基于绿色通道的溶栓医疗质量持续改进模式——一种新型且有效的血管神经病学医师继续教育方式

王春娟，王伊龙，李子孝，张心邈，董可辉，杨中华，赵性泉，王拥军

急性缺血性卒中最佳治疗方式就是在发病4.5 h内尽早给予重组组织型纤溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓治疗[1]。这一最佳的治疗方式在美国急性卒中患者中的执行率高达60%～70%[2]，但我国2007-2008年开展的首次国家卒中登记研究显示急性缺血性卒中静脉溶栓执行率仅为1.6%[3]，远远低于美国等发达国家。原因除了患者未在合适的时间内到达医院之外，很重要的因素之一是接诊医师对溶栓缺乏信心，担心出血风险，在与患者或家属沟通时有诱导拒绝溶栓的倾向。

为了解决面临的上述问题，首都医科大学附属北京天坛医院开通了急诊绿色通道工作，以促进急诊卒中小组在缺血性卒中静脉溶栓治疗率的提升。本研究的目的是为了明确基于绿色通道的溶栓医疗质量持续改进模式这种新型继续教育方式能否改善急诊溶栓小组血管神经病学医师的溶栓决策，从而提高急性缺血性卒中患者溶栓治疗率。

1 对象与方法

1.1 研究对象 首都医科大学附属北京天坛医院急性卒中溶栓小组血管神经病学医师。

1.2 研究内容 急诊溶栓绿色通道流程改进之前及流程改进之后急诊溶栓小组静脉溶栓治疗率的变化。

1.3 干预方法 本研究主要是以持续改进的绿色通道流程、阶段性更新的操作文件及周例会制度等为核心的一揽子静脉溶栓流程改进与优化措施为干预方法。

1.3.1 持续改进的绿色通道流程 成立以院长牵头、各相关科室通力合作的急诊绿色通道管理委员会，举全院之力统一协调，重大问题经由院长办公会讨论决策，以“时间就是大脑”为服务宗旨，实行目标统一、全力合作、责任到人、奖惩有制。在绿色通道管理委员会的协调下，将流程由串联调整为并联，患者到院后迅速启动绿色通道并呼叫急诊卒中小组到位，同时开立影像及化验检查，在急诊室完成头颅计算机断层扫描（computed tomography，CT）检查，检查过程中向患者及家属说明行溶栓治疗的适应证及必要性并签署溶栓知情同意书。CT若无出血，即刻在急诊抢救室给予静脉溶栓治疗。新的流程调整将原来接诊后开影像检查、影像后呼叫急诊卒中小组、小组决策后获取知情同意、随后收入病房实行溶栓的串联流程进行了并联再造，大大压缩了院内延误时间，所有急诊卒中小组的血管神经病学医师均需按照改进后的流程对急性卒中患者进行处理。

1.3.2 阶段性更新的操作文件 阶段性更新急诊绿色通道工作手册，同时，每一例患者进入绿色通道后都有一份“缺血性卒中急救绿色通道路径”，此路径将跟随患者静脉溶栓治疗之前的每个环节，并由关键环节、关键时间点的签字确认，该绿色通道路径也随着流程的变化而进行了相应的调整。所有急诊卒中小组的血管神经病学医师均需按照阶段性更新的操作文件对急性卒中患者进行处理。

1.3.3 周例会制度 每周举行溶栓例会，所有参与急性卒中溶栓小组工作的血管神经病学医师均需参加，同时还有各科室负责卒中中心日常管理和绿色通道协调相关工作的主任参加，急诊绿色通道管理委员会对此例会实行监督。所有一周内接诊过发病3.5 h内的急性卒中患者的医师均需在例会上介绍患者的一般状况、影像检查、初步诊断、是否符合静脉溶栓治疗适应证以及最终是否给予溶栓治疗，未给予溶栓治疗者需说明未给予的具体原因以及流程上存在的问题。由卒中中心主任医师对患者是否适合溶栓进行后分析，对筛选患者的溶栓选择给予符合国际指南推荐标准的评价，同时解答急性卒中小组成员在溶栓决策中的疑惑，以此每周不断重复的经验教育和同行支持使急诊卒中小组成员的溶栓自信心和决策执行力不断提升。

1.3.4 评价指标 比较急性卒中溶栓小组的血管神经病学医师在2012年1月-2012年12月和2014年1月-2014年12月期间静脉溶栓治疗率，评价持续质量改进模式对急诊卒中小组血管神经病学医师临床溶栓决策的影响。

1.4 统计学方法 计数资料用率表示，两组间比较使用卡方检验，P＜0.05为有显著差异。

2 结果

所有加入急性卒中溶栓小组的血管神经病学医师在2014年年度静脉溶栓治疗率为33.5%（68/203），显著高于2012年度的15.3%（35/229），P＜0.001。

3 讨论

通过上述研究结果发现，基于绿色通道一揽子改进措施的溶栓医疗质量持续改进模式对急诊卒中小组血管神经病学医师是一种新型且有效的继续再教育方式。

对于急性缺血性卒中患者静脉溶栓医疗质量改进的研究工作，美国通过“跟着指南走”项目以及在此基础上开展的溶栓促进项目（Target：stroke），利用简化院前、院内流程，调整诊疗策略，缩短院内延误时间，使得静脉溶栓治疗率更进一步提高，到院后60 min内实施静脉溶栓治疗的比例从原来的26.5%提升到41.3%，静脉溶栓治疗率也显著提升至70%[4]。本研究的持续改进模式部分参考了美国Target：stroke研究的改串联为并联、简化流程等缩短院内延误时间的策略，但同时也加入了符合中国国情和实际的改进措施，如以院长行政力量的干预促进流程改造、以周例会制度巩固和加强急诊卒中小组血管神经病学医师对溶栓治疗技术的再学习、对溶栓重要性和风险的再认识，推动溶栓医疗质量改进干预措施在血管神经病学医师这一操作一线层面的不断更新和持续改进。

尽管通过本研究的干预，急性缺血性卒中静脉溶栓治疗率仍未达到美国70%的水平，但较前有了显著提升和改进，这提示在急诊卒中小组血管神经病学医师这一层面进行系统且持续的教育干预模式形式新颖且有效，有在其他医疗机构推广和应用的价值。

1 Jauch EC，Saver JL，Adams HP Jr，et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke，2013，44：870-947.

2 Fonarow GC，Reeves MJ，Smith EE，et al. Characteristics，performance measures，and inhospital outcomes of the first one million stroke and transient ischemic attack admissions in get with the guidelines-stroke[J]. Circ Cardiovasc Qual Outcomes，2010，3：291-302.

3 Mathews R，Peterson ED，Chen AY，et al. In-hospital major bleeding during ST-elevation and non-ST-elevation myocardial infarction care： derivation and validation of a model from the ACTION Registry(R)-GWTG[J]. Am J Cardiol，2011，107：1136-1143.

4 Fonarow GC，Zhao X，Smith EE，et al. Doorto-needle times for tissue plasminogen activator administration and clinical outcomes in acute ischemic stroke before and after a quality improvement initiative[J]. JAMA，2014，311：1632-1640.