降，依耐性增强，因此出现少服、误服、漏服等现象。患者接受力下降，甚至难以正确掌握吸入装置的使用方法，疗效差而停药，药物依从性呈现下降趋势。服药的依从性与患者的知识层次也密切相关，学历高的人群，更容易接受，并坚持科学、规范的慢性疾病防治知识，更易于与医生配合，能够按时、按量服药，用药依从性相对较好。而患者文化程度低，对疾病的认知及理解能力弱，看不懂或无法阅读药物说明书，从而导致用药依从性差[5]。

(2)患者对疾病的认知程度：部分患者都不同程度地存在对自身所患疾病认知不足，尤其是老年患者，年龄越大越明显。对于慢性病缺乏相关知识，以为没有不适，就可以减量停药，或者症状明显时盲目加量，导致用药依从性下降[6]。

(3)患者心理因素及生活因素：有研究表明，患者心理负担过重或丧失治疗信心时，依从性下降[7]。部分成年患者对哮喘和COPD存在“轻病轻治，重病就医，好转停治”的抗病观念，不相信长期治疗的理念。少数患者认为慢性疾病不能治愈，对治疗丧失信心。而患者生活无规律，不按时起居、过度繁忙、过度紧张、疲劳、吸烟、嗜酒等不良生活习惯也会降低用药依从性[8]。

2. 药物治疗因素

(1)患者服药种类多或次数多：多数COPD合并较多的慢性基础病，如“糖尿病、冠心病”等，从而导致服药种类多或每天服药次数多。有研究证明，约70%的患者需联合使用两种或两种以上药物，联合用药的比例及药物种类越多，往往会造成漏服或重复服药，使依从性下降[9]。

(2)药物副作用影响：从许多资料来看，服药后是否出现不良反应，对服药依从性具有显著意义，出现药物不良反应者依从性下降。COPD和哮喘患者需要使用吸入用激素维持治疗如沙美特罗布地奈德沙丁胺醇等，以预防疾病的反复发作。国外文献报道，美国各种哮喘患者吸入药物药物的依从性为50%左右，而一些预防性药物吸入性激素的依从性仅为40%左右，中东地区的不依从性者占1.4%～88%[10]。大部分患者认为激素类药物副反应大，副反应种类多，害怕药物副反应对身体的危害，症状缓解后就不再坚持用药。部分患者吸入后发生声音嘶哑、咽部不适、口腔溃疡等，也不得不减量或停药，从而导致患者用药依从性下降。另外不能正确使用吸入装置也是副作用容易发生，造成依从性下降的重要原因之一。

(3)药物吸入装置使用不当： 正确掌握吸入技术是有效控制COPD和哮喘发生发展的前提[11]。目前市面上呼吸用药物多种多样患者不能正确掌握吸入药物的方法，吸气与按吸入器协调不好，使多数药物残留在口腔不能吸入肺内，导致药物疗效差，疾病控制不佳，造成使患者失去治疗信心而出现少用药物或停药。而老年患者，接受力差，导致难以正确掌握吸入装置的使用方法，从而导致药物依从性下降。

(4)症状缓解或疗程过长：有研究表明，症状缓解和疗程过长与患者用药依从性呈负相关，并且是影响慢性呼吸道疾病患者用药依从性差的重要原因[12]。部分患者在病情急性发作时才使用药物进行控制，而一旦症状缓解或“自我诊断”情况好转时便擅自停药或减量，使用药依从性降低。即使患者缓解期无症状，但气道仍存在着炎症和高反应性，疾病可能发作，提示缓解期仍需要长期抗炎治疗[7]。

3. 医护因素

(1)健康教育不到位：医学教育有助于改善哮喘患者对长期治疗的依从性。对COPD和哮喘患者进行有关慢性呼吸道疾病管理和治疗的教育，可提高慢性呼吸道疾病患者用药依从性。有研究表明与医务人员关系密切，在疾病咨询中获得疾病教育，得到用药指导的患者依从性相对较高[13]。未获得健康教育的患者依从性较低，复发率较高。住院患者的用药依从性明显好于门诊患者，出院患者如果得不到跟踪随访和用药干预，其用药依从性会很快退步。

(2)医护素质及医患关系：业务能力强、声望高和服务态度好的医护人员能增强患者的治疗信心，从而提高患者的用药依从性，反之则依从性降低[14]。有研究表明，医患关系融洽的患者用药依从性较高，医患关系差的患者用药依从性差[15-16]。

