喉T管应用于喉癌术后喉狭窄的护理体会

马欣悦高军

喉T管应用于喉癌术后喉狭窄的护理体会

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目的 对喉癌术后喉狭窄应用喉模T管的患者围手术期护理进行总结。方法 总结、分析4例喉癌术后喉狭窄应用喉模T管治疗患者的护理全过程。结果 患者恢复顺利，术后气管内留置T管半年，均达到拔管要求，拔管后无瘢痕及肉芽组织增生，恢复良好，无护理并发症发生。结论 术前加强心理护理，做好充分的术前准备，术中保持呼吸道通畅以有效保证手术顺利进行，术后做好生命体征监测、基础护理，做好T型管护理、气管切开的护理，出院后进行规范化的延伸护理服务，有效降低并发症的发生，促进患者早日康复，提高患者生存质量。

喉癌;喉狭窄;T管;护理

喉狭窄是喉癌术后常见的并发症之一。瘢痕及肉芽组织增生是导致喉癌手术拔管后再发喉狭窄的主要原因。喉模T管系高分子乙烯基硅胶制品，其物理化学性能稳定，质地软，有弹性，具有不易变形，不易老化，对组织无毒性刺激和排斥反应，与周围组织不黏连，不易发生感染及肉芽组织生长等优点。将T管放置于喉狭窄或喉癌术后瘢痕增生部位，可起到支撑、压迫气管的作用，减少瘢痕组织的再生。瘢痕及肉芽组织增生的高峰期是术后半年内，故T管放置于气管内的时间在半年左右，可有效降低喉癌术后喉狭窄的发生。国内报道成功率为25%～97.3%[1-3]，但其也容易产生多种并发症，因此围手术期护理也是至关重要的，现将护理经验总结如下。

资料与方法

1 临床资料

1.1 一般资料

本组4例患者，男3例，女1例，年龄56～68岁,平均61.2岁。狭窄程度:按Cotton分度标,Ⅲ度(喉气管腔阻塞71%～99%，但仍可见腔隙)3例，Ⅳ度(喉气管腔完全阻塞)1例。

1.2 手术方法

局麻下气管切开，于颈前正中切口，分离颈前带状肌,暴露喉气管，于狭窄部位切开,切除瘢痕,选择合适管径T型管置入,逐层缝合关闭。术后全麻苏醒后堵管呼吸，常规应用抗生素7d。根据病情带管3个月至1年拔管，封闭气管切开瘘口。

2 护理过程

2.1 术前护理

2.1.1 术前准备

患者入院后行常规术前检查：血尿常规、肝肾功、凝血及HIV检测，心电图、胸片及喉镜检查。术前进行药物过敏实验，术前夜禁食水。术前2小时给予抗生素静脉滴注，预防感染。

2.1.2 心理护理

喉梗阻患者若出现极度呼吸困难，易出现恐惧焦虑情绪。应立即给予患者相应处理，如吸氧、吸痰、端坐卧位等。同时安抚患者，平复患者情绪。患者之前经历过喉癌切术，术后恢复不佳，易出现悲观消极情绪，应与患者多沟通，讲解T管植入术的相关知识及预后，重建患者战胜疾病的信心。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察

患者术后返回病房，密切观察生命体征情况，给予血压血氧监测及吸氧，保持呼吸平稳，观察患者口唇、甲床有无紫绀，观察刀口敷料有无渗血及T管是否通畅，有无痰鸣音。术后评估患者呼吸、发声、吞咽功能，观察伤口、咳嗽、咳痰等情况，术后2～5d行电子喉镜检查，根据发现情况作对应治疗。

2.2.2 体位的护理

患者术后给予平卧位6h，头部垫薄枕头，保持颈部轻微向前屈曲，避免颈部过度向后伸展牵拉刀口。给予患者下肢气压治疗，可预防术后下肢静脉血栓的行成。

2.2.3 气管切开的护理

保证T管通畅在位，必要时给予吸痰护理。可配合普米克令舒1mg+硫酸沙丁胺醇4ml每日2次雾化吸入，可有效防止支气管痉挛及哮喘的发生。为防止患者痰液粘稠不易咳出，应保持病室内湿度在60%左右，同时应保证患者的液体摄入量，辅以翻身叩背排痰。如效果不理想，可增加沐舒坦2ml+生理盐水3ml每日2次雾化吸入，可稀释痰液，促进分泌物的排出。保证套管纱布的清洁在位，每日定时更换。使用双层湿纱布覆盖T管口，可起到加湿过滤空气的作用。鼓励患者多离床活动，避免长时间卧床出现坠积性肺炎。

2.2.4 T型管的护理

T型管由硅胶制成，质地较软，易打折，造成管腔狭窄，气体不易通过。而且T型管管腔较细，患者分泌物较多时，结痂易堵塞管腔而引起呼吸困难,因此在患者麻醉完全清醒后1h可进行雾化吸入，稀释分泌物，利于排出。检查气道是否通畅，可将棉絮放在T型管管口，测试管口气流量大小作以判断。吸痰时，注意观察吸痰管插入T型管管腔的深度，感觉有无阻力,同时观察痰液的性状。

2.3 并发症的观察与护理

2.3.1 术后早期T管端口处黏膜溃疡

由于狭窄段气管形态异常、瘢痕切除不均衡，新形成的管腔纵轴与气管纵轴成角，导致T管末端边缘点状压迫气管黏膜，术中刺激等原因，造成T管端口处黏膜溃疡。观察手术部位皮肤情况，发现异常，及时通知医生处理。

