超声引导经皮穿刺置管引流在治疗复杂性腹腔感染的应用

余　春　毛兴龙　王李华　刘雪平

超声引导经皮穿刺置管引流在治疗复杂性腹腔感染的应用

余春毛兴龙王李华刘雪平

目的 观察超声引导经皮穿刺引流治疗复杂性腹腔感染（CIAI）的疗效。方法 回顾性分析自2011年1月至2015年1月在超声引导和监视下经皮穿刺置管引流治疗CIAI患者15例的临床资料。结果 15例CIAI患者均1次穿刺置管引流成功。置管时间6～28d，平均16d，抽出脓液50～750ml，13例患者的病灶均经穿刺置管引流治疗痊愈。住院时间10～32d，平均18d。出院后随访1～12个月，超声及CT检查未发现残存感染灶或者复发。结论 超声引导经皮穿刺引流在治疗复杂性腹腔感染中具有重要价值。

超声引导 穿刺引流 腹腔感染

复杂性腹腔感染（CIAI）属于继发性腹腔感染范畴，指感染源经外科处理后仍残留细菌，超越原发受累的器官侵入腹腔引起腹膜炎或腹腔脓肿。其包括弥漫或局限性化脓性腹膜炎、阑尾穿孔或阑尾周围脓肿、胃肠道穿孔、腹腔脓肿或腹膜后脓肿以及腹部手术后腹腔内感染［1］。多表现为难以控制的高热、腹部胀痛、血象增高及腹腔内单一和多发脓肿的存在，大多需要外科处理。自2011年1月至2015年1月，本院在超声引导和监视下经皮穿刺置管引流治疗CIAI患者15例，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 15例CIAI患者中，男6例，女7例；年龄22～80岁。其中非腹部手术引起的CIAI 6例：肠间脓肿2例，阑尾周围脓肿2例，克罗恩病伴肠瘘1例，上消化道穿孔1例；腹部手术引起的CIAI 9例，包括阑尾术后2例，胆道术后2例，胃癌术后1例，胰腺炎术后1例，胰腺十二指肠切除术（Whipple）术后1例，ERCP术后1例，全结肠切除术后1例。均经超声及CT证实存在腹腔脓肿。

1.2方法 本组15例患者均在PHLIPS公司的IU22、GE公司的LOGIQ E9型号超声仪定位下穿刺置管。患者根据病灶部位取相应体位。然后根据病灶大小、深度、回声、病灶周边正常组织器官情况确定穿刺点及穿刺方向。常规消毒铺无菌巾，穿刺处局部麻醉后，切开皮肤0.5cm，超声引导下用BARD公司PTCD引流管（8 Fr）刺入组织，观察管尖与病灶的关系随时调整进针角度，穿刺成功后，拔除内芯，接注射器抽吸出5ml脓液送培养和药敏试验。最后扫描确定引流管位于脓腔内，缝合固定后外接引流袋，3M敷贴覆盖穿刺处。

1.3后续处理 本组均为引流袋悬于床边自然引流。若引流不畅可调整引流管位置并予生理盐水冲洗以稀释脓液，便于引流；根据培养及药敏结果选用抗生素；加强营养支持治疗。观察体温变化，如仍高热，动态超声或CT复查，注意检查有无其他感染灶，需要时可再次穿刺。患者症状完全消失、体温和血象正常，2次超声复查病灶消失，3d内无引流液流出可拔除引流管。

2　结果

15例CIAI患者均1次穿刺置管引流成功，其中3例患者因首次效果不佳而再次置管。置管时间6～28d，平均16d，抽出脓液50～750ml，13例患者的病灶均经穿刺置管引流治疗痊愈。住院时间10～32d，平均18d。出院后随访1～12个月，超声及CT检查未发现残存感染灶或者复发。2例由于感染范围广，引流效果差，行开腹手术引流，其中为胆道术后1例，经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）术后1例。15例患者的穿刺液均送培养和药敏试验，细菌培养阳性为13例。其中单一细菌感染者11例：大肠埃希菌4例，屎肠球菌2例，肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、奇异变形均各1例；混合感染2例，分别是大肠埃希菌+屎肠球菌、肺炎克雷伯菌+奇异变形菌。根据药敏试验结果选用敏感抗生素。全组病例无大出血、腹腔脏器损伤等严重并发症。

