卡介苗膀胱灌注化疗的研究进展

谭 政综述， 宋争放审校

(四川省肿瘤医院泌尿外科， 成都 610041)

卡介苗膀胱灌注化疗的研究进展

谭 政综述， 宋争放△审校

(四川省肿瘤医院泌尿外科， 成都 610041)

非肌层浸润性膀胱癌行经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor, TURBT)后有很高的术后复发率，而术后膀胱灌注化疗能杀灭脱落和残留的肿瘤细胞，从而降低肿瘤复发率，尽量避免后续接受根治性膀胱切除术，提高患者的生存率和生存质量。卡介苗作为一种免疫制剂，被认为是膀胱灌注化疗最有效的药物之一，其用于膀胱灌注化疗的最佳剂量、疗程及相对其他药物的优势是当前研究的热点，本文就这些方面进行了综述。

非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌；卡介苗；膀胱灌注

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，初次诊断时85%的原发膀胱癌属于非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌(non-muscle invasive bladder cancer, NMIBC)，既往又称浅表性膀胱癌(superficial bladder cancer, SBC)。 NMIBC术后1年复发率为50%～80%，其中约10%～45%恶性程度增加[1-2]。经尿道膀胱肿瘤切除术(transuretheral resection of bladder tumor,TURBT)是 NMIBC的主要治疗手段[3]，术后膀胱内灌注化疗药物，可降低肿瘤复发率，提高患者生存率及生活质量[4-5]。1976年美国首次报道卡介苗(Bacillus Calmette Guerin vaccine ，BCG)用于预防 NMIBC术后复发具有显著的疗效[6]，在预防表浅性膀胱癌特别是T1G3和原位癌TURBT术后复发方面，其疗效优于丝裂霉素C(Mitomycin C,MMC)、阿霉素、表阿霉素(epirubicin,EPI)等常规膀胱灌注化疗药物[7-8]。但BCG膀胱灌注化疗的不良反应也较为普遍，局部不良反应以尿路刺激症状为主，全身系统性不良反应主要包括：流感样症状、结核性败血症、膀胱挛缩等[8]。本文就卡介苗用于膀胱灌注化疗在疗效、剂量及不良反应等方面的研究进展予以综述。

1 BCG膀胱灌注的作用机制

卡介苗为活菌苗, 由局部淋巴管进入机体后, 在淋巴结内繁殖, 增菌；随血流到达肝脾脏器, 刺激肝脾肿大, 在此繁殖、贮藏并激活各类免疫细胞, 形成非特异性免疫反应；此后, 体内细菌又由多而转少, 终被清除，脏器逐渐恢复正常,增强了机体免疫功能却不引起任何损害[9]。关于卡介苗治疗膀胱相关的炎症反应[10-14]及改善体液免疫[15-18]的基础研究的报道较多，卡介苗治疗反应相关的炎症细胞包括：CD4+、CD8+淋巴细胞、自然杀伤细胞、巨噬细胞及抗原呈递细胞。卡介苗体液免疫反应的重要因素包括TRAIL(肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体)、IL- 2、IL- 8、IL- 18、IL- 12、干扰素(IFN)- γ和肿瘤坏死因子(TNF)。膀胱灌注时卡介菌粘附于腔壁，局部出现水肿和充血，呈急性炎症变化，但可逐渐自愈，细菌可随之进入血流，形成如上的免疫反应过程。尽管目前最佳膀胱灌注药物、剂量和灌注方案等还存在争议，但卡介苗具有良好的预防肿瘤复发、降低肿瘤进展风险等作用，其绝对适应证包括高危非肌层浸润性膀胱癌和膀胱原位癌，相对适应证为中危非肌层浸润性膀胱癌，而低危非肌层浸润性膀胱癌不推荐BCG灌注治疗[3]。

