A型肉毒毒素在下面部年轻化中的应用进展

潘本耘　综述　王丹茹　审校

A型肉毒毒素在下面部年轻化中的应用进展

潘本耘综述王丹茹审校

【提要】维持下面部的紧致轮廓，是东方女性面部年轻化的重点诉求，多数人倾向于选择微创、低风险的治疗方式。近20年来，无创注射A型肉毒毒素，因相对微创、保守及可逆化而广受青睐，被广泛用于上、中面部的年轻化。而为了追求整体面部轮廓的协调，A型肉毒毒素在下面部年轻化中的应用更是受到广泛关注。我们就A型肉毒毒素在下面部年轻化中的应用进展进行综述。

A型肉毒毒素下面部年轻化轮廓重塑下颌缘提升

东方人面部普遍缺乏立体的、有线条的轮廓[1]，现代东方女性青睐于卵圆形的脸型，包括韩国、日本等也报道了许多关于轮廓塑形的手术治疗方案及手术改进[2-4]。轮廓的整形可以让东方女性显得年轻、美丽。传统手术方法会产生许多并发症，比如面部神经损伤、瘢痕的产生等，令人难以接受。而A型肉毒毒素的应用为解决许多面部衰老问题提供了新的方向。近20年来，无创注射A型肉毒毒素受到广泛青睐，已应用于上、中面部年轻化治疗[5-7]。而为了追求整体面部轮廓的协调，A型肉毒毒素在下面部年轻化中的应用同样受到了极大的关注，已在临床将其应用于下面部年轻化[8-11]。

1　背景

1.1肉毒毒素历史

1986年，Carruthers在给患者注射肉毒毒素治疗眼肌痉挛时，意外发现患者脸上的皱纹消失了。1987年，Carruthers与Carruthers合作，将A型肉毒毒素引入美容领域，取得了令人满意的效果，并于1992年进行了首次报道。此后，A型肉毒毒素开始广泛应用。1997年，Carruthers和Carruthers发表了肉毒毒素应用于美容除皱的权威性综述。2002年，FDA批准A型肉毒毒素可用于美容项目，改善中到重度的眉间纹。

1.2肉毒素的作用机理

A型肉毒毒素是神经毒性蛋白，作用于周围运动神经末梢。通过受体介导细胞作用于乙酰胆碱囊泡，抑制乙酰胆碱的释放，达到化学去神经的作用[12]，导致肌肉松弛麻痹。而这种结果具有可逆性，失活的神经末梢产生神经轴突芽生，重新激发神经-肌肉传导，这个过程一般需要3～6个月的时间。

1.3肉毒毒素的优势

面下1/3的年轻化治疗方法已有众多的文献，有肉毒毒素、填充物（玻尿酸、自体脂肪、自体/人工假体）、面部抽脂、削骨、除皱术、激光、超声刀、埋线等方法。肉毒毒素带来的轮廓塑形是一种微创方式，具有无创、无瘢痕、痛苦小的优点；并且疼痛轻、无肿胀、药物体内停留时间短、毒副作用小且少、价格较为低廉、适应证广。

2　下面部主要表情肌解剖研究

面下1/3的主要表情肌，这里指的是下颌缘相关肌肉的组成，包括：咬肌、降口角肌、颏肌和颈阔肌。另外深层的降下唇肌也是下颌缘组成的一部分，但临床上并不针对该肌进行治疗，否则会产生相应的并发症。

2.1咬肌（Masseters）

咬肌的下缘与下颌骨下缘在同一水平，其最厚的部分在下颌骨下缘与口角至耳垂连线之间。咬肌由三层骨骼肌组成，包括浅、中、深层[13]，为协助咀嚼功能的肌肉之一。每层的肌肉走向都不同，浅层起自前颧弓向后向下嵌入咬肌粗隆。中层薄层起自后段颧弓下行嵌入咬肌粗隆，深层起自后颧弓向后向下插入到咬肌粗隆。这三层咬肌的下1/3与下颌支紧密结合在一起，而上2/3各自独立于下颌支。相应咬肌的神经干走行于肌肉的上缘，并分为三个主要的神经分支，分别进入浅层、中层、深层的咬肌。其前缘体表投影紧贴着降口角肌后缘的体表投影，面动静脉走行于这两块肌肉之间。

2.2降口角肌（DAO）

降口角肌走行特殊，呈三角形，起点位于口角处，并有面动脉及面静脉走行于其后壁和咬肌前壁之间，止于下颌骨。降口角肌有三种空间结构。DAO主要位于降下唇肌（DLI）浅面，部分深部降口角肌交联于切牙下肌（ILI）时同时，附着于颏肌（MT）下外侧肌纤维，既不连接于切牙下肌，也不附着于颏肌；深部降口角肌不与切牙下肌交联，但附着于颏肌。

