重视脊柱特殊类型感染问题

吴闻文

重视脊柱特殊类型感染问题

吴闻文

结核，脊柱；布鲁杆菌病；脊柱炎；诊断，鉴别；体层摄影术，X 线；磁共振成像

本期共刊出了 3 篇有关脊柱特殊类型感染的论著和综述，其临床意义值得关注。这些文章涉及脊柱结核和脊柱布氏杆菌病，这两种脊柱特殊类型感染的发病率呈逐年上升趋势[1-2]，已经成为需要引起重视和观察研究的健康问题。

以脊柱结核为例，虽然前些年我国肺结核发病率呈下降趋势，但受人口增加、人口老龄化、耐药菌、人类免疫缺陷病毒 ( HIV ) 传播等现状的影响，全球结核病卷土重来，骨关节结核患者数量呈明显上升趋势[3]。骨与关节结核是最常见的肺外继发结核，占结核病总人数的 3%，发病率最高的是脊柱结核，约占 50%[3]。天津医院报告的一组病例中，3587 例骨关节结核，脊柱结核占 1696 例 ( 47.2% )。另有很多国内文献报道，其发病率占骨关节结核的 37%～53%[4]。脊柱结核中绝大多数是椎体结核，占脊柱结核的 99%，椎体附件结核仅 1% 左右[5]。脊柱结核发病的趋势有两大特点：( 1 ) 多发于贫困地区，我国农村及西部地区较城市及中东部地区发病率更高；( 2 ) 老年结核病的发病率已高居各年龄组之首位，老年性脊柱结核发病率呈现逐渐增高的趋势。20 世纪 70～80 年代报告 50 岁以上的脊柱结核患者占比 7.2%，而 2000 年的病例报告占比达到28.1%[1]。由此可见，尽管随着医疗水平不断提高，对抗结核药物研究也不断深入，但脊柱结核确实是在无声息地卷土重来了，而且并未引起大众的重视，也没有得到卫生行政部门的关注和政府资源的倾斜。因此，脊柱结核病必须引起我们的特别关注。

对此，我们不仅要注意结核发病率的攀升，还有认真面对贫困人口和老年人口脊柱结核带给我们的新挑战。来自贫困地区的脊柱结核病例的特点是：( 1 ) 诊断较晚，病情重，进展快；( 2 ) 患者的体质和营养状态差，免疫能力低下；( 3 ) 接受过非系统的抗结核药物治疗或因经济原因导致治疗断续，因此导致对一、二线药物均耐药；( 4 ) 由于不能坚持 1 年以上的系统药物治疗或因营养状态不能改善，导致病灶复发或反复复发。老年性脊柱结核的特点：( 1 ) 临床病例变化轻，早期不易发现，老年患者对于疾病反应差且结核中毒症状轻。老年结核患者结核菌素皮试阳性率为 67.6%，显著低于成人组的 86.2%。大多数患者在疾病较重时症状和体征才显现，甚至出现神经损伤症状才能明确诊断。( 2 ) 合并多种疾病，最常见的是糖尿病和心血管疾病，导致病情严重凶险，多数患者无法接受手术治疗。

另外，还有一个值得关注的特点是非典型的脊柱结核越来越多，非典型脊柱结核特点是有脊髓压迫征，缺乏椎体病变的 X 线表现。此种病变相对少见，影像学表现易与低度的化脓性感染、布氏杆菌与镰状细胞脊柱炎、棘球蚴病、淋巴瘤相混淆，并且在早期有更多的神经并发症，故诊断治疗困难。非典型病变可能表现为椎管内结核样肉芽肿，波及神经弓，可呈手风琴样椎体塌陷或椎体间桥接样硬化。硬膜外、硬膜内或髓内间隙的肉芽样病变压迫脊髓出现肿瘤样病变，而无明显的放射学表现，硬膜外病变没有骨质破坏或仅有微小的椎体病变。放射学检查难以诊断。借助 MRI 可以明确病变，一项对整个脊柱 MRI 扫描研究发现，多节段脊柱病变发生率在 16.3%～71.4%。硬膜外出现 T2加权像高信号弥散，T1加权像低信号提示硬膜外液体压缩。干酪样组织及肉芽组织异质化在 T1、T2像上均为高信号[6]。

