带蒂背阔肌肌皮瓣早期修复颈部电烧伤深度创面

梁尊鸿　潘云川　林志琥

带蒂背阔肌肌皮瓣早期修复颈部电烧伤深度创面

梁尊鸿潘云川林志琥

目的探讨早期应用带蒂背阔肌肌皮瓣修复颈部深度电烧伤的临床效果。方法自2010年5月至2015年11月，共收治5例颈部深度电烧伤患者。烧伤面积2%～20%。给予颈部早期清创后，应用带蒂的背阔肌肌皮瓣转移修复创面。结果所移植皮瓣均成活良好，无坏死或溃疡，皮瓣质地、色泽好。术后随访6～24个月，颈部外形满意，活动无明显受限。结论颈部深度电烧伤创面应早期清创后进行肌皮瓣转移术；背阔肌肌皮瓣血管恒定，血供丰富，供瓣面积大，转移灵活，是临床上修复颈部电烧伤深度创面的较好方法。

颈部电烧伤背阔肌肌皮瓣创面修复

高压电烧伤所致的颈部深度损伤，除了皮肤全层损伤外，还常波及颈部气管、食管、甲状腺等重要器官，甚至伤及颈部大血管及神经，如早期处理不当或延误治疗，易造成重要器官暴露、创面加深等，严重者甚至血管破裂而危及生命。如何有效保护组织、修复创面及恢复外观功能是临床需探讨的问题。2010年5月至2015年11月，我们对5例颈部高压电烧伤深度创面进行早期清创后，应用带蒂背阔肌肌皮瓣进行修复，术后效果满意。

1　临床资料与方法

1.1一般资料

本组共5例，男4例，女l例；年龄11～50岁；电压范围1～10 K V；伤后2～24 h入院。烧伤部位均位于颈部。烧伤面积2%～20%，其中Ⅲ°以上烧伤范围1%～5%。合并气管外露2例，下颌骨外露3例。

1.2治疗方法

①患者入院后观察颈部损伤情况，有无环形压迫引起的呼吸困难，保持患者气道畅通，必要时进行切开减张及气管切开，应用呼吸机辅助；有低血容量性休克的给予补液抗休克治疗；保护心、脑、肺、肾等功能，待生命体征平稳后开始安排手术行创面局部扩创及肌皮瓣修复。②插管全麻后，首先进行扩创，完全清除坏死的皮肤、皮下软组织、筋膜等，尽量保留颈部有活性的神经、颈动脉鞘，如颈动脉鞘变性亦给予保留；结扎坏死出血的颈外动静脉分支；对于外露骨可去除发黑骨膜，注意保留骨质。清创后用生理盐水反复冲洗创面。然后进行皮瓣切取移植。③皮瓣设计及切取：多普勒血流探测仪初步探查胸背动脉体表走行，以此为肌皮瓣纵轴设计背阔肌肌皮瓣，长宽较受区大l～2 cm。以腋后线及下缘切开皮肤，皮下，显露背阔肌前缘，在背阔肌深面钝性分离，探查胸背动脉的位置及走形，分离蒂部至腋窝顶部，用电刀将背阔肌腱性部分切断，按皮瓣设计线将肩前皮肤切开，明道转移皮瓣，并缝合固定，供区自体网状刃厚皮移植修复。④术后处理：观察皮瓣血循环情况，皮瓣下置引流管；避免皮瓣蒂部受压；给予抗感染、抗凝、抗痉挛治疗，局部应用烤灯烘照，改善血循环。

2　结果

术中皮瓣切取面积12 cm×9 cm～23 cm×17 cm，5例皮瓣均一期成活，未出现水疱、破溃、坏死及皮瓣下感染等并发症。术后随访6～24个月，皮瓣色泽、质地良好，颈项部外形及功能恢复满意，供瓣区无明显畸形，肩关节功能良好。

3　典型病例

患者男，34岁。因电击伤后神志不清8 h入院（电压6 KV）。左颈部、颌下可见电击伤创面，皮肤软组织缺损，肌肉外露，呈灰褐色，无血色，周边皮肤焦黑呈皮革样，水肿明显（图1A）。入院急诊行切开减张，气管切开置管机械通气，纠正休克，2～3 d后待生命体征平稳给予手术清创，切除坏死组织，保留“间生态”组织，见左下颌骨外露，左胸锁乳突肌全段，腮腺、颌下腺变性坏死，颈外动脉外露，未见变性坏死及血栓，左颌下动脉变性坏死栓塞，给予结扎处理。清创后颈部创面大小约20 cm×14 cm（图1B）。设计左侧背阔肌肌皮瓣，23 cm×17 cm大小（图1C），设计皮肤血管蒂，长15 cm、宽2.5 cm，以腋后线及下缘切开皮肤背阔肌深面，分离蒂部至腋窝顶部，将背阔肌腱性部分切断，将肩前皮肤切开，明道转移皮瓣，并缝合固定（图1D）。供区自体网状刃厚皮移植修复。术后皮瓣成活，无明显水肿。术后6个月随访，颈部外露的组织器官覆盖修复良好，转移肌皮瓣无明显臃肿，色泽质地良好；颈部无挛缩，无斜颈，无颈颌黏连等畸形；颈部外形满意，活动功能恢复良好（图1E）。

