血透合并脑出血的临床观察与护理心得

丁燕琴

血透合并脑出血的临床观察与护理心得

丁燕琴

慢性肾功能衰竭尿毒症期患者行维持性透析是主要的替代疗法之一，能成功地替代肾脏排泄水份和代谢废物、调节电介质平衡、纠正酸中毒［1］。随着患者透龄的延长，合并心脑血管疾病的机率也随之增加，尤其是脑出血，常成为血液透析患者全因死亡的独立危险因素之一，占死因的第一位［2］。总结本院血液透析中心几年来的临床病例，其结果和文献报道基本一致。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2011年7月至2015年6月在本院维持性血液透析治疗的患者235例作为观察对象。全过程中并发脑出血患者21例，发病比例为8.93%。其中男12例，女9例；年龄29～77岁，中位年龄46.2岁。开始透析治疗的时间6个月至9年，其中透龄＞3年的17例。导致慢性肾功能衰竭尿毒症的原发病分布：糖尿病肾病9例，慢性肾炎5例，高血压肾病4例，多囊肾3例。

1.2 透析方法 采用费森尤斯4008系列血透机，聚砜膜透析器，膜面积1.3～1.6m2，血流量250～300ml/min，透析次数3次/周，4h/次。透析液常规用2.5钾，1.5钙，部分患者用个体化透析液配方。高血压患者采用低钠透析模式。

1.3 抗凝方案 采用普通肝素为主，常规用作血透过程中的抗凝剂。间隔3个月检测患者凝血功能，视结果动态调整肝素剂量。肝素剂量过大时，常规采用鱼精蛋白注射剂拮抗。少部分患者采用低分子肝素抗凝，既增强抗凝作用，又减少潜在的出血风险。

2 结果

血液透析患者合并脑出血前，患者常有头晕头痛、视力模糊、血压波动、大便秘结、睡眠不安等表现。评估透析状态，常见透析间期体重增加过多，干体重不达标，血压控制不佳，透析剂量不足，透析充分性不达标等。脑出血发生时主要表现有头晕头痛、恶心呕吐、对侧肢体运动、感觉障碍，严重者出现肢体抽搐、烦燥不安、嗜睡、昏迷等，多伴有高血压，部分患者出现发热。重症患者迅速出现脑水肿脑疝等危及生命的症状和体征。所有确诊脑出血病例均经CT或MRI检查证实。经治疗后死亡11例，4例患者家属放弃治疗后随访确认死亡，病情好转6例，遗留肢体偏瘫，语言不利等后遗症，现继续血液透析治疗。分析发现，透析时间长短和并发脑出血之间呈正相关性，透龄＞3年的患者是合并脑出血的高危人群。提示随着透析时间的延长，患者血管壁微炎症状态和血管内皮氧化应激，是导致脑出血的病理基础。

3 讨论

3.1 高血压 透析患者血压管理长期不达标是导致脑出血的首位原因。由于水和盐份摄取过多导致体内水钠潴留、肾素血管紧张素系统活性升高、长期使用促红细胞生成素、交感神经活性升高、降压药物被透析清除等因素，常导致尿毒症患者血压控制不佳，管理不达标。而长期的高血压，可使血管内膜损伤，血管弹性减退，加上患者依从性差，透析不充分，服药不规则时，常会导致血压急剧升高，合并发生脑出血。本组有13例平时血压管理不达标，经常波动于160～210/95～125mmHg，脑出血发生时有19例血压明显升高，最高达230/135mmHg。提示血压控制不佳是诱发脑血管事件的重要原因。

3.2 高血糖 糖尿病患者由于糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，导致全身微血管病变，动脉粥样硬化，血脂异常升高，从而易并发脑出血［3］。本组发生脑出血的基础疾病，以糖尿病比例最多。其中有6例血糖控制欠佳，空腹血糖波动于8～23mmol/L，餐后2h血糖波动于13～27mmol/L，提示血糖控制不佳也是诱发脑出血的高危因素之一。

3.3 干体重不达标，水钠潴留 尿毒症患者由于透析间期摄入水量过多，体重超标严重，易并发急性左心衰竭，继而伴发脑出血。称之为透析患者的心脑血管事件，是患者全因死亡的最主要原因［4］。本组有5例患者平时由于干体重控制欠佳，透析间期水份摄入过多，常发生急性左心功能不全，胸闷气急，端坐呼吸。

3.4 抗凝剂不合理使用 尿毒症患者经常存在凝血机制及血小板功能异常，易引起出血。而血液透析治疗过程中肝素的使用也是引起脑出血的重要外部原因。本组有6例患者脑出血发生于透析结束后1～4h，考虑脑出血原因与肝素剂量相关，全身肝素化后导致凝血功能异常也是合并脑出血的独立危险因素之一。

