三镜联合治疗胆囊结石伴胆总管结石疗效

黎亮 周俊 赵凤庆 闵捷 徐鹿平★

三镜联合治疗胆囊结石伴胆总管结石疗效

黎亮 周俊 赵凤庆 闵捷 徐鹿平★

目的 探讨“三镜”联合应用治疗胆管结石的疗效。方法 128例胆囊结石经检查确诊合并肝外胆道结石，其中接受十二指肠镜行奥狄氏括约肌切开或扩张后网篮取石（EST）和腹腔镜胆囊切除术87例，腹腔镜胆囊切除同时经胆囊管或胆总管切开胆道镜取石术41例。结果 128例患者成功进行“三镜”联合治疗，术后恢复快，住院时间短，无并发症，痊愈出院，随访6～24个月无残余结石表现。结论 “三镜”联合治疗胆囊结石合并肝外胆道结石是安全可靠、疗效确切的微创治疗。

腹腔镜 十二指肠镜 胆道镜 胆囊结石合并胆总管结石

胆囊结石是我国的常见多发病，其中合并肝外胆道结石并非少见，胆囊结石合并肝外胆道结石的发生率约 3%～5%［1］。对于胆囊结石合并肝外胆道结石，传统的手术方法为开腹胆囊切除、胆总管切开取石，“T”型管引流术。开腹手术创伤大，而且住院时间长。随着微创外科技术和内镜技术的进一步发展，腹腔镜、电子胆道镜、电子十二指肠镜在胆道外科的应用越来越广泛［2］。作者采用“三镜”联合治疗胆囊结石合并肝外胆道结石128例均获成功，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 自2012年10月至2014年5月，本院对胆囊结石合并肝外胆道结石患者行“三镜”联合手术治疗128例，其中男52例，女76例；年龄18～89岁，平均年龄（57±17.6）岁。其中术前轻中度黄疸101例，B超检测胆总管直径为8～25mm，平均（16±5.6）mm。术前均经B超或/和MRCP确诊为胆囊结石合并肝外胆道结石。其中单发结石34例，多发结石94例（2～5枚）。合并急性胆管炎病例不予入组。

1.2 设备和器材 电视腹腔镜系统（STORZ 德国）、电子十二指肠镜（OLYMPUS日本）和电子胆道镜系统（WOLF 德国）。

1.3 治疗方法 （1）筛选患者：对胆囊结石患者入院前有胆绞痛或黄疸病史、B超检查胆总管直径＞8mm，发现或疑有胆总管结石、血清胆红素及肝功能酶谱升高患者，均进行核磁共振胰胆管成像（MRCP）检查，以确定是否存在胆总管结石。经上述方法确诊肝外胆道结石128例，结石直径0.5～1.5cm。作者对胆总管结石一般均行十二指肠镜作oddis括约肌切开或扩张后网篮取石（EST）。如结石直径大于结石远端胆总管直径，取石困难者、十二指肠乳头憩室内开口或憩室旁开口或十二直肠乳头插管困难患者放弃行EST治疗，改行腹腔镜手术，即腹腔镜胆囊切除术（LC）同时在胆道镜下取出胆总管结石。（2）手术时机：所有EST取石患者第2天复查血淀粉酶，如正常，再择期行腹腔镜胆囊切除及电子胆道镜取石术（LCBDE）。（3）手术方法：确诊为胆囊结石合并胆总管结石行经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）+EST，放置鼻胆管引流（ENBD）术后无明显并发症者2～3d行LC术。行ERCP时，如发现存在憩室或肠壁较薄，结石较大或较坚硬，结石较多，以及出血等EST取石困难者则给予留置鼻胆管引流，择期行LCBDE。确诊为胆囊结石合并胆总管结石未行EST取石或EST失败患者，择期行腹腔镜胆囊切除，经胆囊管胆道镜胆道取石或胆总管切开胆道镜取石、“T”型管引流术或Ⅰ期缝合术（LCBDE手术顺利胆管粗细及厚薄合适及无炎症尤其已作ERCP且放置ENBD病例采用）。具体操作：于胆囊三角分离胆囊管，远端钛夹钳闭，提取胆囊颈部显露胆总管，穿刺确认后纵行切开胆总管约1.0～1.5cm，切缘置缝线结扎止血做牵引，如结石位于切口附近，可直接钳夹取石，或用分离钳将结石推挤至切口处取出；如结石离切口位置较远，细小结石用导尿管插入胆总管后冲洗出结石，较大的结石置入电子胆道镜及取石网篮取出结石；取出结石装入收集袋内取出。取石完毕通过胆道镜仔细探查，上至左右肝管开口，下至十二指肠乳头开口，确认无残余结石。胆总管内置入相应大小“T”型管，间断缝合胆总管切口。如胆囊管较粗，估计能通过胆道镜，则先行切除胆囊，保留较长胆囊管，胆囊管开口缝两针做牵引，用分离钳轻柔扩张胆囊管，送入胆道镜取石，取石完毕后使用Hem-O-Lock钳关闭胆囊管。小网膜孔处置腹腔负压球引流管1根。

