不对称双侧先天性上睑下垂的分期手术治疗策略

蒋铮铮　刘菲　汪希　杨群　罗旭松　杨军

不对称双侧先天性上睑下垂的分期手术治疗策略

蒋铮铮刘菲汪希杨群罗旭松杨军

目的探讨不对称的先天性双侧上睑下垂进行分期手术的治疗策略。方法对2011年至2013年的30例不对称双侧上睑下垂患者进行分期手术矫正。一期手术矫正较重侧（中～重度），行睑板部分切除联合上睑提肌缩短前徙术；3～6个月后再行较轻侧矫正，行睑板部分切除术或上睑提肌缩短术。术后随访3～24个月，术后评估内容包括矫正程度与双侧对称性。结果全部30例患者60只眼，在矫正效果评估中，37（61.7%）只眼为充分矫正，23（38.3%）只眼为中等矫正，无矫正不足或过矫病例。对称性评估中，23（76.5%）例达到良好对称，7（23.5%）例达到中等对称，无对称不佳病例。结论与我们以往的治疗经验相比，对于不对称的双侧先天性上睑下垂，分期手术治疗能够达到更好的对称效果。

上睑下垂双侧不对称睑板

临床上最多见的一类上睑下垂为婴幼儿先天性上睑下垂，国内报道发病率为0.56%，国外报道发病率为0.12%，居先天性眼病发病率的第2位[1]。患儿由于上眼睑遮盖部分或全部瞳孔，视野受限，养成视物时仰头、蹙额、扬眉等习惯，可影响颈部肌肉和颈椎的正常发育，长期视力受损可引起废用性弱视、近视、散光等，给患儿的身心发育造成严重影响，危害较大，需要及早治疗[2-3]。

上睑提肌发育不良造成的肌源性下垂是先天性上睑下垂最常见的原因，患者向下看时有上睑迟滞情况，原因是上睑提肌肌纤维纤维化导致。先天性上睑下垂患者中75%为单侧，25%为双侧。

双侧先天性上睑下垂由于两侧均需进行治疗，术后达到对称是衡量手术效果的一个重要指标。对于双侧对称的双侧上睑下垂，可一期手术同时进行，比较容易达到术后对称。但对于双侧不对称的先天性上睑下垂，我们以往的经验表明，同期手术容易导致术后的不对称。为此，我们提出采取分期手术治疗的策略，第一期先行较重侧的矫正，待3～6个月后再行较轻侧的矫正。2011年至2013年，我们对30例不对称的双侧先天性上睑下垂进行了分期手术矫正，取得了满意的结果。

1　资料与方法

1.1术前评估

上睑下垂评估标准：用拇指于眶上按压住患者眉部排除额肌作用，正常眼睑高度以角膜上缘下1mm为标准，下垂1～2mm或遮盖瞳孔上缘为轻度，下垂3～4 mm或遮盖瞳孔上1/3者为中度，超过4 mm或遮盖瞳孔1/2者为重度。

上睑提肌功能采用Berke方法评估：在去除额肌力量的情况下检查。嘱患者先向下看，再嘱患者尽量向上看，睑缘移动的距离即为上睑提肌功能。大于8 mm，肌力为良好；5～7 mm，肌力为中；小于4 mm，肌力为差。

术前尚需排除重症肌无力、下颌瞬目综合征等其他疾病，排除甲状腺眼症、眼球凹陷或突出等其他原因导致的假性上睑下垂或继发性上睑下垂，并检查上直肌功能。

1.2临床资料

本组共30例双侧上睑下垂，一侧轻度下垂，另一侧为中～重度下垂（25例为重度，5例为中度）。平均年龄（12.3±8.6）岁；男12例，女18例。眼睑下垂情况：较重侧（4.7±1.7）mm，较轻侧（2.5±1.3）mm；上睑提肌功能：较重侧为（2.9±1.1）mm，较轻侧为（5.4±2.8）mm。上直肌功能均完好。

1.3手术方法

1.3.1一期手术（较重一侧）

提上睑肌缩短前徙联合睑板、睑结膜部分切除术[4-5]。

切口设计：切口设计高度成人距睑缘4～5 mm，儿童距睑缘3～4mm。

去除量的估计：根据上睑提肌功能不同，上睑提肌切除量与上睑上提量的比例为4∶1～6∶1，即每切除4～6mm上睑提肌可以使上睑上提1mm。睑板切除量与上睑上提量比例为1∶1，即每切除1 mm睑板，上睑上提1mm。需要注意的是，切除后的睑板组织至少需保留5 mm。因此，根据术中暴露的睑板的宽度，首先确定睑板可以去除的最大量，然后可以初步估计上睑提肌切除量=(预计睑缘上提量-睑板切除宽度)×(4-6)mm，实际切除量在术中根据实际矫正情况而定。