2 卡介苗膀胱灌注的剂量学研究

在Kandeel等[19]研究全剂量卡介苗对比半剂量卡介苗行膀胱灌注治疗的试验中，按卡介苗剂量将研究对象分为全剂量(90mg)A组和半剂量(45mg)B组，治疗均从TURBT术后2周开始，每周1次，连续6周，随后每3周1次，维持3到6月。结果显示：在A组和B组比较中，肿瘤复发率方面差异无统计学意义(38% vs 40%，P=0.82)，疾病进展率差异无统计学意义(20% vs 20%，P=1.0)，在不良反应方面显示其1、2、3级毒副反应对比分别为(70% vs 60%，P=0.15)、(18% vs 7.5% ，P=0.17)、(2.5% vs 0%，P=0.31)，其结果显示两组差异无统计学意义。在2015年发表的一篇关于BCG标准剂量(81～150mg)与降低剂量(标准剂量的1/6～2/3)的Meta分析中[20]，共纳入8篇研究，其结果显示，在降低复发率方面，两组比较差异无统计学意义[HR=1.15，95%CI(1.00，1.31)，P=0.05]，在疾病进展方面差异无统计学意义[HR=1.08，95%CI(0.83，1.42)，P=0.57]；而在不良反应发生率方面降低剂量组低于标准剂量组，其中总体不良反应发生率：RR=0.75，95%CI(0.60，0.94)，P=0.01；全身不良反应：RR=0.57，95%CI(0.34，0.97)，P=0.04；严重不良反应：RR=0.52，95%CI(0.36，0.74)，P<0.001；局部不良反应：RR=0.89，95%CI(0.73，1.08)，P=0.24。作者认为：低剂量BCG能够显著降低严重不良反应的发生，同时不降低疗效。然而Shah等[21]报道的一项基础研究显示：尿路上皮癌细胞的坏死与卡介苗的浓度有相关性，该研究选用了两种人类尿路上皮癌细胞，体外实验和体内实验结果均显示高剂量卡介苗(1:200)比标准剂量(1:50)有更好的抗肿瘤效果(P< 0.01)。作者认为卡介苗剂量对尿路上皮癌细胞生物学行为有直接影响，如果低剂量卡介苗对尿路上皮癌细胞影响不明显，增加剂量对提高卡介苗的治疗功效可能产生积极作用。虽然大量临床研究结果显示标准剂量与低剂量卡介苗相比其疗效差异无统计学意义，但这项基础研究提示膀胱尿路上皮癌细胞死亡与卡介苗浓度存在一定相关性，故需更多高质量临床实验加以验证。

3 卡介苗膀胱灌注与其他药物灌注的对比研究

3.1 卡介苗与表柔比星的对比研究

在卡介苗和表柔比星的对比研究中，现在越来越多的研究显示出不同的结果，在一篇Cochrane公开发表的系统评价中[22]，共纳入5篇研究1 111个患者，其中BCG组549人，EPI组562人。结果显示：卡介苗与表柔比星的比较中，在疗效方面，肿瘤复发率两组比较差异有统计学意义，BCG 35.5% vs EPI 51.4% [RR=0.69，95%CI(0.60，0.79)，P< 0.001]。在疾病进展率和死亡率方面差异无统计学意义：疾病进展率BCG 8.02% vs EPI 10.32% [RR=0.78，95%CI(0.54,1.13)，P=0.19]；总死亡率[RR=0.86，95%CI(0.71，1.04)，P=0.12]、疾病相关死亡率[RR=0.94，95%CI(0.23，0.80)，P=0.93]；远处转移率[RR=0.76，95%CI(0.45，1.26)，P=0.29]。其中四个研究报道了局部不良反应，药物性膀胱炎：BCG 54.1% vs EPI 31.7% [RR=1.92，95%CI(1.38，2.65)，P<0.001]；血尿 ：BCG 30.8% vs EPI 16.1% [RR=1.90， 95%CI(1.47，2.45)，P< 0.001]。全身反应发生率显示 BCG 34.8% vs EPI 1.3% [RR=18.01，95%CI(2.25，143.91)，P= 0.0064]。作者得出结论为BCG组疗效方面优于EPI组，但副反应发生率较高，同时作者也提示其相关研究质量较低，需更多高质量的随机试验加以验证。