4. 社会因素

(1)患者付费方式和经济因素：吸入用激素药物相对价格偏高，长期治疗费用较大，或是医保外药品，患者难以接受，从而无法按医嘱用药[17]。无固定收入、经济状况较差又没有享受医疗保障的患者症状缓解后即停药，更是直接影响了用药的依从性。

(2)社会支持系统：COPD和哮喘患者疾病控制不好容易反复发作，且病程长，家属会因精力疲惫而疏远、抱怨，甚至冷落患者，使其缺乏关爱，封闭自我，或家属对患者关心不够，不能及时督促患者按时服药，导致服药依从性差[18]。

二、慢性呼吸道疾病患者用药依从性护理干预措施

1. 做好慢性呼吸道疾病患者的管理。

(1)设立慢性呼吸道疾病管理专职护士：运用气道疾病管理计划电子系统，专职的慢性呼吸道疾病管理护士对患者进行建档分类管理，做好患者的各类问卷调查，如哮喘/COPD用药依从性问卷、药物装置使用评估表等，了解患者使用药物情况、治疗效果等。针对用药及疾病控制情况对患者进行肺功能、诱导痰细胞等检查，做好随访，了解患者疾病控制情况，同时调整患者用药[19]。

(2)健康宣教工作：研究表明，受教育程度与COPD患者甚至其他慢性疾病患者的预后有关[20]。组织开展COPD和哮喘防治知识讲座，发放知识小册等方式使患者对病情、治疗、转归、用药有一个全面科学的认识；正确指导患者使用吸入装置，耐心细致的讲解吸入疗法的安全性、有效性，达到良好控制后及时减量。定期督促、指导缓解期患者坚持体育锻炼，告知患者如何监测病情，如何坚持吸入治疗，帮助患者养成良好的健康行为及自我管理能力。同时还可以开展患者联谊会，让大家相互交流经验，增加战胜疾病的信心。

2. 协助医生优化治疗方案，加强药物不良反应的防治： 医护水平的高低直接影响着患者的依从性及疗效。医生在保证患者安全健康的基础上，尽量选择长效制剂，减少患者服药次数，在保证治疗效果的同时，尽可能减少服药的种类，方便患者，降低漏服率和提高依从性[21]。加强对患者的随访力度、加强对治疗药物浓度检测、合理选择用药时间、加强不良反应知识宣教、全面掌握患者药敏史，做到避免和减少不良反应，才能有效提高用药依从性[22]。

3. 加强优质护理服务及院外延续护理服务，提高医护患之间的沟通水平： 以患者为中心，从入院到出院做好全程的健康教育，建立良好的护患关系，要尊重并理解患者。和谐的护患关系使医护人员能全面了解患者的心理状况，对影响用药依从性的因素应及时防范。促进医患的有效交流，耐心诊断、解释，并询问患者的意见，让患者也参与到治疗计划中来[23]。医护人员应用通俗易懂的语言向患者提供准确、详细的用药指导，并通过咨询窗口或咨询热线与患者进行交流，了解患者用药情况，澄清患者用药过程中的疑难问题，给予适宜心理治疗，使患者成为知情与理智的药物消费者[24]。对老年患者和文化水平低的患者应给予特殊帮助，帮助患者把药品按次、按日进行分类，防治错服或漏服。做好患者院外的延续护理服务，完善随访工作，加强患者随访力度，定期的电话随访和上门服务。

4. 促进家庭和社会支持： 做好家属工作，完善患者的家庭支持系统，争取医院和家属从思想上和行动上都保持一致，互相配合，并做好心理调适，多鼓励安抚患者的不良情绪，增强治疗信心，可提高患者用药依从性[25]。在医疗保险推广中，应加大宣传力度，鼓励患者积极参保。

COPD和哮喘目前临床上一般不能治愈，但经过科学、有效、全面的管理，可减少急性加重的诱因，延缓肺功能下降速度，延长患者生存期，提高生活质量[26]，因此其用药依从性的高低直接关系到疾病的发生发展，需要社会、家庭、医疗机构、患者等各方面的通力合作，才能提高慢性呼吸道疾病患者用药依从性，从而增加药物的治疗效果，减少疾病反复发作及急性发作次数，延缓疾病的进展，减少医疗资源的浪费，减轻经济负担，提高患者生活质量。

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(本文编辑：王亚南)

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10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.04.023

国家科技支撑计划课题(2014BAI08B05)

400037 重庆，第三军医大学新桥医院呼吸科

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2016-02-06)