3.5 炎症因素或微炎症状态 大量的临床研究证实，透析患者长期接触含微量细菌内毒素的透析液和反渗水，部分透析患者长期留置深静脉透析导管，引起导管相关性感染等因素，激活以白介素为代表的炎症介质和炎症因子。本组合并脑出血患者的透析季度检查评估资料分析，大多数患者的超敏反应蛋白、降钙素原等炎症指标升高，提示患者长期存在炎症状态。

4 护理

4.1 干体重管理 体重的改变是液体平衡的最好指标，透析患者应该严格限制体重的增长，透析间期体重增长不应超过干体重的3%。向患者及家属进行血透的宣教，使其正确理解血透基本知识和干体重的意义，透析间期控制体重的重要性，提高患者自我管理的认知和依从性。向患者提供肾脏病与透析方面的杂志，健康宣传手册，使患者能掌握一定的疾病保健知识，主动配合透析治疗，减少脑血管病等并发症发生。

4.2 饮食指导 由于水钠潴留是引起血液透析患者高血压的主要原因，因此控制容量负荷对尿毒症透析患者非常重要。尤其是少尿或无尿的患者，平时饮食应以干性食物为主，尽量避免进食流汁或半流汁，要限制钠盐的摄入，以减轻口渴及水钠潴留。维持性透析患者水钠的控制主要依靠患者的自觉来约束，因此必需取得患者本身的配合，对不合作患者护士应该反复劝说。对于糖尿病患者，要根据血浆蛋白和血糖等指标制定适宜饮食计划，合理分配每餐进食，保证蛋白质，热量供给的同时控制好血糖。饮食上以优质高生物价蛋白质为主，如进食鸡蛋、牛奶、瘦肉、鸡肉、鱼等动物蛋白，一般摄入量1～1.5g/（kg·d），且要低脂、低盐、少量多餐［5］。

4.3 血压管理 除限制水钠摄入外，充分透析达到干体重外，积极使用降压药对控制尿毒症患者的血压也非常重要，护士应指导患者遵医嘱使用降压药物，教会患者及家属使用血压计，指导他们在透析间期自我定时监测血压，并记录。查问服药情况，并请家属督促其按时用药，观察降压药效果，并注意有无不良反应，有变化及时与医师联系。

4.4 血糖管理 对糖尿病患者，要合理使用降血糖药物，定期监测血糖变化，及时调整，以避免血糖过高或过低，因透析过程可丢失大量葡萄糖，应告之患者透析前避免注射胰岛素，准备糖果、点心。若出现低血糖可进食，必要时静脉注射高渗葡萄糖。血液透析患者理想的血糖控制为空腹8.0mmol/L，餐后2h血糖为11.1mmol/L。

4.5 合理应用抗凝剂 根据不同的患者指导制定个体化抗凝剂方案及给药剂量，对有活动性出血或已有脑血管意外患者，应用无肝素透析。在患者可耐受的情况下，尽可能设置高的血流量（＞250～300ml/min）。同时还应定时使用生理盐水冲洗透析器，观察透析器，透析管路中血液颜色以及静脉压和跨膜压变化，严防凝血。对有中、高危出血倾向的患者应该选用低分子肝素抗凝。对于普通肝素抗凝者，应注意观察有无出血情况，同时加强透析，减少毒素的集聚。

4.6 康复指导 对不良的生活习惯给予干预，劝其戒烟、戒酒。注意休息，适当锻炼，活动量要循序渐进。保持大便通畅，指导患者调整好心态，调控不良情绪，避免情绪激动。注意增减衣服，预防呼吸道感染，对已存在的感染，要积极治疗。

4.7 透析液和反渗水定期检测内毒素 确保透析患者用水安全，杜绝透析液或透析用水污染所致的群体性感染事件发生还明显不够。应从细节入手，严格做好感染防控工作，定期消毒，定期检测，确保内毒素不超标。血液透析机要加装透析液细菌过滤装置，定期更换细菌过滤器，从硬件上保证超纯净透析模式，杜绝因内毒素超标引起的微炎症状态或感染事件发生，保证患者的健康权益。

综上所述，对透析时间＞3年，自我管理意识差，透析间期体重增加过多，长期血压过高，炎症状态，合并有糖尿病血管病变等高危因素的血液透析患者，要及早列入脑出血高危人群，加强宣教，早干预，早防治，以减少透析患者的病死率和致残率。

1 王海燕.肾脏病学.第三版.北京：人民卫生出版社，2008.1950.

2 董世萍，汪祝琴.维持性血液透析远期并发症的临床观察与护理.现代护理，2010，7（7）：26～27.

3 刘丽.维持性血液透析并发脑出血24例临床分析.按摩与康复医学，2010，21（7）：20～21.

4 张艳秋.13例血液透析患者并发脑出血的护理管理.国际护理学杂志，2009，28（6）：772～774.

5 王质刚.血液净化学.第二版.北京：科学技术出版社，2003.541.

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