然而在另一篇[23]针对中高危Ta及T1期非肌层浸润性膀胱癌TURBT术后进行表柔比星膀胱灌注、卡介苗膀胱灌注及卡介苗灌注联合异烟肼口服的Ⅲ期临床试验亚组分析结果显示，对于中危组非肌层浸润性膀胱癌，TURBT术后行规则卡介苗膀胱灌注化疗的患者肿瘤复发风险显著低于表柔比星膀胱灌注化疗的患者[风险比0.59，CI(0.45，0.76)，P<0.001]，膀胱肿瘤进展和转移的总体风险同样为卡介苗灌注组显著低于表柔比星灌注组[风险比0.39，CI(0.21，0.73)，P=0.002]。表柔比星膀胱灌注组共170位患者12例最终死于膀胱癌，而卡介苗膀胱灌注组共计327位患者仅8例最终死于膀胱癌，疾病特异性死亡率表柔比星组和卡介苗组分别为7.1%和2.4%[风险比0.35，CI(0.14，0.86)，P=0.020]。所有结果表明，对于中危组非肌层浸润性膀胱癌，TURBT术后采用卡介苗规律行膀胱灌注的患者较采用表柔比星行膀胱灌注的患者获益更大。

3.2 卡介苗与丝裂霉素C(MMC)的对比研究

在BCG与MMC进行膀胱灌注的试验对比中，早期的一篇Meta分析共纳入7篇研究1 901个患者[24]，其中6个研究有完整的数据分析，共1 527人，其中BCG组834人，MMC组693人，BCG组与MMC组相比，BCG组的肿瘤复发率明显降低(P=0.001)，而疾病进展率(P=0.16)和生存率(P=0.50)两组差异无统计学意义，膀胱局部毒副反应发生率MMC 组为30%，BCG组为44%，全身毒副反应发生率MMC组为12%， BCG组为 19%，BCG的毒副反应发生率较高。另一篇Meta分析中也得出类似的结论[25]，在分别采用 BCG与MMC膀胱灌注后肿瘤复发率的差异具有统计学意义，BCG组显著优于MMC组[OR=0.58，95%CI(0.42，0.80)，P<0.001]，而膀胱炎发生率BCG组显著高于MMC组[OR=1.97，95%CI(1.31，2.98)，P=0.001]。

4.卡介苗联合其它化疗药物研究

虽然卡介苗已经是目前膀胱灌注治疗最有效的药物之一，但仍有部分患者灌注效果欠佳，这类患者可以考虑联合灌注治疗、其他膀胱灌注药物或根治性膀胱切除术等治疗方案。一项有关膀胱联合灌注化疗的系统评价共纳入4 个随机对照试验[26]，包括681例表浅性膀胱癌患者。Meta 分析结果显示，卡介苗联合化疗药物交替膀胱灌注与单用卡介苗膀胱灌注相比，对于Ta 和T1 期表浅性膀胱癌，交替灌注化疗后复发率显著低于卡介苗单药灌注化疗[RR=0.69，95%CI(0.53，0.90)，P=0.006]；不良反应发生率差异无统计学意义[RR=0.85，95%CI(0.70，1.03)，P=0.10]。Cho等[27]则报道采用卡介苗联合吉西他滨灌注预防膀胱癌复发的效果要显著优于卡介苗单药化疗，且治疗安全性良好。有研究收集发表和未发表的有关卡介苗联合化疗药物交替膀胱灌注预防表浅性膀胱癌TURBT术后复发的随机对照试验进行了系统评价[28-29]。Meta分析结果显示，对于Ta和Tl期表浅性膀胱癌，卡介苗联合化疗药物交替膀胱灌注与单用卡介苗膀胱灌注相比，能有效预防TURBT术后复发。其原因可能与卡介苗和化疗药物交替膀胱灌注产生的协同作用相关：BCG产生免疫效应的初始关键点在于BCG要能有效地黏附在膀胱上皮，而这一作用的产生则需要BCG与膀胱上皮基底膜上黏着斑的纤维黏连蛋白互相结合[30]；若化疗药物先于卡介苗行交替膀胱灌注，则化疗药物在膀胱上皮产生的炎症使膀胱上皮脱落，从而在基底膜上暴露出更多的纤维蛋白黏着点，使BCG能更有效地黏附，产生抗肿瘤效应[31]。若卡介苗先于化疗药物行交替膀胱灌注，BCG在膀胱上皮所产生的炎症也利于化疗药物黏附于膀胱上皮并渗透，从而发挥更有效的抗肿瘤效应[32]。

5 结语与展望

对于NMIBC，TURBT术后卡介苗膀胱灌注治疗在降低肿瘤复发、改善患者生存等方面相比其他常规膀胱灌注化疗药物确有优势，但卡介苗膀胱灌注治疗的最佳剂量目前尚无定论。本文纳入的研究和Meta分析中，研究对象虽然均为NMIBC，但鲜有研究严格细分Ta 、T1 和Tis NMIBC，仅个别研究对中高危NMIBC进行亚组分析，其分类对预后的影响暂无法统计。同时，本文纳入的系统评价中，其纳入分析的临床研究数量均偏少，且不同程度存在选择偏倚等，最终可能影响到分析结果的可靠性。期待更多高质量的随机对照试验能为临床提供更可靠的证据。

[1] Sylvester RJ. Natural history, recurrence, and progression in superficial bladder cancer [J]. Scientif World J, 2006, 6: 2617-2625.

