肝细胞肝癌免疫治疗研究进展

田淑婷 童舟 蒋微琴 方维佳 赵鹏

·综述·

肝细胞肝癌免疫治疗研究进展

田淑婷1童舟2蒋微琴2方维佳2赵鹏2

肝细胞肝癌(HCC)是我国常见的消化道恶性肿瘤之一。晚期HCC预后较差，化疗和索拉非尼治疗有效率不高。越来越多的研究表明，机体免疫功能状态与HCC的发生和进展有着密切关系。近年来，肿瘤免疫治疗已成为研究热点，其通过诱导特异性抗肿瘤免疫效应，延长患者的生存时间，应经成为HCC综合治疗的重要组成部分。本文就HCC的免疫治疗临床研究进展进行综述。

肝细胞肝癌； 免疫治疗

原发性肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)位居我国恶性肿瘤发病率第4位，2015年预计发病率为466/10万[1]，严重威胁人民健康。目前主要治疗方法有手术治疗、介入治疗、放疗和化疗等。由于HCC起病隐匿，缺乏有效的早期诊断方法，很多患者确诊时已发生远处转移，失去手术根治机会，即使是手术切除肿瘤病灶复发率也很高。晚期HCC目前缺乏有效的治疗药物和手段，患者生存时间较短。免疫治疗作为继手术、放疗、化疗后肿瘤治疗的新型疗法，已显示出了良好的应用前景。肿瘤免疫治疗通过提高肿瘤细胞免疫原性和效应细胞杀伤的敏感性，激发机体的免疫功能，从而抑制和杀伤肿瘤细胞。近几年，肿瘤免疫治疗逐渐成为肿瘤研究的焦点，引起越来越多学者的关注。本文就HCC常用的免疫治疗研究现状和进展作一概述。

1 肿瘤疫苗

肿瘤疫苗是在抗原呈递细胞作用下，通过肿瘤抗原刺激体内T细胞，使其活化，对肿瘤产生特异性免疫杀伤作用。肿瘤细胞疫苗、肿瘤抗原肽疫苗、DNA疫苗、树突状细胞疫苗已在临床应用于晚期HCC治疗。虽然理论上可以通过肿瘤抗原表位激发肝癌特异性免疫应答产生抗肿瘤效应，但临床研究结果报道的肿瘤疫苗缓解率不高，生存时间并未明显改善[2]，有些临床研究因病例数太少不能得到令人信服的数据[3-4]，总体情况不乐观。但一些临床研究证实，肿瘤疫苗产生了HCC抗原特异性免疫杀伤效应，部分HCC患者出现血清甲胎蛋白(α-fetoprotein，AFP)水平下降和影像学缓解，并得到了生存获益。例如，在一项Ⅱ期临床试验研究中，研究者利用HCC细胞裂解产物刺激成熟树突状细胞(dendritic cells，DC)免疫治疗晚期HCC，其中有12.7%的患者血清AFP水平明显下降和/或肿瘤缩小；而且，HCC患者应用肿瘤疫苗安全性高，未出现明显不良反应[5]。近期，肿瘤疫苗治疗手段不断改善，包括应用多个抗原靶点的疫苗[6]、针对癌细胞特异性的新抗原[7]等，对HCC患者进行精准免疫治疗。

2 干扰素和其他细胞因子

白细胞、成纤维细胞和活化的T细胞可产生IFN，包括IFN-α、IFN-β和IFN-γ。其可能的抗癌机制在于增强NK细胞的免疫效应、激活巨噬细胞参与抗肿瘤免疫应答反应以及抑制HBV和HCV的复制等。在过去的几十年里，IFN被广泛应用于HCC患者术后辅助治疗，但临床疗效并不确切，未能延长HCC患者无病生存时间，而且有较大的不良反应[8]。Chen等[9]报道了一项大型Ⅲ期临床试验，268例HCC患者根治切除术后分为IFN-α2b治疗组(133例)和观察组(135例)，两组患者无疾病复发时间中位数分别是42.2个月和48.6个月，说明IFN-α2b并不能降低HCC患者术后复发。近期研究表明，转化生长因子-β(transforming growth factor-β,TGF-β)通路可能在HCC治疗中有应用前景[10]，引起了学者的关注。Galunisertib是一种TGF-β受体激酶抑制剂，可选择性地阻断TGF-β信号通路。在一项Ⅱ期临床试验研究中，有109例HCC患者接受Galunisertib治疗，中位生存时间为36周，但是让人惊喜的是，24%AFP明显下降的患者中位生存时间延长至96周[10]。目前，Galunisertib联合索拉非尼和雷莫芦单抗或免疫检查点抑制剂治疗HCC正在进行临床研究，我们对试验结果拭目以待。

