停用氨氯地平、氢氯噻嗪致低血糖一例

赵冬林 董霞霞

停用氨氯地平、氢氯噻嗪致低血糖一例

赵冬林 董霞霞

氨氯地平；氢氯噻嗪；高血压；低血糖；2型糖尿病

1 病例资料

患者，男性，74岁，以烦躁不安、心悸、头晕、出虚汗20 min来门诊。无明显诱因出现症状，见患者神情谵妄，回答问题迟钝、不准确，面色发白有虚汗，测血压120/60 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，脉搏88次/min，呼吸20次/min，体温36.8 ℃，患者双手不时抖动，四肢无力，有饥饿感。患者无抽搐、呕吐及大小便失禁。查心电图示：窦性心律，心率88次/min，胸前区导联提示有轻度心肌缺血改变；指尖快速血糖3.8 mmol/L，血、尿常规未见异常改变。给予口服糖水，进食面包、饼干等食物，患者不适症状逐渐消退，复查血糖8.5 mmol/L。既往史：2型糖尿病史17年，主要使用口服降糖药物(二甲双胍联合格列美脲、或格列齐特，或加服阿卡波糖等)控制血糖，平时空腹血糖在8.0～9.0 mmol/L之间、2 h餐后血糖在12.0～14.0 mmol/L之间；冠心病史10年，时有心前区疼痛不适感，需经常口服扩冠药物(复方丹参滴丸、或单硝酸异山梨酯缓释片)；高血压病史10年，口服降压药血压控制在130～150/60～75 mmHg之间。患者服用降压药有苯磺酸氨氯地平片，5 mg/次，1次/d，酒石酸美托洛尔片，25 mg/次，1～2次/d，氢氯噻嗪片，25 mg/次，1～2次/d。因患者近10 d足踝部水肿加重，停用苯磺酸氨氯地平片和氢氯噻嗪片，改用厄贝沙坦片，0.15 g/次，1次/d。

2 讨论

低血糖症是老年糖尿病患者常见的急性并发症之一，老年糖尿病是指年龄在60岁以上(WHO界定＞65岁)的糖尿病患者，包括60岁以前诊断和60岁以后诊断的糖尿病患者。老年糖尿病的特点是患者患病多年，多种并发症并存，且比较严重。

老年糖尿病患者合并高血压发生率国内外报道不一，为30%～80%[1]。糖尿病与高血压的并存使心血管病、卒中、肾病等的发生和进展风险明显增加，提高了糖尿病患者的病死率。反之，控制高血压可显著降低糖尿病并发症发生和发展的风险。高血压病患者也常合并糖代谢异常，高血压病人群的糖尿病患病率平均为18%[2]，《中国高血压防治指南2010》推荐，高血压病合并糖尿病的药物选择，首先考虑使用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，这二类药物具有改善糖、脂代谢的益处。亦可应用利尿剂、β-肾上腺受体阻滞剂或二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，利尿剂和β-肾上腺受体阻滞剂宜小剂量使用。苯磺酸氨氯地平是常用的钙离子通道阻滞剂之一，主要是通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道，发挥扩血管降低血压的作用，脚踝部水肿是其常见的不良反应之一。氢氯噻嗪是噻嗪类利尿剂主要的、常用的药物之一，其不良反应与使用剂量密切相关，小剂量氢氯噻嗪(6.25～25 mg)对代谢影响很小[2]。

低血糖发生的常见原因之一是药物性低血糖，约占69.4%[3]，其中服用不明成分药物而致药物性低血糖占22.7%，忽视老年人的生理性因素，并发症多、联合用药多且不合理的占21.3%。药源性低血糖的易感因素有：年龄过大、肝、肾功能不全和营养不良。由于老年人各脏器功能生理性减退，降糖药物易在体内蓄积，年龄≥70岁患者低血糖发生率升高。降糖药物与非降糖药物之间的相互作用影响着血糖的代谢，在服用二甲双胍降糖药物同时服用噻嗪类药物或其他利尿剂、钙离子通道阻滞剂等，可引起血糖升高，需密切监测血糖；而在这些药物停药后，要密切注意低血糖的发生[4]。氢氯噻嗪不良反应可使糖耐量降低、血糖升高，可能与抑制胰岛素的释放有关。本例患者服用降糖药物和扩冠药物无改变，在停用降压药苯磺酸氨氯地平片和氢氯噻嗪片，改用厄贝沙坦片10 d后，出现低血糖表现。本案患者患有糖尿病、高血压、冠心病等多种疾病多年，年龄大，病情复杂，需要服用药物种类多，而且又要根据病情变化随时调换药物和剂量，在机体内易造成药物之间的相互干扰，降低或加重了药理毒理作用。本例患者低血糖诊断明确，未发现其他致低血糖因素存在，有低血糖发生的背景，病因诊断应为药源性低血糖。

美托洛尔为常用的β-肾上腺受体阻滞剂。β-肾上腺受体阻滞剂不良反应之一是对糖、脂肪代谢的影响，有拮抗儿茶酚胺，使葡萄糖摄取增加，脂肪分解减少的作用[2]。患者如有糖脂代谢异常时，一般不首选β-肾上腺受体阻滞剂，特别是反复低血糖发作者，慎用β-肾上腺受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状。《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》指出[1]，老年糖尿病患者反复发作低血糖，如服用某些药物(如β-肾上腺受体阻滞剂)易发生无症状低血糖，增加了发生严重低血糖的风险。

[1]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南[J].中国糖尿病杂志，2014，22(8)：2-42.

[2]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华心血管病杂志，2011，39(7)：579-615.

[3]崔维静，何继瑞，李亚聪.2型糖尿病患者降糖治疗过程中发生低血糖原因的观察[J].中国糖尿病杂志，2013，21(6)：534-536.

[4]母义明，纪立农，宁光，等.二甲双胍临床应用专家共识[J].中国糖尿病杂志，2014，22(8)：673-681.

2016-03-09)

1005-619X(2016)07-0780-02

10.13517/j.cnki.ccm.2016.07.051

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