[2] Sylvester RJ, van der Meijden AP, Oosterlinck W, et al. Predicting recurrence and progression in individual patients with stage Ta T1 bladder cancer using EORTC risk tables: A combined analysis of 2596 patients from seven EORTC trials[J]. Eur Urol, 2006, 49(3): 466-477.

[3] 那彦群, 叶章群, 孙颖浩, 等. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京:人民卫生出版社,2014:36-42.

[4] 叶 敏, 舒 畅, 马邦一, 等. 吡柔比星诱导膀胱癌细胞凋亡的实验研究及预防膀胱癌术后复发的效果[J]. 中华泌尿外科杂志, 2002, 23(1): 16-18.

[5] 瞿连喜, 金建军, 王继功, 等. 米托蒽醌灌注预防膀胱癌术后复发的疗效观察[J]. 中华泌尿外科杂志, 2002, 23(3): 167-168.

[6] Morales A, Eidinger D, bruce AW. Intracaritary bacillus Calmette-Guerin in the treatment of superficial bladder tumors[J]. J Urol, 1976, 116(2) : 180-183.

[7] Lundholm C, Norlén BJ, Ekman P, et al. A randomized prospective study comparing long term intravesical instillations of mitomycin C and bacillus Calmette-Guerin in patients with superficial bladder carcinoma[J]. J Urol, 1996, 156(2): 368-376.

[8] Lamm DL, van der Meijden PM，Morales A，el al. Incidence and treatment of complications of bacillus Calmette-Guerin intravesical therapy in superficial bladder cancer [J]. J Urol, 1992, 147(3): 596-600.

[9] 杨世勇. 生物反应调节剂与肿瘤疾病治疗[M]. 第一版. 西安: 陕西科学出版社, 1974: 20-29.

[10]Bohle A, Gerdes J, Ulmer AJ, et al. Effects of local bacillus Calmette-Guerin therapy in patients with bladder carcinoma on immunocompetent cells of the bladder wall [J]. J Urol, 1990, 144(2): 53-58.

[11]Higuchi T, Shimizu M, Owaki A, et al. A possible mechanism of intravesical BCG therapy for human bladder carcinoma: involvement of innate effector cells for the inhibition of tumor growth [J]. Cancer Immunol Immunother[J], 2009, 58(8): 1245-1255.

[12]Luo Y, Chen X, O’Donnell MA. Mycobacterium bovis bacillus Calmette-Guerin (BCG) induces human CC- and CXC-chemokines in vitro and in vivo [J]. Clin Exp Immunol, 2007, 147(3): 370-378 .

[13]Sonoda T, Sugimura K, Ikemoto S, et al. Significance of target cell infection and natural killer cells in the anti-tumor effects of bacillus Calmette-Guerin in murine bladder cancer [J]. Oncol Rep, 2007, 17(1): 1469-1474.

[14]Siracusano S, Francesca V, Rita A, et al. The role of granulocytes following intravesical BCG prophylaxis [J]. Eur Urol, 2007, 51(1): 1589-1597 .

[15]Luo Y, Yamada H, Evanoff DP, et al. Role of Th1-stimulating cytokines in bacillus Calmette-Guerin(BCG)-induced macrophage cytotoxicity against mouse bladder cancer MBT-2 cells[J]. Clin Exp Immunol, 2006, 146(1): 181-188.

[16]Luo Y, Han R, Evanoff DP, et al. Interleukin-10 inhibits Mycobacterium bovis bacillus Calmette-Guerin(BCG)-induced macrophage cytotoxicity against bladder cancer cells[J]. Clin Exp Immunol, 2010, 160(3): 359-368.

