布氏杆菌性脊柱炎的研究进展

吕永威　李利

布氏杆菌性脊柱炎的研究进展

吕永威李利

脊柱炎；布鲁杆菌病；诊断；药物疗法；外科手术

布鲁菌病是由布鲁菌引起的具有传染性的变态反应性人畜共患病。人类患病的主要原因是接触未经巴氏消毒的牛、羊、猪等布氏杆菌携带或感染者[1]。布鲁菌通过人类的皮肤、呼吸道和消化道进入体内，寄生繁殖并入血，释放内毒素，导致人体发热及多器官损伤[2]。Kulowski[3]于1932 年首次描述布鲁菌病可引起脊柱炎。有学者提出布鲁菌病最常伴发脊柱炎[4]，主要累及腰椎。现将研究布氏杆菌性脊柱炎的诊断，尤其是治疗方案作如下综述。

一、诊断

1. 目前确诊布氏杆菌性脊柱炎倾向于综合流行病学接触史、典型的临床表现 ( 腰背痛、午后高热及大汗 ) 和影像学特点 ( X 线早期无特殊表现，数周后椎间隙狭窄，终板上下方骨密度不一致；CT 提示椎体边缘小而多发的破坏灶，病灶周围增生硬化，椎间盘破坏；MRI 早期提示受累间隙上下椎体在 T1像呈低信号，T2像呈高信号，椎间盘呈不均高信号 )、血常规检查正常，血沉和 C 反应蛋白明显增高、布鲁菌血清凝集试验阳性、布鲁菌培养阳性及实时荧光定量核酸扩增检测系统 ( real-time quantitative PCR detecting system，Q-PCR ) 阳性[5-8]。

2. 流行病学接触史：我国布鲁菌病多见于北方尤其是内蒙古牧区，其发病率多年在全国排第一[9-10]，以多发、散在的流行为主。病畜及其制品等通过各种传播因子 ( 流产物、乳、乳制品、皮毛等 ) 经皮肤、消化道和呼吸道等多种途径传入人体。在检疫隔离方面，应根据病畜种类和数量等具体情况采取措施。布鲁菌感染人体后侵犯全身多个脏器、系统，临床上常累及骨关节。布氏杆菌性脊柱炎是慢性布鲁菌病损害骨关节系统的主要表现之一。

3. 常规实验室检查：包括血常规、血沉、C 反应蛋白、血清凝集实验及血培养。血常规往往无明显异常，血沉及 C 反应蛋白明显增高，其中血清凝集实验及血培养阳性虽然假阴性率高，但仍具有确诊意义。目前，最新的检测手段是 Q-PCR。有研究报道 1 例布氏杆菌性脊柱炎患者应用 Q-PCR，有很高灵敏性和特异性，且 24 h 内出结果，大大提高了布氏杆菌性脊柱炎的诊断效率[6]。

4. 临床特点及影像学检查：常用的影像学检查包括X 线、CT 及 MRI。疫区一旦出现腰背痛及发热、盗汗等全身症状，应考虑布氏杆菌性脊柱炎。有文献报道了14 例布氏杆菌性脊柱炎的 MRI 特点：绝大多数病变在 T1加权像上呈低信号，T2加权像上呈高信号，增强 MRI 上有强化表现[11]。以单间隙椎间盘 ( L4～5) 受累为主。上终板因血供丰富而最先受累，偶尔先发于下终板。约 78.6%的患者同时存在椎间盘、椎体炎症及软组织肿胀，无脓肿形成。椎间隙狭窄、椎体高度下降及终板硬化也较常见。可累及单侧或双侧小关节。与腰椎结核相比，椎旁很少受累，即使有也局限。有学者认为，人类布氏杆菌性脊柱炎的症状包括发热、剧烈腰背痛及肌肉痉挛等[12]。其很少有局部畸形及脓肿，病情发展较结核病要快，体温很快升高，血沉可能升高。X 线片提示慢性期大量骨质增生、椎体硬化、椎间隙狭窄，椎体融合较常见。Solera 等[13]报道了 35 例布氏杆菌性脊柱炎患者的临床特点：从发病到确诊需 1 周至 8 个月 ( 平均 9 周 )；最常见症状依次为后背疼痛、发热及全身症状；血培养阳性率为 74.4%；典型的MRI 表现：T1加权像上椎体信号减低、终板侵蚀及椎间隙狭窄，T2加权像上椎体及椎间盘高信号，软组织肿块影，增强像上椎体及椎间盘强化，部分病例行 X 线及 CT 检查提示椎间隙破坏及狭窄；但疾病早期往往无特殊表现。联合多西环素和氨基糖苷类抗生素抗感染，大多数患者预后良好。当出现神经症状时，需要手术干预。