2.3颈阔肌（Platysma）

颈阔肌是一浅表肌肉，插入下颌骨边缘与表浅肌肉腱膜系统（SMAS）[14]。部分肌肉可延伸至颧骨或口轮匝肌边缘，这条薄薄的肌肉是导致两侧下面颊部松垂的主要原因。

2.4颏肌（MT）

颏肌分成左右两侧，中间的部分交织在一起成圆顶状，上附着于下唇，下止于颏骨。颏肌外侧与降口角肌、降下唇肌及切牙肌都有互相交织的解剖结构，协助噘嘴、张嘴等动作。

3　治疗研究进展

3.1颈阔肌及降口角肌注入技术

陈瑞红等[15]作降口角肌和颈阔肌注射标记点。降口角肌标记点：在鼻翼外缘和嘴角延长线与下颌缘下1/3处标记一点，左右各一对称点。颈阔肌标记点：于降口角肌标记点下1 cm处下颌缘开始标记第一点，向外侧每间隔1～1.5 cm标记一点，共4～6个点。在其下方1 cm处相对应再标记4～6个点，左右脸对称标记。齐向东等[16]沿咬肌肌腹最突出点及其周围1 cm行三点注射法（20 U、10～15 U×2）。Carruthers和Carruthers[17]提出注射降口角肌治疗木偶纹，嘱患者作口角下拉的表情以定位降口角肌，准确注射肉毒毒素到两侧的降口角肌，于每个降口角肌距下颌角和口角外侧1 cm处注射2～5 U的肉毒毒素（取决于肌肉的大小）。Dall'Angelo等[18]提出沿着下颌缘，由内侧向外侧，每点间距1 cm，于皮下浅层，每点约注入2～2.5 U肉毒素。

3.2咬肌注入技术

Yu等[19]标记皮肤，于咬肌表面皮肤每隔1 cm画网格线。在每个交叉点注射肉毒素20 U，每侧共6个点（共120 U），所有患者均应用此注射法。Ahn等[20]将针尖端深入到下颌骨然后回退1～2mm，避免影响到浅表的面部肌肉组织，25 U肉毒毒素按照术前的标记点注射：于下颌角朝颏唇沟方向横排4点注射。Bhattacharjee等[21]在耳垂口角连线以下安全区域注射，于咬肌和下颌角边缘处注射。咬肌位于深部的SMAS，根据咬肌组成（浅层、中层、深层）的五种分型[13]，深层咬肌紧贴着骨膜，针必须先进到骨膜然后略撤回定位于咬肌，于咬肌最厚的点注入25 U肉毒素，其余两点根据不同分型的分布，分别注入5 U肉毒素，三点间隔约1 cm。

3.3颏肌注入技术

Carruthers和Carruthers[17]提出治疗颏部横纹，每侧注射3～5 U肉毒素，橘皮样颏部纹注射5～10 U，肉毒素注射在离口轮匝肌最远的颏肌，以避免并发症。注射后，按摩下巴帮助肉毒毒素扩散。Atamoros[22]提出于颏部顶端中点注射1点，另2点在同一水平线上，位置在颏部中点稍向外侧，认为这种注射方法可使肉毒素向整个颏肌扩散。根据颏部的大小和颏肌的力量，2～10 U为一点注射或两点注射的总量。Papel等[23]的注射点位于颏肌腹，两侧距前正中线约0.5 cm，两点在同一水平线上，并距下唇下垂直距离大于1 cm，每点注入4 U肉毒毒素。

4　展望

在与面部美容关联的众多因素中，轮廓和皱纹对外观的影响至关重要。对于面下1/3部位主诉最多的是：后缩的颏部、宽大成角的下颌和面部皮肤松垂。应用肉毒毒素针对肌肉的作用，可以使下颌缘轮廓更接近“椭圆形”，使咬肌缩小，突出成角的下颌向内向上；使颏肌向下外侧方向放松；颈阔肌和降口角肌常年向下运动牵拉着双侧下颌缘，放松后呈向上向内放松。三管齐下达到下面部缩小、提升、前突的效果，有助于重塑和提升面下1/3的形态，从而使全面部有更自然的外观。肉毒毒素注射方便、疼痛小、恢复时间短，是一种很好的微创治疗方法。

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Botulinum Toxin Type A for Lower Facial Rejuvenation

PAN benyun,WANG Danru.Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:WANG Danru(E-mail:wangdanru1776@163.com).

【Summary】How to keep the firm lower facial contour alongwith the gradually aging process is themajor point that Asian women focus on.They are seeking for an m inimally invasive and less risky approach,compared with the traditional surgery. The past two decades has seen the botulinum toxin type A(BTX-A)injection as a relatively noninvasive,conservative,and reversible preferred method for women who seek for beauty.The app lication of BTX-A in upper and m id face has been widely accepted.The use of BTX-A in the lower face has been attractingmore and more attention for harmonious lineament. In this paper,the research progress of Botulinum toxin type A for lower facial rejuvenation was reviewed.

Botulinum toxin type A;Lower face;Rejuvenation;Redefining;Mandibularmargin lifting

R622

B

1673－0364（2016）05－0328－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2016.05.016

200011上海市上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科。

王丹茹（E-mail：wangdanru1776@163.com）。

（2016年3月23日；

2016年4月19日）