应用重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物溶栓治疗急性心肌梗死心肺复苏术后患者临床研究

靳培敏，崔宗来，石爱丽，赵仁兴，郜炎辉

（河南省巩义市人民医院，河南 巩义 451200）

应用重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物溶栓治疗急性心肌梗死心肺复苏术后患者临床研究

靳培敏，崔宗来，石爱丽，赵仁兴，郜炎辉

（河南省巩义市人民医院，河南 巩义 451200）

目的观察急性心梗（STEMI）患者心脏骤停心脏复苏术后静脉溶栓后临床疗效及安全性。方法选取巩义市人民医院急诊科及心内科2008年2月—2015年8月入院的58例急性心梗（STEMI）患者心肺复苏术后应用瑞通立针（重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物）（r-PA）静脉溶栓，并与国内大型AMI溶栓试验比较。结果抢救成功57例，成功率98.3%，死亡1例，死亡率1.7%。结论对于急性心梗（STEMI）心脏骤停的中青年患者心肺复苏术后30分钟内恢复自主循环患者，应用重组组织型纤溶酶原激酶衍生物（瑞通立r-PA）静脉溶栓临床疗效确切，罪犯冠脉容易再通，且相对安全，很少出现严重出血、再发恶性心律失常、心脏破裂等并发症。值得临床推广应用。

急性心肌梗死（STEMI）；心肺复苏术；重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物（瑞通立r-PA）静脉溶栓。

急性心肌梗死（STEMI）是心血管科的急危重症，发病率高，死亡率高[1-2]。我院自2008年2月-2015年8月入院的58例急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者心肺复苏术后应用重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物（瑞通立r-PA）静脉溶栓治疗，取得显著疗效，且安全可靠，很少出现严重出血、再发恶性心律失常、心脏破裂等并发症。

1 资料与方法：

1.1 病例选择：

收集巩义市人民医院2008年5月-2015年8月入院的58例急性ST段抬高型心肌梗死心肺复苏术后应用重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物（瑞通立r-PA）静脉溶栓患者。纳入标准：（1）急性心肌梗死发病时间小于12小时；（2）在溶栓前或溶栓过程中发生呼吸心跳骤停；（3）实施包括心脏按压和电击除颤、气管插管、呼吸机应用在内的急救措施；（4）排除在溶栓过程中出现的心脏骤停；（5）无静脉溶栓的其他禁忌证；（6）符合急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）静脉溶栓疗法参考方案中规定的冠脉再通标准。

1.2 数据提取统计：

患者的性别、年龄、基础疾病、发生心梗后心脏骤停的地点、发病至就诊的时间、临床心电图诊断、心肺复苏时间、自主循环恢复时间、溶栓后出血、死亡、再发恶性心律失常、心脏破裂等并发症情况，住院总天数和临床预后情况。

1.3 统计方法

2 结果

2.1 一般资料：

男性50例，女性8例。平均年龄（54±14）岁，既往有高血压病史8例、冠心病病史30例，糖尿病病史5例，慢阻肺病史2例，无基础疾病13例。

2.2 诊断情况：

进行心肺复苏术（CPR）前诊断为急性ST段抬高型心肌梗死（STEAMI ）43例（74.1%），CPR后诊断为STEAMI 15例（25.9%）。梗死部位：前壁心梗14例（24.1%），广泛前壁19例（32.8%），前间壁10例（17.2%），下壁10例（17.2%），复合壁梗死3例（5.2%）。

2.3 心肺复苏情况：

从发病指心脏骤停时间（109±92）分,范围2-320分钟，50例（86.2%）≤120分钟，心脏骤停表现为室颤50例（86.2%），心电静止8例（13.8%）。发生地点：院前18例（31.0%），急诊室35例（60.3%），门诊脑电图室共5例（0.86%），所有均进行胸外心脏按压，心脏骤停至开始心肺复苏时间（2.0±1.5）min,心脏骤停至除颤时间（3.0±1.5）min，自主循环恢复时间（18±20.1）min，其中30例≤ 8 min，20例（11-30）min，心脏骤停至脑复苏时间（23.3±24.3）min，其中15例在25 min内复苏。气管插管23例（39.7%），其中16例（27.6%）行机械通气，其余35例（60.3%）仅予鼻导管吸氧或面罩吸氧。复苏用药：肾上腺素针28例（48.3%），胺碘酮针10例（17.2%），利多卡因针9例（15.5%），阿托品针（心动过缓、房室传到阻滞）8例（13.8%）。

2.4 溶栓：

静脉溶栓前昏迷1 8例（3 1.0%），1 5例（25.9%）血压≤ 90/60mmHg，静脉溶栓距发病时间（162±95）min；46例（79.3%）在发病3小时内。静脉溶栓药物：全部患者均使用重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物（瑞通立r-PA）针18mg iv q30min，共2次，并观察记录患者基础生命指征、床旁心电图、血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、血凝分析、尿分析等变化。

2.5 观察项目及疗效判断：

观察患者出血并发症、死亡率、恶性心律失常再发生率、罪犯血管再通率。按《中华心血管病杂志》指南指定临床指标判断再通：①溶栓治疗后2h内，心前区疼痛完全缓解或明显缓解；②溶栓治疗后2h内每隔30分钟描记心电图，ST段变化下降≥50%；③溶栓治疗后2h内新出现的再灌注心律失常(如：加速性室性自主心律、房室阻滞或室内阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性心动过缓、窦房阻滞、伴或不伴低血压)；④心肌酶高峰前移：肌酸激酶≤16h，肌酸激酶同工酶≤14h，（新标准增加肌钙蛋白酶峰值提前到12小时以内）[3]。符合①③两项者除外，其余符合上述任意两项均可判定为静脉溶栓成功即临床冠状动脉再通。