手术步骤：2%利多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉，按设计线切开皮肤，分离下唇皮肤与眼轮匝肌，去除部分眼轮匝肌，暴露睑板上缘及眶隔反折，于眶隔后壁与上睑提肌之间的间隙向上分离，至节制韧带水平，并将节制韧带打断进行松解。如上睑提肌菲薄，可以在眶隔后壁的前面分离，把眶隔后壁留在上睑提肌上，以加强上睑提肌的力量。测量睑板的宽度，保留睑板的宽度，成人5 mm，儿童4 mm或睑板宽度的60%，切除量通常不超过3 mm，美蓝标记睑板切除部分，位于睑板上端，为近似矩形，内外侧切除需有一定的宽度，以避免内外侧矫正不足。沿睑板上缘剪开上睑提肌与结膜全层，按标记线切除睑板。分离上睑提肌与睑结膜至上睑提肌需切除的水平。将分离的睑结膜平铺，去除超过睑板上缘部分的睑结膜以防止结膜脱垂，然后以8-0丝线间断缝合结膜与睑板，缝线不可穿透结膜。以3-0丝线将上睑提肌前徙缝合至剩余睑板中、上1/3处，切除多余的上睑提肌，8-0丝线间断缝合皮肤。下睑缘5-0丝线缝合一针，向上悬吊关闭睑裂、保护眼球。

术中矫正程度：一期手术全麻时，调整上睑缘达角膜上缘或遮盖角膜上缘1 mm以内，如角膜位置因麻醉异常时，则以调整睑裂高度为准，成人9～10mm，儿童7～8mm。二期局麻手术中以对侧睑缘高度作为标准，可嘱患者睁眼进行调整。

1.3.2二期手术（较轻一侧）

提上睑肌缩短术，或单纯睑板部分切除术。

手术步骤：用2%利多卡因加1∶100 000肾上腺素在眼睑及眶上缘皮下作浸润麻醉，按设计线切开皮肤，在切口以远用眼科剪将皮肤与眼轮匝肌分离，剪除部分睑板前轮匝肌，暴露睑板前结缔组织。向外上牵引睑板，眼科剪锐性分离、掀起眼轮匝肌，可见其下方的睑板上缘、提上睑肌腱膜和眶隔。距睑板上缘6～8mm处偏鼻侧或颞侧纵行切开，提上睑肌腱膜上作一纵形切口。自此切口伸入眼科弯剪，将提上睑肌腱膜与其下的Müller肌分离。用3-0号丝线或5-0号可吸收缝线在提上睑肌腱膜距睑板上缘一定距离处（具体与上睑下垂量成正比）置3根水平褥式缝线，缝至睑板上1/3位置，暂时成结收紧折叠提上睑肌腱膜，嘱患者坐起，观察眼睑的高度和弧度，调整至满意后打结固定，皮肤切口用8-0号丝线缝合。

1.4术后评估

术后随访3～24个月，评估内容包括矫正效果、对称性以及并发症情况。

矫正效果评估标准如下。过矫：睑缘位于角膜上缘或更高；充分矫正：睑缘位于角膜上缘1mm以内；中等矫正：睑缘位于角膜上缘下1～2 mm范围；欠矫：睑缘距角膜上缘超过2 mm。

对称性评估标准:双侧睑缘高度相差1mm以内为良好；双侧睑缘高度相差1～2mm为中等；双侧睑缘高度相差大于2mm为不佳。

2　结果

30只较重侧眼切除睑板宽度平均为2.1mm，切除上睑提肌长度平均为（13.8±3.2）mm。较轻侧的30只眼在一期手术后有17例发生了可以测量的睑缘下垂，平均（1.2±0.9）mm。

二期手术结束后3个月时，进行矫正效果评估，共有37只眼（61.7%）为充分矫正，23只眼（38.3%）为中等矫正，无矫正不足或过矫病例。对称性评估，23例（76.5%）达到良好对称，7例（23.5%）达到中等对称，无对称不佳。随访时间最长达到2年，患者手术效果稳定，无复发。术后随访期间未观察到暴露性角膜炎、干眼症、眼睑外翻、倒睫、结膜脱垂等并发症（图1，2）。