[17]Shintani Y, Komatsu H, Ueno A, et al. Intravesical instillation therapy with bacillus Calmette-Guerin for superficial bladder cancer: study of the mechanism of bacillus Calmette-Guerin immunotherapy [J]. Int J Urol, 2007, 14(1): 140-146.

[18]Hao NB, Lv MH, Fan YH, et al. Macrophages in tumor microenvironments and the progression of tumors [J]. Clin Dev Immunol, 2012, 2012: 948098.

[19]Kandeel W, Abdelal A, Elmohamady BN, et al. A comparative study between full-dose and half-dose intravesical immune bacille Calmette-Guerin injection in the management of superficial bladder cancer[J]. Arab J Urol, 2015, 13(1): 233-237.

[20]Zeng S, Yu X, Ma C, et al. Low-dose versus standard dose of bacillus Calmette-Guerin in the treatment of nonmuscle invasive bladder cancer: a systematic review and meta-analysis[J]. Medicine(Baltimore), 2015, 94(49): e2176.

[21]Shah G, Zhang G, Chen F, et al. The dose-response relationship of bacillus Calmette-Guérin and urothelial carcinoma cell biology [J]. J Urol, 2016, 195(6): 1903-1910.

[22]Shang PF, Kwong J, Wang ZP, et al. Intravesical Bacillus Calmette-Guérin versus epirubicin for Ta and T1 bladder cancer[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2011, 11(5): CD006885 .

[23]Sylvester RJ, Brausi MA, Kirkels WJ, et al. Long-term efficacy results of EORTC Genito-Urinary Group randomized phase 3 study 30911 comparing intravesical instillations of epirubicin, bacillus Calmette-Guérin plus isoniazid in patients with intermediate- and high-risk stage Ta T1 urothelial carcinoma of the bladder[J]. Eur Urol, 2010, 57(5):766-773.

[24]Shelley MD, Wilt TJ, Court J, et al. Intravesical bacillus Calmette-Guérin is superior to mitomycin C in reducing tumour recurrence in high-risk superficial bladder cancer: a meta-analysis of randomized trials[J]. BJU Int, 2004,93(4):485-490.

[25]兰卫华, 靳风烁, 王洛夫, 等. 卡介苗与丝裂霉素C膀胱灌注预防浅表性膀胱癌复发疗效及毒性比较的Meta分析[J]. 中华泌尿外科杂志, 2006,27(1): 129-132.

[26]王 宇, 魏 强, 曾 浩, 等. 卡介苗联合化疗药物交替膀胱灌注预防表浅性膀胱癌TURBT术后复发的系统评价[J]. 中国循证医学杂志, 2007, 7(9): 650- 657.

[27]Cho DY, Bae JH, Moon DG，et al. The effects of intravesical chemoimmunotherapy with gemcitabine and Bacillus Calmette-Guérin in superficial bladder cancer: a preliminary study[J]. J Int Med Res, 2009, 37:1823-1830

[28]Bohle A, Brandau S．Immune mechanisms in bacillus Calmette-Guerin immunotherapy for superficial bladder Cancer[J]．Urol，2003，170(3)：964-96.

[29]王 伟，张 杰，周晓光,等.丝裂霉素及卡介苗单独用药与联合用药预防[J].实用医学杂志,2012,28(8) :1283-1285.

[30]Ali Dein B，Nabeeh A．Sequential bacillus Calmette-Guerin and epirubicin versus bacillus metre-Guerin alone for supertlcial bladder tumors：a randomized prospective study[J]．Urol，1999,162(2)：339-342.

[31]Bilen CY,0zenH，Aki FT，et,al．Clinical experience with BCG alone versus BCG plus epirubicin[J]. Int J Urol，2000,7(6)：206-209

[32]Di Stasi SM，Giannantoni A，Giurioll A，et al. Sequential BCG and electromotive mitomycin versus BCG alone for high risk superticial bladder cancer：a randomised controlled trial[J]. Lancet oncol，2006，7(1)：43-51.

2016- 01- 23

2016- 09- 20

谭 政(1966-)，男，四川南江人，副主任医师，主要研究方向：泌尿系肿瘤的规范化诊疗。

△宋争放，教授，主任医师，硕士生导师，Email:zfsong@sina.com

R737.14；R730.53

A

10.3969/j.issn.1674- 0904.2016.05.009