二、治疗

1. 药物治疗：

( 1 ) 西药治疗：布氏杆菌性脊柱炎的基础治疗是联合应用抗生素。有研究指出，对初治的没有椎间盘损害、病灶仅局限于椎体前上下缘、没有神经受损症状和椎旁软组织脓肿的布氏杆菌性脊柱炎患者，用抗生素治疗即已足够，保守治疗预后较好；对复发病例，只要调整抗生素，也能达到良好的效果[8]。根据我国卫生部 2012 年印发的《布鲁氏菌病诊疗指南 ( 试行 ) 》，对布鲁菌病合并脊柱炎患者采用的治疗方案为：多西环素 200 mg / 天＋利福平 600 mg / 天＋喹诺酮类及三代头孢菌素类药物，疗程2 周，疗效满意。Bayindir 等[14]将 102 例分为 5 组，行联合应用抗生素治疗布氏杆菌性脊柱炎的随机前瞻性研究，其中 22 例应用链霉素＋多西环素＋利福平 ( streptomycin、doxycycline、rifampicin ) 组合抗炎疗效最好，并能减少复发，具体用药为：链霉素 ( 肌注，1 g / 24 h，持续 15 天 )＋多西环素 ( 口服，100 mg / 12 h，持续 45 天 )＋利福平 [ 口服，15 mg / ( kg·d )，持续 45 天 ]。有学者通过治疗 50 例布氏杆菌性脊柱炎，得出联合应用氨基糖苷类 ( 链霉素 )＋多西环素＋利福平抗感染治疗可治愈的结论，其疗程至少 4 个月，如有硬膜外或椎旁脓肿应延长治疗时间[15]。也有文献指出，应用 6～12 周的二联抗生素治疗布氏杆菌性脊柱炎往往会导致无效或复发。建议行至少 6 个月的三联抗生素 ( 链霉素＋多西环素＋利福平 ) 治疗布氏杆菌性脊柱炎[16]。Mantle[12]认为，抗生素治疗周期 ( 平均 120 天，45～535 天 ) 因患者对药物的敏感性和是否存在硬膜外及椎旁肿块而有所变化。随访结果显示：多西环素联合氨基糖苷类抗生素效果显著；9 例复发；无一例死亡或出现严重后遗症。大多数布氏杆菌性脊柱炎应用药物治疗即可获得痊愈。Yilmaz 等[17]指出，确诊后应即刻行联合抗生素治疗，因可能复发，应密切随访。

( 2 ) 中西医结合治疗：张文举等[18]报道利用药物治疗辅以中医药辩证分型、针对布氏杆菌性脊柱炎不同时期，证型可分为肝肾阴虚型、湿热型、瘀血型，给予补益肝肾，清热除湿，活血止痛，祛瘀通络等中药治疗。再根据患者疼痛部位，配合针灸理疗，临床上取得了显著的效果。

( 3 ) 蒙西医结合治疗：内蒙古学者德恩金等[19]选择多西环素和加替沙星联合，同时根据蒙医辨证施治的原则，巴布丸 ( 银珠丸 )、云香丸、额尔顿乌日勒 ( 珍珠丸 )等蒙药酌情使用，形成蒙西医结合治疗方案，治疗 86 例布鲁菌病患者的临床观察，总有效率达到 96.51%，并且未见不良反应，治疗费用低。另有莎莉等[20]报道蒙西医结合治疗布鲁菌病 2370 例临床观察，其中西药为链霉素及利福平加上蒙药啊拉坦五味丸、清热八味散、珍珠丸等。无论急慢性布鲁菌病，均取得较好疗效。

( 4 ) 免疫治疗：王季秋等[21]报道胸腺素能改善慢性布鲁菌病患者的超敏状态，提高吞噬细胞清除细胞内寄生菌的能力，并能打破肉芽肿的封闭状态，从而增强抗生素的治疗效果。但是，因其疗程长、剂量大且治疗费用较高，临床推广较难。