2 结果

本组128例经“三镜”联合治疗胆囊结石合并胆总管结石均获得成功。十二指肠镜和腹腔镜联合治疗87例，均于腹腔镜胆囊切除术后2～5d出院。腹腔镜电子胆道镜联合治疗41例，其中经胆囊管胆管取石10例。术后12～24h流质饮食，腹腔引流管24～48h后拔除，术后1～3d内出院；经胆总管切开取石31例T型管引流术25例，一期缝合6例，取出结石直径0.5～1.5cm，1～5枚。术后72h内恢复饮食，术后2～5d拔除腹腔引流管及鼻胆管，术后1周左右出院，经T管行胆管造影证实胆总管下端通畅，无残余结石，术后8～10周返院拔除T型管，胆总管一期缝合者术后拔鼻胆管前经鼻胆管造影，未见结石残余及胆汁漏后拔除鼻胆管。本组术后无胆漏等相关并发症发生，术后电话或门诊随访，失访9例，随访的119例均无胆道症状，其中作B超检查84例胆道无结石。

3 讨论

由于结石性胆囊炎病程长，多数患者均经过了包括排石治疗在内的多种保守治疗方法，容易发生继发性胆管结石［3］。作者有选择性的对胆囊结石患者进行MRCP检查，以期发现可能存在的胆总管结石，据报道继发性胆管结石发生率约为8%，占同期胆囊结石住院患者的比例也较高［4］。因此，胆囊结石患者合并继发性胆管结石并非少见。经过近20年来的临床实践，目前LC中转开腹率越来越低，并发症越来越少，几乎所有的胆囊结石患者均可由LC完成，已成为治疗胆囊结石的常规手术，具有痛苦小、恢复快等微创手术的优越性，然而当胆囊结石合并胆总管结石时，目前不少患者仍然必须接受开腹手术，如何使这部分患者也可接受微创手术是肝胆外科医师的责任，本院多年来采用腹腔镜、胆道镜与十二指肠镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石代替传统开腹胆囊切除胆总管探查T管引流术，取得了良好效果。

胆道功能的正常维持取决于奥狄氏括约肌的完整性，奥狄氏括约肌功能和形态受损时，可表现为十二指肠乳头狭窄、奥狄氏括约肌功能关闭不全以及奥狄氏括约肌运动功能障碍。理论上切开部分乳头括约肌，有可能导致奥狄氏括约肌功能障碍，如瘢痕形成导致十二指肠乳头狭窄，切口过大易导致反流性胆管炎等［5］。然而对本组49例EST患者随访12个月，未发现腹痛、黄疸及发热病例，近期疗效良好。作者认为控制乳头切开≤8mm，或行奥狄氏括约肌球囊扩张，不作切开，一般均能完成继发性胆管结石的治疗，亦不会导致奥狄氏括约肌功能严重受损。故本院首先考虑作EST，随后行LC。本院的EST均由肝胆外科医师操作，EST与LC由同一组医师完成，行EST后LC的安排较方便且合理。

对于不适合作EST、EST取石失败或行ERCP时导管无法插入的病例采用腹腔镜联合胆道镜手术，胆囊管粗，经扩张后可能取出胆道小结石者经胆囊管取石，大多直接切开胆总管取石并放置T管引流，但本组6例胆总管壁增厚且术前在已放置鼻胆管引流情况下采用Prolene线连续一期缝合胆总管切口，Winslow孔放置负压球引流，术后均无胆漏发生，因此对于合适的患者可不放T管直接一期缝合胆总管切口。本院在胆总管取石完成后必须由两名医师进行胆道镜检查证实无结石残留，这样可确保取净胆总管结石，因为此部分患者均为不适合作EST者，一旦有胆总管结石残留，预后则不佳。

综上所述，“三镜”联合治疗继发性胆管结石是在腹腔镜、电子胆道镜、十二指肠镜诊治手段几项成熟技术支持下的综合治疗手段，是安全可靠、疗效确切的微创治疗。

1 周军，李宜雄，汤恢焕，等.外科治疗急性胆源性胰腺炎.中国普通外科杂志，2006，15（6）：409～411.

2 宫轲.腹腔镜时代的胰腺外科.中国微创外科杂志，2005，5（7）：517～518.

3 李立军，蔡景理，金洲祥，等.LC术中结石滑入胆总管并发急性胆源性胰腺炎的诊治.中国微创外科杂志，2010（11）：1034～1035.

4 Aboulian A， Chan T， Yaghoubian A， et al.Early cholecystectomy safely decreases hospital stay in patients with mild gallstone pancreatitis： a randomized prospective study.Ann Surg，2010，251（4）：615～619.

5 郭鑫，陈安平，李波，等.腹腔镜联合十二指肠镜早期治疗轻型急性胆源性胰腺炎57例报告.中华普外科手术学杂志（电子版），2012，6（2）：47～49.

Objective To explore the curative effect of "the combination of triple-scope" in the treatment of bile duct calculus. Methods 128 patients with cholecystolithiasis were diagnosed with extrahepatic bile duct stones inpatients receiving EST stone and laparoscopic cholecystectomy 87 cases，part of patients underwent laparoscopic cholecystectomy and via the cystic duct or choledocholithotomy 41 cases treatment. Results 128 cases were successfully performed with "triple-scope" combination therapy with rapid postoperative recovery，shorter hospitalization time，and no complications， the follow-up was 6-24 months，no residual stones and reflux cholangitis were found. Conclusion "The combination of triple-scope" combination therapy in the treatment of cholecystolithiasis and extrahepatic bile duct stones is safe and reliable，the exact effect of minimally invasive treatment，and worthy of promotion.

Laparoscopic duodenoscopy choledochoscopy Cholecystolithiasis and choledocholithiasis

浙江省嘉兴市医学重点学科（04-F-15）

314000 浙江省嘉兴市第一医院普通外科