图1　典型病例1，26岁女性，双侧先天性上睑下垂Fig.1 Typical case 1,a 26 years old fem ale w ith b ilateral congenital ptosis

图2　典型病例2，19岁女性，双侧先天性上睑下垂Fig.2 Typical case 2,a 19 years old fem ale with bilateral congenital ptosis

3　讨论

3.1重度上睑下垂的术式选择

轻、中度的上睑下垂，临床上通常使用Müller氏肌切除、睑板切除或上睑提肌缩短术以增强提上睑肌力量，这些术式保持了上睑正常的力学方向，具有效果可靠、外形自然等优点。但对于重度上睑下垂，因其下垂量大，肌力弱，需要切除4～6 mm甚至更多的上睑提肌（腱膜）才能达到1mm的上提效果，由于上睑提肌长度有限，使用单纯的上睑提肌缩短术通常矫正不足，甚至过度切除（Over-resection）仍无法充分矫正。通常需要引入外源性力量如额肌瓣或人工材料进行悬吊矫正，已成为重度上睑下垂的常规术式。但额肌悬吊的力学方向不符合眼睑上提的生理方向，术后外观不自然，并发症较多[6]。

近年来的一个重要进展是对原有的提上睑肌缩短术进行了改良[7-9]，新的术式中加入了睑板切除、增加前徙量（刚性缩短）和悬吊于节制韧带等措施。这样在相同的肌肉（腱膜）缩短量下明显增加了缩短力量，而且力量方向与额肌相比更符合生理角度，完全可以满意地矫正重度上睑下垂[4-5，7，10]。

该改良术式在操作时需要注意以下几点：①由于睑板部分切除后睑板宽度变窄，因此切口的设计较通常的上睑下垂切口设计要偏低，较正常的重睑切口低2～3mm，否则会出现术后睑缘的皮肤臃肿。②睑板的去除范围应为近似矩形而非梭形或新月形，要保证睑板内外两侧去除一定的宽度，否则术后易出现内外侧矫正不足的情况。③术前需严格检查上直肌功能，如Bell氏征阴性，并非绝对手术禁忌，但矫正量要适当保守，以降低术后角膜暴露的风险。

3.2 Hering's Law与双侧上睑下垂的分期手术策略

Hering's Law是由19世纪德国生理学家Ewald Hering提出来的，该理论认为两侧提上睑肌作为配偶肌接受的神经支配是相同的，由位于脑部中线的同一神经核团支配，因此当一侧眼睑下垂时大脑会加强神经冲动来试图抬高下垂侧的上睑，而对侧的正常上睑提肌也同样接收到了增强的神经冲动，从而产生睑缘假性上升。当下垂侧上睑矫正后大脑的神经冲动降低，另一侧的上睑睑缘也会相应回落。

Hering's Law的存在使得上睑下垂术前的评估增加了变数，对于双侧不对称的上睑下垂，双侧上睑提肌的发育和力量具有差异，较轻侧眼往往具有代偿效应，如双侧手术同时进行，对较轻侧的下垂程度可能会有误判，产生矫正不足，而在后期的恢复中，双侧上睑缘的回落程度也可能会有一定的差异，最终表现出不对称的效果，使得治疗效果不够满意。因此，我们提出对于双侧不对称的先天性上睑下垂采取分期手术治疗的策略，一期先行较重侧的矫正，待3～6个月两侧睑缘都稳定后，再行较轻侧的矫正，会得到比较理想的对称效果。

对于在上睑下垂的治疗中是否要考虑Hering's Law还存在争议。有报道认为，Hering's Law只在后天性（Acquired）上睑下垂中起作用，而先天性上睑下垂由于提上睑肌已经纤维化，对神经冲动没有反应，因此先天性上睑下垂中并不存在Hering's Law的影响[11]。也有研究观察到，在局麻下进行双侧退行性上睑下垂（后天性下垂的一种）的矫正时，Hering's Law也不影响手术后的对称效果，认为可能与双眼在术中就进行了平衡有关[12]。

在我们对双侧不对称先天性上睑下垂矫正的研究中，确实观察到Hering's Law的存在，可能与较轻侧的提上睑肌并未完全纤维化有关，对增强的神经冲动仍有反应。为了避免局麻术中由于紧张带来的出血、配合不佳等不利因素，本研究的30例患者较重侧的手术都安排在全麻下进行，而全麻术中双眼无法自行平衡，因此分期手术仍是有必要的。

对于双侧不对称上睑下垂如何取得更理想的矫正效果还需要更深入的研究，我们基于本研究的结果正在进一步设计前瞻性对照临床试验，更全面地收集术前术后资料（照片，录像，数据测量），并计划进行长期随访，以期拿出更有力的证据来指导临床治疗。

[1]李冬梅,主编.眼部整形美容手术图谱[M].北京:人民卫生出版社,2008,193-221.