3　讨论

CIAI可引发机体广泛炎症反应与组织损害，患者全身中毒和局部疼痛症状均非常明显，严重时可引起感染性休克［2］、腹腔内大出血、腹腔高压及多器官功能衰竭等严重并发症，甚至导致死亡。目前在重症监护室内，CIAI已成为感染性致死的第二大病因［3］。以往行手术切开引流，创伤大，对于whipple手术和多次胆道手术等复杂的手术术后继发腹腔感染患者，更难以耐受再次手术。随着超声、CT影像技术的进步和微创外科技术的发展，现大多数脓肿可依靠影像学导引进行定位穿刺［4］，而不需进行开腹手术处理。

本组应用超声引导经皮穿刺置管引流治疗15例复杂腹腔感染患者，抽出脓液50～750ml，13例患者的病灶经此治疗痊愈，住院时间10～32d，平均18d，根据脓液培养及药敏试验结果选用敏感抗生素治疗，全组无严重并发症发生。作者认为：（1）超声引导下的最大优点是动态、实时、不固定于哪一个平面，而是根据目标做一系列调整，安全性、准确性高，并发症少。（2）通过超声引导下经皮穿刺置管引流，可排出脓液和坏死组织以降低压力，清除炎性物质，引流效果好，大多数患者经穿刺引流后治愈，住院天数减少，达到与手术引流相当的治疗效果。（3）引流液的培养和药敏试验可指导选择抗生素治疗［5］，尤其适合腹部手术后继发的CIAI。（4）目前CT引导下穿刺置管治疗腹腔脓肿也应用于临床，相对于CT定位，超声引导治疗可在床边进行，减少了危重患者搬运带来的危险，并且避免了X线辐射。（5）该治疗手段治疗费用相对低，患者易接受。

1 黎沾良. 腹腔感染的抗生素使用策略. 腹部外科，2006，19（4）：204～207.

2 张彦，金保涛，汪建成，等. 经皮经肝胆管胆囊穿刺引流术常见并发症的防治. 腹部外科， 2013，26（1） ： 48.

3 王挺. CT导引经皮穿刺置管引流术治疗复杂腹腔感染86例分析. 浙江大学医学院.2010.1～58.

4 Maher MM， Gervais DA， Kalra MK，et al. The inaccessible or undrainable abscess： how to drain it. Radiographics，2004，24（3）：717～735.

5 贺亮，田伟军，王鹏志.术前应用抗生素对急性阑尾炎术后伤口感染的影响.中国中西医结合外科杂志，2009，15（3）：217～219.

6 徐晓飞，许旭东，王洁，等.介入性超声在治疗腹部器官和腹腔感染性病灶中的应用. 中华医院感染学杂志，2013，23（5）：1023～1024.

324000 浙江省衢州市人民医院胃肠外科

在超声引导治疗操作时的注意事项和操作技巧：（1）穿刺适应证和穿刺时机：原则上超声能够显示的脓肿均为穿刺治疗的适应证，但感染的病程变化复杂，在早期，中毒症状严重，但脓肿尚未坏死液化时不适宜穿刺、冲洗。（2）穿刺点和穿刺路径的选择：术前需进行全面的超声检查评估脓肿体积、空间形态、有无分隔及与周围重要脏器的关系等。选定正确的穿刺部位，作者认为，能避开脏器的距离皮肤最短途径为最佳选择。（3）穿刺过程中用力均匀：忌用力过猛造成副损伤。对于有分隔的病灶，可在超声引导下使用带内芯的导管适当搅拌，以打开分隔，以利于充分引流，对于脓腔较大、分隔较致密，也可多点穿刺。（4）穿刺成功后，应将引流管妥善固定：可予生理盐水冲洗以保持引流通畅，精确记录引流液的性质和量的变化，若引流效果不佳，可行再次穿刺。（5）引流不宜采用负压吸引：以免造成管腔的瘪陷或侧孔的堵塞致引流不畅［6］。