2. 手术治疗：联合应用抗生素可治愈大多数布氏杆菌性脊柱炎患者，但是对于伴有神经功能障碍的布氏杆菌性脊柱炎应行手术治疗[22-23]。

( 1 ) 手术指征：药物治疗无效或全身症状减退，但顽固性腰痛或仍伴有发热；脊柱不稳定或合并病理性骨折；椎间盘破坏；椎旁脓肿或腰大肌脓肿；椎管内硬膜外脓肿、炎性肉芽组织或坏死脱出的椎间盘组织压迫脊髓或神经根、马尾[8,24]。

( 2 ) 开放手术：治愈及减少复发的前提是彻底行病灶清除及手术前后行三联抗生素治疗。手术入路有经前方入路、后方入路及前后联合入路，手术方法包括病灶清除植骨融合及病灶清除椎间植骨融合内固定术。章鹏等[25]对32 例颈椎布氏杆菌性脊柱炎患者采用一期颈前路病灶清除植骨内固定术，平均随访 32 个月，发现该术式可以控制病变发展，缓解疼痛，重建颈椎稳定性及促进神经功能恢复，临床疗效满意。杨新明等[26]手术治疗胸腰椎布氏杆菌性脊柱炎患者 134 例，其中 56 例采用病灶清除植骨融合术，78 例采用病灶清除植骨融合内固定术，术后随访 12～30 个月，发现两种术式均可有效清除病灶，缓解疼痛；并且内固定术后能维持脊柱稳定性，减少并发症及复发。有学者认为，单纯后路病灶清除、植骨融合、内固定术治疗布氏杆菌性脊柱炎可有效清除病灶、改善脊柱功能，达到满意临床效果[27]。Nas 等[28]对 11 例布氏杆菌性脊柱炎患者行口服多西环素加利福平二联药物治疗，疗程至少 6 个月，其中 8 例因脊柱不稳和神经受压行手术治疗。患者行规范的康复锻炼后疼痛减轻，也能应付日常工作。文献报道因布氏杆菌性脊柱炎单纯病灶清除植骨融合后卧床时间长，患者起床活动后容易诱发脊柱不稳，植骨不愈合率较高，疗效不佳。可采用病灶清除椎间植骨融合内固定，在利福平和米诺环素及链霉素联合药物治疗的基础上，采取一期病灶清除植骨融合，脊柱钉棒系统内固定治疗布氏杆菌性脊柱炎。经 6～24 个月的随访，所有患者均痊愈无复发。术后无复发的原因可能是病灶清除彻底，也部分切除了周围包裹的厚而坚实的纤维瘢痕组织，有利于药物渗透到病灶；三联抗生素联合使用增强了杀菌效果。说明布氏杆菌性脊柱炎在三联药物治疗的同时行植骨融合内固定，可取得可靠修复重建的效果。值得注意的是，22 例影像学报告有椎旁脓肿，但是术中未见椎间隙或椎旁脓肿，或仅有少量清亮渗液，椎旁软组织肿胀严重[29]。杜鑫冲等[30]也认为，在应用有效的药物控制前提下，一期后路病灶清除椎间植骨融合短节段内固定术治疗腰椎布氏杆菌性脊柱炎是可行的，且具有缓解疼痛、治愈病灶、重建脊柱稳定性、提高自主生活能力等较好疗效。杨新明等[31]将 148 例胸腰椎布氏杆菌性脊柱炎患者随机分为两组，其中 A 组 78 例，采用单纯后路病灶清除植骨融合内固定术，B 组 70 例，采用一期前路病灶清除植骨融合联合后路内固定术，术后平均随访 25 个月，所有患者均治愈，未发现复发及严重并发症，表明采用两种手术方法治疗均可获得满意疗效。

目前，大多数学者认为手术治疗布氏杆菌性脊柱炎成功的关键是在病灶清除的基础上重建脊柱的稳定性，使用内固定能够促进植骨融合、维持脊柱的稳定及减少复发，同时足疗程、联合应用抗生素的条件下布氏杆菌性脊柱炎才能静止直至最终愈合。