图1　典型病例：左颈肩部、颌下高压电烧伤Fig.1 Typical case:the high-voltage electric burn wound on left neck,shoulder and lower jaw

4　讨论

早期清创封闭创面是电烧伤创面处理原则[1-3]。由于颈部解剖结构复杂，颈部严重电损伤所致的组织损害，除了有“口小、底大、外浅、内深”的特点外[2]，还往往波及颈部神经血管、邻近的甲状腺、食管、气管等重要脏器[4]。如不及时修复创面，可危及生命，必须高度重视。患者早期常因颈部肿胀而引起呼吸困难，故应尽早行气管切开。如伴有电休克，可出现意识不清、躁动、脑水肿明显甚至颅脑损害，对于该类患者伤后需进行有效的液体复苏，防止肾衰竭、脑水肿或脑缺氧。本组5例严重电烧伤创面，通过早期液体复苏、气管切开，创面清创后一期应用背阔肌肌皮瓣尽早覆盖创面，有效保护了重要器官及颈部大血管，未出现严重的并发症。

创面修复首先考虑手术效果，其次遵循“由局部到远端，由简单到复杂”的原则[5]。用来修复颈部大面积缺损的皮瓣种类很多，根据缺损的部位、深度、面积的大小可采用不同的皮瓣。背阔肌肌皮瓣与颈肩部组织相连，已成为修复颈肩部皮肤软组织严重缺损的理想皮瓣[6]。应用背阔肌肌皮瓣对颈部电烧伤进行一期修复有以下优点：①背阔肌肌皮瓣或肌瓣可切取组织面积大，带有血供丰富的肌肉组织，外形丰满，肌瓣厚实，可填充颈部缺损形成的腔隙，满足颈部大面积及深度损伤的要求，且抗感染能力强[7]。②肌皮瓣血供好，皮瓣内交通支丰富，可为创面“间生态组织”的转化创造有利条件。③肌皮瓣质地良好，不会出现严重的瘢痕挛缩，可恢复良好的颈部运动功能，远期疗效较好。④皮瓣供区位置相对隐蔽，可在满足修复的前提下兼顾外观。缺点：术中需更换患者体位，两组人员同时操作较困难，手术时间长。

本方法的注意事项：①术前可应用超声多普勒血流探测仪探测胸背动脉位置，确定皮瓣轴线位置；②颈部清创时对坏死的皮肤、皮下组织需行全部切除，尽量保留血管、神经，颈动脉鞘，即使变性也可以保留，不能去除，以免造成血管外露甚至破裂[8]。③蒂长要足够，避免因蒂短致吻合后张力，术中要注意防止肌皮瓣血管蒂的扭转和缠绕；隧道要有适当的宽度和曲度；④术中严密止血，皮瓣下放置引流管，消灭死腔，避开血管蒂；注意观察皮肤的温度、颜色，若有异常，及时处理；⑤术后全身联合应用抗生素，防止术后感染，并要注意加强营养支持。

[1]常致德.电烧伤的治疗与研究[M].济南:山东科学技术出版社, 2000,49-51.

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[4]黄晓元,杨兴华,梁鹏飞,等.颈部高压电烧伤的修复[J].中华烧伤杂志,2008,24(1):30-32.

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[6]李冬海,贺立新,屠海霞,等.应用背阔肌肌皮瓣修复颈肩部皮肤软组织缺损[J].中华损伤与修复杂志(电子版),2014,9(3):61-62.

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Ear ly Repair of Deep W ound w ith E lectric Burn of Neck by Ped icled Latissimus Dorsi M yocutaneous Flap

LIANG Zunhong,PAN Yunchuan,LIN Zhihu.Departmentof Burns and Wound Repair Surgery,Hainan Provincial People's Hospital, Haikou 570311,China.Corresponding author:PAN Yunchuan(E-mail:13876181009@163.com).

Ob jective To explore the clinical effect of pedicled latissimus dorsimyocutaneous flap in early repairing deep electric burn wound of neck.M ethods From May 2010 to November 2015,5 patients with deep electric burn wound of neck were treated.Burn area ranged from 2%to 20%.After the early stage of debridement,the pedicled latissimus dorsi myocutaneous flap was used to repair the wound in the neck.Results All the flaps survived well with good texture and color.No necrosis or ulceration was observed.After followed up for 6 months to 2 years,the satisfied neck shape was achieved without movement limitation.Conclusion The neck wound of deep electric injury should be given early debridement and myocutaneous flap transfer;Latissimus dorsi flap is one of the good choice in repairing deep electrical burn wound of neck with constant vascular,abundantblood supply,sufficient donor area and flexible transfer.

Neck;Electric burn;Latissimus dorsimyocutaneous flap;Wound repair

R622

A

1673-0364（2016）05-0297-03

10.3969/j.issn.1673-0364.2016.05.007

570311海南省海口市海南省人民医院烧伤与皮肤修复外科。

潘云川（E-mail：13876181009@163.com）。

（2016年7月10日；

2016年8月23日）