3 免疫检查点抑制剂

免疫检查点抑制剂通过增强免疫系统功能，发挥抗肿瘤效应，在部分肿瘤治疗中取得了成功，目前已成为肿瘤免疫治疗中最热门的研究对象。其中，阻断细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4(cytotoxic T lymphocyte associated antigen-4，CTLA-4)和程序性死亡蛋白1(programmed death-1，PD-1)/程序性死亡蛋白配体1(programmed death-ligand 1，PD-L1)治疗HCC的前景良好，已进行或正在进行多项临床研究。

3.1 CTLA-4阻断

FDA已经批准CTLA-4单克隆抗体Ipilimumab用于治疗晚期黑色素瘤，成为免疫治疗领域的重大突破。Tremelimumab是抗CTLA-4单克隆抗体，与CTLA-4结合可以阻止其与B7配体相结合，从而抑制B7-CTLA-4所介导的T细胞活性下降，刺激机体免疫系统抗肿瘤效应。一项应用Tremelimumab治疗晚期HCC患者(其中大多索拉非尼治疗失败)的Ⅱ期临床试验中，17例可评价病例中有3例肿瘤部分缓解，10例肿瘤控制稳定，疾病控制率高达76.4%，无疾病进展时间中位数达6.5个月，高于既往临床研究治疗的晚期HCC患者。3度以上的不良反应主要是转氨酶升高，但可以逆转，未导致肝功能衰竭发生[11]。重要的是，Tremelimumab还能抑制肝炎病毒[11]，说明CTLA-4阻断不仅可以抗肿瘤，还发挥着抗病毒效应，能有效治疗肝炎相关肝癌。

3.2 PD-1/PD-L1阻断

PD-1/PD-L1是免疫检查点抑制剂最新的研究热点，万众瞩目的“明星分子”。一些临床试验阻断PD-1/PD-L1治疗晚期HCC的研究结果令人备受鼓舞。2015年，第51届美国临床肿瘤学会年会报道，晚期HCC患者Nivolumab的Ⅰ/Ⅱ期临床试验安全性和抗肿瘤活性(CA209-040)研究结果显示：47例晚期HCC患者(大多数化疗和/或索拉非尼治疗失败)接受Nivolumab(PD-1抑制剂)静脉注射给药，结果19%的患者肿瘤明显缓解，其中2例肿瘤完全缓解，而且缓解时间长，最长持续时间超过17个月，1年生存率高达62%；安全性分析表明，无论是HBV还是HCV感染的患者，药物耐受性均良好[12]。

除CTLA-4和PD-1/PD-L1外，还有一些新型免疫检查点可作为HCC治疗的靶点，如：LAG3[13]、D137[14]、OX40[15]等，已经在临床前HCC研究中取得了良好结果，希望在进一步的临床研究中取得满意疗效。

4 细胞免疫治疗

细胞免疫治疗按其作用机制分为两类：(1)被动细胞免疫治疗：回输经过体外激活和扩增至一定数量后具有内在抗肿瘤活性的自体免疫细胞，在体内发挥杀伤肿瘤作用；(2)主动细胞免疫治疗：回输能在患者体内激发特异性抗肿瘤免疫反应的细胞，如DC。被动细胞免疫治疗主要包括：细胞因子诱导的杀伤细胞(cytokine-induced killer，CIK)、肿瘤浸润淋巴细胞、嵌合抗原受体T细胞(chimeric antigen receptor T cell，CAR-T)和NK细胞。Huang等[16]开展了经导管动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)及射频消融(radiofrequency ablation，RFA)基础上联合CIK治疗HCC，结果显示：虽然总体疾病控制率没有显著差异，但联合CIK细胞治疗组患者生存时间较TACE+RFA组明显延长(56个月和31个月)，而且CIK没有导致严重不良反应。Cui等[17]开展的临床研究也得到类似结果，联合CIK治疗后，使经过RFA治疗的HCC患者复发率下降。一项韩国进行的Ⅲ期临床试验研究吸引了更多学者的关注[18]，230例手术、RFA、瘤内酒精注射治疗过的HCC患者随机分为观察组和CIK细胞治疗组(CD3+/CD56+、CD3+/CD56- T细胞和CD3-/CD56+ NK细胞)，结果显示CIK治疗使HCC患者中位无肿瘤复发时间从30个月延长至44个月，且没有出现严重不良反应。