( 3 ) 微创手术：微创手术因其创伤小、术后恢复快而备受关注。研究表明，对伴有硬膜外或椎旁脓肿的布氏杆菌性脊柱炎行经皮穿刺引流术，术后疗效良好[32]。Eren等[33]实施了 2 例 CT 引导下经皮穿刺脓肿引流术，术后腰背痛明显减轻。作者指出，该术式适合于小脓肿，较外科手术有创伤小、住院时间短、费用少等优势。段力军等[34]对 18 例布氏杆菌性脊柱炎患者行经皮经椎弓根穿刺微创手术联合药物冲洗化疗：透视下确保定位针可以从椎弓根到达椎间盘，然后从切口处置入 Kambin 组织扩张器直至骨性组织，顺扩张器再插入与之适配的 Kambin 空心套管直到椎弓根皮质缘；使用特制骨刀将病变组织松解后，用活检钳将病变的骨、椎间盘等组织取出，以坏死组织的病理学检查及布鲁菌细菌学检查作为确诊依据。术中充分冲洗后，将引流软管置入，局部行药液灌洗，每日1000～1500 ml 生理盐水＋1 g 多西环素＋1 g 链霉素冲洗，持续 5～10 天，平均 7 天，避免冲洗时入量超过出量导致人为脓肿流注。术后 5～7 天内使用头孢类抗生素静脉滴注以预防感染，出院后继续卧床休息 2～12 周，尽量减少腰部的活动和负重。随访时间平均 10.8 个月，所有患者均治愈。该术式能有效提高局部药物浓度，缩短药物治疗时间，同时指出对于存在明显神经压迫症状的患者应首选开放手术治疗。

综上所述，诊断布氏杆菌性脊柱炎除了询问牛、羊等接触史外，应特别注意实验室检查，尤其是血清凝集试验及血培养，同时也不应忽视影像学检查，尤其是 MRI。一经确诊，立即给予三联抗生素 ( 链霉素＋多西环素＋利福平 ) 抗炎治疗，治疗周期至少 45 天，可尝试应用西医结合传统医学进行综合治疗，并根据感染程度来决定是否选择微创治疗或开放手术。

[1] Glasgow MM. Brucellosisofthe spine. Br J Surg, 1976, 63(4): 283-288.

[2] Bruce D. Note on the discovery of a micro-organism in Maltafever. Practitioner, 1887, 39:161-170.

[3] Kulowski J. Undulant (Malta) fever spondylitis. J Am Med Assoc, 1932, 99(20):1656-1659.

[4] Colmenero JD, Reguera JM, Nebro AF, et al. Osteoarticular complications of brucellosis. Ann Rheum Dis, 1991, 50(1): 23-26.

[5] Navarro-Martínez A, Navarro E, Castaño MJ, et al. Rapid diagnosis of human brucellosis by quantitative real-time PCR: a case report of brucellarspondylitis. J Cli Microbiol, 2008, 46(1):385-387.

[6] 肖东楼. 布鲁氏菌病防治手册. 1版. 北京: 人民卫生出版社. 2008: 116.

[7] 赵广民, 李放, 孙天胜, 等. 布鲁氏菌性脊柱炎的诊断和治疗.中国脊柱脊髓杂志, 2007, 17(6):935-937.

[8] 张俊荣, 装东红, 师晓峰, 等. 21例布氏杆菌性脊柱炎的诊断及综合治疗疗效观察. 中国骨与关节杂志, 2012, 1(1):54-59.

[9] 殷文武, 孙辉. 中国布鲁氏菌病疫情形势及对策建议. 疾病监测, 2009, 24(7):475-477.

[10] 崔步云. 中国布鲁氏菌病疫情监测与控制. 疾病监测, 2007, 22(10):649-651.

[11] Ozaksoy D, Yücesoy K, Yücesoy M, et al. Brucellar spondylitis: MRI findings. Eur Spine J, 2001, 10(6):529-533.

[12] Mantle JA. Brucellarspondylitis. J Bone Joint Surg Br, 1955, 37-B(3):456-461.

[13] Solera J, Lozano E, Martínez-Alfaro E, et al. Brucellar spondylitis: review of 35 cases and literature survey. Clin Infect Dis, 1999, 29(6):1440-1449.

[14] Bayindir Y, Sonmez E, Aladag A, et al. Comparison of five antimicrobial regimens for the treatment of brucellarspondylitis: a prospective, randomized study. J Chemother, 2003, 15(5): 466-471.

[15] Smailnejad Gangi SM, Hasanjani Roushan MR, Janmohammadi N, et al. Outcomes of treatment in 50 cases with spinal brucellosis in Babol, Northern Iran. J Infect Dev Ctries, 2012, 6(9):654-659.

[16] Ioannou S, Karadima D, Pneumaticos S, et al. Efficacy of prolonged antimicrobial chemotherapy for brucellarspondylodiscitis. Clin Microbiol Infect, 2011, 17(5):756-762.