布氏杆菌病是由布氏杆菌引起的人畜共患疾病，主要流行于牧区，但是近年来，随着人们生活水平、生活方式、人口流动性增加，特别是肉类和乳制品在国人饮食占比的增加，其发病已经从以职业相关性疾病为主变成以由食物引起的疾病为主，因而发病率有所增加，发病区域更加广阔。该病常侵袭脊柱，引起布氏杆菌性脊柱炎。布氏杆菌性脊柱炎无特异性的临床症状与体征，仅靠临床表现诊断较困难，容易与脊髓型颈椎病、颈椎间盘突出、腰椎间盘突出、化脓性脊椎炎、脊柱结核等疾病混淆，极易发生误诊。布氏杆菌性脊柱炎的 X 线和 CT 表现与脊柱结核、腰椎退行性病变相似，缺乏特异性。MRI 可用来及早发现椎间盘炎性改变、椎间隙的变窄、神经根的受压情况和脊柱周围软组织炎性改变[7]。另外，由于医生对此病的认识不足，临床上对布氏杆菌性脊柱炎误诊并因此延迟治疗的病例仍比较多。目前文献报道关于布氏杆菌性脊柱炎手术及药物治疗远期效果不确定，且病例数少、随访时间短，对于布氏杆菌性脊柱炎手术治疗后的复发情况，需要进一步随访，以便对布氏杆菌性脊柱炎患者进行更加合理的分析，制订个性化的治疗方案，正确掌握手术适应证，避免手术对患者造成过多损伤。

[1] 成诗明. 我国结核病研究概况. 中国防痨杂志, 2011, 33(9):525-526.

[2] 李妍, 孙向东, 刘平, 等. 中国布鲁氏菌病发病率的系统性评价. 公共卫生与预防医学, 2016, 27(1):6-8.

[3] 关骅. 脊柱结核的外科治疗专题讨论会纪要. 中国脊柱脊髓杂志, 2002, 12(4):248-349.

[4] 于景来, 李冰梅. 近3年脊柱结核发病状况分析. 中国社区医师(医学专业), 2005, (22):96.

[5] 贾连顺. 脊柱结核外科治疗的现状与问题. 中国矫形外科杂志, 2007, 15(7):4-6.

[6] 刘兴炎, 葛宝丰, 甄平, 等. 非典型脊柱结核的诊断与治疗. 中国脊柱脊髓杂志, 2001, 11(2):116-117.

[7] 李鸿江, 陈福文, 赵艳东, 等. 布氏杆菌性脊柱炎的诊断与治疗进展. 感染、炎症、修复, 2013, 14(4):250-253.

( 本文编辑：王萌 )

To draw close attention to the specific types of spinal infection

WU Wen-wen. Department of Orthopaedic Surgery, the first Affiliated Hospital of PLA General Hospital, Beijing, 100048, PRC

The recent rising trend of the morbidity of tuberculosis of spine and brucellosis has become a major healthcare issue which should draw close attention from the public. The tuberculosis of bone and joint is the most common type of extra pulmonary tuberculosis with a percentage from 5% to 10% out of the whole tuberculosis infected population. Fifty percent of the patients with the tuberculosis of bone and joint have the spine tuberculosis. It should be noticed that the ghost of tuberculosis has staged a comeback silently and globally in spite of the great advance of both medical science and technology and development of antituberculotic drugs. Unfortunately, this healthcare issue has not been brought to the attention of both the public and healthcare administrations to introduce a preferential policy to help these patients. Therefore, we should not only pay close attention to the recent high morbidity of tuberculosis, but also fight with the new challenges of these specific types of tuberculosis in the poverty and aged populations. The brucellosis frequently involves spine, resulting in brucellosis spondylitis which may manifest no specific clinical symptoms and signs and leads to the difficulty in clinical diagnosis and misdiagnosis. In the clinical practice of the treatment for brucellosis spondylitis, the principles should be followed as below: ( 1 ) Careful and rational diagnostic analysis; ( 2 ) Individualized therapeutic strategy; ( 3 ) Correct indications for surgery and restraint of aggressive surgical option. The author briefly reviewed the clinical features of the above described 2 diseases, including clinical and imaging diagnosis and differential diagnosis.

Tuberculosis, spinal; Brucellosis; Spondylitis; Diagnosis, differential; Tomography, X-ray; Magnetic resonance imaging

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.11.001

R681.5

100048 北京，解放军总医院第一附属医院骨科、全军骨科研究所、北京市骨科植入医疗器械工程技术研究中心

2016-10-20 )