2.6 判定结果：

本组入选58例患者，间接判断冠脉再通52例（89.7%），死亡1例（占0.17%）。发生在住院后7天，死于多脏器功能衰竭。并发症发生率：出血8例（占13.8%），其中牙龈出血3例（0.52%），消化道出血3例（0.52%），镜下血尿2例（0.30%），未见危及生命的出血如：颅内出血、内脏出血及心包出血等。

2.7 预后：

最终康复或痊愈出院57例，住院（18±9）天，死亡1例（占0.17%）。发生在住院后7天，死于多脏器功能衰竭。出院后随访57例，随访时间为0.6-2年，发生心梗后心绞痛10例，室壁瘤形成5例，智力减退3例。

3 讨论

我国冠心病发病率已明显升高，而急性心肌梗死发生率亦呈明显上升趋势，每年新发至少50万，已成为临床常见急危重症。该病可并发心律失常、出血、心衰、休克等。心脏骤停是急性心肌梗死早期死亡的主要原因。美国心脏学院心脏病协会在1996年颁布的AMI治疗指南中，把心肌梗死心肺复苏时间超过10分钟视为溶栓治疗的相对禁忌症[4][2]，我国既往也将心梗心肺复苏后在溶栓治疗视为禁忌，因长时间的心肺复苏虽能改善部分功能，但心脏血管因长时间缺血缺氧而出现一系列并发症。溶栓治疗可改善患者生活质量，提高存活率，减少并发症和病死发生率，尤其是早期静脉溶栓治疗最关键[5]。心脏骤停是急性心肌梗死猝死的主要原因之一，而心肺复苏是抢救心脏骤停及保护内脏器管功能的重要核心技术。心脏骤停和心肺复苏都会导致血液凝固途径的激活，引起微血栓形成，因此STEAMI患者心肺复苏术后溶栓治疗理论上是可行的，能提高抢救成功率，有效降低患者死亡率，减少并发症发生。本组入选的58例患者，抢救成功57例，仅死亡1例。

急性心肌梗死后涉及很多方面，本组中患者年令≤65岁的患者51例（87.9%），男性占86.2%，因此，胸壁具有较好的顺应性，且均未见肋骨骨折、胸腔及内脏严重的创伤出血等。本组平均心肺复苏时间为18.5 min，86.7%患者在30分钟内恢复自主循环，总出血发生率为13.8%，与国内及国外大型静脉溶栓试验相比，其出血发生率并不明显（P＜0.05），并未显著增加静脉溶栓后出血发生率。

静脉溶栓的疗效是明显的。本资料中仅1例死亡，其余均存活出院，出院后随访57例，心功能均在I-II级，分析原因：（1）发病年龄相对年轻，平均55.1岁，而国内大型溶栓试验为60.9岁；（2）心肺复苏较及时，本组中90.5%的心脏骤停发生在医院内，尽管有10例发生在院外，但从心脏骤停至开始心肺复苏的时间平均＜（18.8±15.3）min。（3）静脉溶栓治疗距发病时间较短，平均168 min，80%的患者在发病3h内开始静脉溶栓，而普通溶栓距发病时间为235-249 min[6]。（4）本组患者均应用重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物（瑞通立r-PA）进行溶栓治疗，该药物应用方便，其冠脉开通率高，出血并发症少。

综上所述，急诊静脉溶栓治疗作为冠脉再灌注治疗重要手段可用于急性ST段抬高型心肌梗死并发心脏骤停患者，是否应用静脉溶栓治疗应根据患者多方面因素考虑。本研究认为：对急性心梗（STEAMI）心脏骤停5分钟内开始心肺复苏，1小时内恢复自主循环的60岁以下中青年患者紧急应用重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物（瑞通立r-PA）静脉溶栓容易成功，且很少出现心脏破裂、再发恶性心律失常、严重内脏出血等严重并发症。提高了抢救成功率、降低死亡率、预后良好等，值得临床推广应用。但本文因样本量较小，且选用的溶栓药物均为重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物（瑞通立r-PA）针。资料取舍有其局限性，尚不能完全说明其有效性及安全性，须在今后工作中进一步观察。

医出版社,2004:410-427.

[2] 陈国伟,郑宗锷.现代心脏内科学[M].2版.长沙.湖南科技出版社.2002:1095-1119.

[3] 朱文玲,急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识解读[J].临床药物治疗杂志,2010,8(2):1-4,16.

[4] 张菊香,柳文戈.急性心肌梗死静脉溶栓40例疗效分析[J].重庆医学,2004,29(1):92.

[5] 郭来喜.急性心肌梗死后不同时间的溶栓治疗对血管再通的影响.[J]海南医学,2003,14(9):70.

[6] “八五”国家公关课题(85-915-02-01)研究组.急性心肌梗塞尿激酶临床应用研究(1138例). 中华心血管病杂志,1996,24:169-173.

[1] 陈在嘉,徐义枢,孔华宇.临床冠心病学[M].北京:人民军

R542.2+2

A

ISSN.2095-6681.2016.03.0170.02