[2]范先群,主编.眼整形外科学[M].北京:北京科学技术出版社, 2009,110-133.

[3]栾国刚,谌金金,熊莎,等.先天性上睑下垂对眼散光量及轴长的影响[J].国际眼科杂志,2013,13(10):2135-2137.

[4]Tianyi L,Haiyan S,Fei L,et al.Blepharoptosis correction by excision of levator muscle and tarsus in Asians[J].J Craniofac Surg,2010,21(3):652-655.

[5]郑金满,刘菲,杨群,等.睑板上睑提肌联合切除术治疗重度上睑下垂[J].中华整形外科杂志,2014,30(3):228-229.

[6]Chang S,Lehrman C,Itani K,et al.A systematic review of comparison of upper eyelid involutional ptosis repair techniques: efficacy and complication rates[J].Plast Reconstr Surg,2012,129 (1):149-157.

[7]杨群,汪希.提上睑肌缩短术在治疗重度先天性上睑下垂中的应用[J].实用美容整形外科杂志,2002,13(6):304-306.

[8]马洪珍.提上睑肌缩短及前徙术治疗重度先天性上睑下垂的临床分析[J].中国美容医学,2013,22(22):2191-2192.

[9]潘贰,张毓,李琳,等.翼状韧带悬吊矫正先天性重度上睑下垂[J].中华整形外科杂志,2011,27(4):253-255.

[10]Liu F,Yang F,Luo XS,et al.A modified technique combining excision of the levator muscle and tarsus for blepharoptosis in Asians:a 6-year experience with 116 cases[J].Aesthetic Plast Surg,2012,36(1):41-48.

[11]Nemet AY.Is Hering's law as important in congenitalblepharoptosis as in acquired ptosis[J]?Aesthet Surg J,2013,33(8):1110-1115.

[12]Worley MW,Gal O,Anderson RL,et al.Eye dominance and Hering's law effect on bilateral blepharotosis repair[J].Ophthal Plast Reconstr Surg,2013,29(6):437-439.

Staged Treatment Strategy for Asymmetric Bilateral Congenital Blepharoptosis

JIANG Zhengzheng1,LIU Fei2, WANG Xi2,YANG Qun2,LUO Xusong2,YANG Jun2.1 Hangzhou Mylike Cosmetic Hospital,Hangzhou 310000,China;2 Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai200011,China.Corresponding author:LUO Xusong(E-mail:luoxs71@126.com).

Objective To explore the staged treatment strategy for asymmetric bilateral congenital blepharoptosis. Methods From 2011 to 2013,30 cases of asymmetric bilateral congenital blepharoptosis were treated according to the staged strategy.At first stage,severe side(amountof descentover upper limbus:moderate to severe)was treated with levator aponeurosis resection and advancement combined with tarsus resection under general anesthesia.After 3 to 6 months,the contralateral side was treated with tarsus resection or levator aponeurosis resection under local anesthesia.All the patients were followed up for 3months to 2 years,ptosis correction and bilateral asymmetry weremeasured.Resu lts In total 60 eyes of 30 cases,sufficient correction was achieved in 37 eyes(61.7%),moderate correction in 23 eyes(38.3%).No under correction or overcorrection was observed.As to symmetry evaluation,23 cases(76.5%)showed good results and 7 cases (23.5%)showed fair results.No poor symmetry was observed.Conclusion Compared to our previous treatment experience, the staged treatment strategy can achieve better symmetry results for asymmetric bilateral congenital blepharoptosis.

Blepharoptosis;Bilateral asymmetry;Tarsus

R622

A

1673-0364（2016）05-0305-04

10.3969/j.issn.1673-0364.2016.05.010

310000浙江省杭州市杭州美莱医疗美容医院（蒋铮铮）；200011上海市上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科（刘菲，汪希，杨群，罗旭松，杨军）。

罗旭松（E-mail：luoxs71@126.com）。

（2016年4月29日；

2016年7月3日）