2.3.2 肉芽形成

肉芽形成是T管置入后最常见的远期并发症，发生率11%～41%[4，5]，小的肉芽不影响通气，可先观察，多数半年可自行消失，大的肉芽会影响通气，可在支撑喉镜下切除。因此要指导患者术后每3个月进行复查一次，做到尽早发现异常情况，及时给以对症处理。

2.3.3 T管痰液堵塞

痰液堵塞属严重并发症，可危及生命，痰液稍多时，如打开T管侧壁管口通气，极易在管壁，形成痰痂，痰痂增多逐步堵塞管腔，造成呼吸困难。护理过程中应以预防为主，加强气道护理，遵医嘱全身应用抗生素，配合局部雾化吸入，预防呼吸道感染。如有堵塞，轻者可于T型管内滴入有稀释痰液作用的药液，然后用吸引器吸出。堵塞严重者，可于T型管内置人气管套管内套管，根据分泌物情况每6～8小时清洗消毒一次，防止管腔完全堵塞，避免脱管以及干痂形成而导致呼吸道梗阻的发生。如患者发生呼吸困难，可给予低流量吸氧(1～2L/min)并通知医生，及时给以对症处理。

2.3.4 T管断裂

T管断裂亦是比较危险的并发症，如新气道尚未形成，T管断裂后脱落移位，出现气道阻塞，可能发生窒息死亡[6]。因此在放置T管时动作应轻柔，避免血管钳暴力牵拉造成损伤，防止硅胶老化时在外力作用下断裂。

2.4 出院延伸服务

患者出院后需长时间佩戴T管，对日常生活影响较大。出院时做好健康教育与相关护理方法培训。指导其出院后定期进行电子喉镜检查，同时观察并发症情况并进行评估及处理。叮嘱患者及家属坚持使用双层湿纱布覆盖T管口[7]；避免去人多地方，避免交叉感染；指导患者出院后定期复查，戒烟、酒，淋浴时防止水进入气管套管,不可游泳。饮食方面应选择高热量高蛋白软食，避免辛辣刺激食物，多食维生素、粗纤维、高蛋白食品。不可大口吞咽食物，以防挣裂刀口。如术后出现呼吸困难症状，立即就诊。鼓励患者走向社会,参加力所能及的工作,使其树立信心适应社会。

结果

4例患者均为喉癌术后患者，3例为喉次全切除，一例为喉近全切除。术后4～8个月不能堵管，喉镜均显示“喉内新生肉芽”，于我院行“支撑喉镜下激光喉瘢痕切除+T管植入”手术，术后气管内留置T管半年，均达到拔管要求，拔管后无瘢痕及肉芽组织增生，恢复良好。

讨论

随着医学不断发展，越来越多的新型医用材料被应用于疑难病症的治疗，同时对护理也提出了新的课题与挑战，护士必须不断学习，不断摸索，总结护理经验，不断提高专科业务水平，适应新形势的发展。T管放置于气管内，可有效降低喉癌术后喉狭窄的发生。从这4例病人的护理中，我们总结出要重视心理护理，让心理护理贯穿整个治疗过程，护士通过多与患者及家属沟通，让患者及家属了解疾病相关知识，取得患者的信任与配合[8]；术后围绕T管认真观察病情，做好T管护理，保持呼吸道通畅，严格按护理规范落实各项护理措施，有效预防并发症的发生；带T管出院存在一定的护理风险，让缺乏医学知识又没有引流管护理经验的患者及家属居家护理，如果护理不当，容易造成留管处周围皮肤感染、T管脱落、堵管等严重并发症。因此，出院时做好健康教育，为患者制定具体的护理计划并进行实际操作培训，使患者及家属掌握护理措施，同时做好出院后的延伸护理，是保证手术成功的重要手段。

1 刘志,陈文弦,崔鹏程，等．硅胶T型管在喉气管重建中的应用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2011,25(19): 882-883.

2 王春燕,秦永．喉气管狭窄外科治疗效果的分析 [J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008,43(12):919-923.

3 刘良发,武文明,王嘉陵,等．外伤性喉气管狭窄63例临床分析[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,44(5): 389-394.

4 Schmal F,Fegeler W,Terpe HJ,et al.Bacteria and granulation tissue associated with Montgomery T-tubes[J]. Laryngoscope,2003,113:1394-1400.

5 Hsieh MJ,Liu YH,Yueh YS,et al.Use of microdebrider in glottic stenosis following airway stenting[J].Eur J Cardionthorac Surg,2006,30:388-390.

6 胡廷保,祝小林,雷文斌,等.瘢痕性声门下喉气管狭窄T管置入并发症分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2015,29(24):2166-2169.

7 高丽娟,姜雪,陈素兰,等.T型管植入治疗瘢痕喉气管狭窄围术期护理[J].护理学杂志,2009,24(4):53-54.

8 高军,马欣悦.喉癌围手术期护理[J].中国中西医结合

耳鼻咽喉科杂志,2013,21(1):61-62.

（收稿:2016-06-27 修回：2016-09-26）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.05.025

1中国医科大学附属盛京医院耳鼻咽喉科（辽宁沈阳，110004）

高军,主管护师.Email:gaoj1@sj-hospital.org