CAR-T利用基因修饰技术改造嵌合抗原受体，赋予T细胞HLA非依赖的方式识别肿瘤抗原的能力，在急性白血病和淋巴瘤治疗中已经获得空前的成功，成为最有前景的细胞免疫治疗技术，近年来在HCC研究中也引起了重视。在一项临床前研究中[19]，以磷脂酰肌醇蛋白聚糖3(glypican-3，GPC3)作为靶点的CAR-T细胞能特异性地杀伤GPC3阳性的HCC细胞，同时能基本消除GPC3高表达的HCC细胞移植瘤的生长，显著延长荷瘤动物的生存时间，目前已进入Ⅰ期临床试验，预计在2016年能获得试验数据。

DC能直接活化淋巴细胞，产生抗原特异性细胞及体液免疫应答反应，从而发挥抗肿瘤效应。Palmer等[20]报道Ⅱ期临床试验结果，25例经3次以上DC治疗的晚期HCC患者，其疾病控制率为28%，其中17例患者血清AFP水平明显下降，且未发生明显不良反应，说明DC治疗安全有效，可作为HCC治疗的一个补充。

5 总 结

晚期HCC的治疗手段虽然较多，但结果仍不令人满意，从单一治疗发展到综合治疗是大势所趋。免疫治疗引起越来越多学者的关注，已成为目前研究的重点。免疫治疗联合手术切除、介入治疗、放疗和化疗等常规HCC治疗手段，有利于提高HCC患者的生存质量，降低复发率，延长生存时间。目前，免疫治疗的研究策略由单一的治疗手段发展到联合多种免疫治疗，以期取得更为满意的疗效。随着研究的不断深入，免疫治疗将充分发挥其疗效好、不良反应少的优点，在HCC治疗中发挥更大的作用。

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(本文编辑：杨扬)

田淑婷, 童舟, 蒋微琴, 等. 肝细胞肝癌免疫治疗研究进展[J/CD]. 中华移植杂志:电子版, 2016, 10(3)：138-140.

Advances in immunotherapy of hepatocellular carcinoma

TianShuting1,TongZhou2,JiangWeiqin2,FangWeijia2,ZhaoPeng2.

1DepartmentofMedicine,theFirstPeoples′sHospitalofJinyunCountry, 321400Lishui,China;2BiotherapyCenterofMedicalOncology,theFirstAffiliatedHospital,SchoolofMedicine,ZhejiangUniversity, 310003Hangzhou,China

ZhaoPeng,Emial:haozhao@126.com

Hepatocellular carcinoma (HCC) is one of the common digestive tract malignant tumors in China. The prognosis of advanced HCC is poor and the curative effect of chemotherapy and sorafenib is disappointing. A growing number of studies have shown that there is close relationship between patients′ immune status and the development of HCC. In recent years, immunotherapy has become one of hot spots in cancer research. By inducing specific anti-tumor immune response, it can prolong the survival time of HCC patients, which has become an integral part of HCC comprehensive treatment. We reviewed the current progress of immunotherapy for HCC.

Hepatocellular carcinoma; Immunotherapy

10.3877/cma.j.issn.1674-3903.2016.03.010

国家自然科学基金(81472346)；华南肿瘤学国家重点实验室开放课题(HN2011-03)

321400 丽水，缙云县人民医院内一科1; 310003 杭州，浙江大学医学院附属第一医院肿瘤细胞生物治疗中心2

赵鹏，Email: haozhao@126.com

2016-05-05)