[17] Yilmaz E, Parlak M, Akalin H, et al. Brucellar spondylitis: review of 25 cases. J Clin Rheumatol, 2004, 10(6):300-307.

[18] 张文举, 徐敏, 司马占国, 等. 关于中西医结合治疗布氏杆菌病疗效的研究. 内蒙古中医药, 2012, 33(32):40-42.

[19] 德恩金，乌兰格日乐. 布鲁氏菌病蒙西医治疗的研究进展.中国实用医药, 2011, 6(13):269-271.

[20] 莎莉, 格根哈斯. 蒙西医结合治疗布氏菌病2370例临床观察.中国地方病防治杂志, 2008, 23(6):467.

[21] 王季秋, 崔京玉. 布鲁氏菌病治疗研究进展. 中国地方病防治杂志, 2007, 22(2):104-106.

[22] Lifeso RM, Harder E, McCorkell SJ, et al. Spinal brucellosis. J Bone Joint Surg Br, 1985, 67(3):345-351.

[23] Gonzalez-Gay MA, Garcia-Porrua C, Ibanez D, et al. Osteoarticular complications of brucellosis in an Atlantic area of Spain. J Rheumatol, 1999, 26(1):141-145.

[24] 张耀, 张强, 赵昌松. 布氏菌性脊柱炎临床治疗方法的研究进展. 中华医学杂志, 2016, 96(3):237-240.

[25] 章鹏, 杨新明. 一期前路病灶清除植骨内固定术治疗颈椎布鲁杆菌性脊柱炎. 中国矫形外科杂志, 2015, 23(1):26-30.

[26] 杨新明, 孟宪勇, 张瑛, 等. 手术治疗胸腰椎布鲁氏菌性脊柱炎. 中国脊柱脊髓杂志, 2012, 22(7):600-606.

[27] 陈操, 吴兵, 盛文辉, 等. 单纯后路病灶清除植骨融合内固定术治疗腰椎布氏杆菌病. 中国骨与关节杂志, 2016, 5(6): 465-468.

[28] Nas K, GuÈ A, KemalogÏ MS, et al. Management of spinal brucellosis and outcome of rehabilitation. Spinal Cord, 2001, 39(4):223-227.

[29] 牛广续, 卡哈尔·艾肯木, 赵疆, 等. 植骨融合内固定修复腰椎布鲁杆菌性脊柱炎: 6个月随访脊柱稳定性. 中国组织工程研究, 2015, 19(9):1388-1392.

[30] 杜鑫冲, 杨新明. 腰椎布鲁杆菌脊柱炎一期后路病灶清除短节段内固定术可行性分析. 实用骨科杂志, 2015, 21(2): 110-114.

[31] 杨新明, 左宪宏, 贾永利, 等. 两种术式治疗胸腰椎布鲁杆菌性脊柱炎的疗效比较. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(10): 1241-1247.

[32] Cruz JM, Santo C, Zarzalejos JM, et al. Radicular compression by brucellar epidural abscess. An Med Interna, 1998, 15(4): 230-231.

[33] Eren S, Büyükavci M, Ezirmik N, et al. Spinal brucellosis with paraspinal abscess formation treated with CT guided percutaneous abscess drainage. Interv Neuroradiol, 2004, 10(4):329-334.

[34] 段力军, 武永刚, 阿尔宾, 等. 布氏菌性脊柱炎的微创手术治疗. 中华骨与关节外科杂志, 2015, 8(1):78-80.

( 本文编辑：王萌 )

Research progress on brucellar spondylitis

Brucellosis is an infectious and allergic zoonosis caused by bacteria of the genus Brucella. Spondylitis, especially lumbar spondylitis, is the most common complication of brucellosis. It is difficult to diagnose brucellar spondylitis. And there are some controversies in the treatment method. Most of researchers suggest that we can make a definitive diagnosis through epidemiological contact history, clinical assessment, image features, serum agglutination test and blood culture. Once brucellar spondylitis is confirmed, combination antibiotic therapy with adequate duration should be used and surgical intervention is determined by the degree of infection. In this review, we focus on the diagnosis, and especially the treatment method of brucellar spondylitis.

Spondylitis; Brucellosis; Diagnosis; Drug therapy; Surgical procedures, operative

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.11.010

R681.5

100048 北京，解放军总医院第一附属医院脊柱外科、全军骨科研究所、北京市骨科植入医疗器械工程技术研究中心

2016-05-10 )