神经内镜与显微镜下经鼻蝶窦入路手术切除垂体腺瘤的疗效比较

张海涛，顾志恺，周非，施金龙，黄庆锋，杨柳(南通大学附属医院，江苏南通226001)

神经内镜与显微镜下经鼻蝶窦入路手术切除垂体腺瘤的疗效比较

张海涛，顾志恺，周非，施金龙，黄庆锋，杨柳
(南通大学附属医院，江苏南通226001)

摘要:目的比较神经内镜与显微镜下经鼻蝶窦入路手术治疗垂体瘤的临床疗效。方法拟行经鼻蝶窦入路手术的垂体瘤患者205例，其中神经内镜下手术116例(神经内镜组)、显微镜下手术89例(显微组)，比较两组手术时间、术中出血量、术中脑脊液漏发生率、肿瘤全切率、术后住院时间及术后并发症发生情况。结果神经内镜组和显微镜组手术时间分别为( 87.6±23.54)、( 68.7±29.31) min，术中脑脊液漏发生率分别为9.48%、19.10%，术后住院时间分别为( 5.93±1.98)、( 7.43±1.28) d，P均＜0.05;两组其余指标差异无统计学意义( P均＞0.05)。结论神经内镜与显微镜经鼻蝶窦入路手术切除垂体瘤疗效相当，但神经内镜手术术中脑脊液漏发生率低、患者住院时间短。

关键词:垂体瘤;神经内镜;显微镜;肿瘤切除术

垂体瘤是神经系统最常见的良性肿瘤之一，发病率约为1/10万［1］，居颅内肿瘤的第3位;好发于青壮年，男女发病率大致均衡。除泌乳素型垂体腺瘤可首选药物治疗外，其他类型垂体瘤均首选手术切除，约96%的垂体瘤患者可经鼻蝶窦入路手术切除肿瘤［2］。目前，经神经内镜或显微镜下切除垂体瘤是临床常用方法［3］。2012年1月～2014年1月，我们比较了神经内镜和显微镜下经鼻蝶窦入路手术治疗垂体瘤的疗效，旨在为临床术式的选择提供依据。现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料我院同期收治的拟行经鼻蝶手术的垂体瘤患者205例，其中男115例、女90例，年龄16～65( 40.5±2.2)岁。视力障碍29例，单眼失明12例，头痛31例，头晕17例，呕吐37例，多尿12例，性欲减退者12例，阳痿12例，月经紊乱16例，泌乳14例，肢端肥大13例;泌乳素升高38例、生长激素升高15例，促肾上腺皮质激素升高16例;影像学Hardy分级:Ⅰ级3例，Ⅱ级51例，Ⅲ级110例，Ⅳ级37例，Ⅴ级4例。205例患者根据手术使用内镜的不同分为神经内镜组116例、显微镜组89例，两组一般资料具有可比性，均签署知情同意书。

1.2手术方法神经内镜组:使用神经内镜行经鼻蝶窦入路手术切除垂体瘤。患者全麻、仰卧位，头向后仰15°～20°，采用德国产Stroke 0°和30°内镜。患者均采用内镜单鼻道手术，于内镜引导下切除蝶窦纵横隔，用刮匙、取瘤钳和吸引器分别切除鞍内肿瘤，充分探查确保完全清除残留组织，术中注意不要伤及视神经沟、颈动脉压迹，最大程度上降低对垂体柄、垂体、鞍隔及蛛网膜的损伤。如出现鞍隔破裂，应取自体下肢脂肪组织填塞漏口。但多处鞍隔破裂时准确填塞漏口较困难，选取适宜脂肪组织填充瘤腔，向瘘口方向轻轻压迫;如无脑脊液流出即填塞适量明胶海绵，随后以人工脑膜展平衬于鞍内，以胶水封闭缝隙。蝶窦内不再填充其他异物。显微镜组:使用显微镜行经鼻蝶窦入路手术切除垂体瘤。患者全麻、仰卧位，采用冷光源进行深部照明;于显微镜下分离鼻中隔黏膜，开放蝶窦和鞍底骨质，分离、切除肿瘤组织。肿瘤组织呈现白色或者紫红色时多为容易分离切除的垂体小腺瘤、微腺瘤等，可沿瘤壁小心分离肿瘤组织;较大的肿瘤应先吸刮部分肿瘤组织，之后从下往上层层剥离切除肿瘤组织，尽量避免鞍隔太早塌陷，干扰到下一步肿瘤切除。

1.3观察指标记录两组手术时间、术后住院时间、术中出血量、脑脊液漏发生情况、肿瘤全切例数、术后并发症等。

1.4统计学方法采用SPSS20.0统计软件。计量资料以珋x±s表示，组间比较采用t检验;计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

两组手术时间、术中出血量、术后住院时间比较，见表1。神经内镜组和显微镜组术中脑脊液漏发生率分别为9.48%、19.10%，P＜0.05;肿瘤全切率分别为81.89%、80.89%，P＞0.05;尿崩发生率分别为20.69%、19.10%，P＞0.05。神经内镜组术后视力下降1例，显微镜组术后鼻中隔穿孔1例、垂体功能低下1例、颅内感染1例;两组术后并发症比较P＞0.05。

表1　两组手术时间、术中出血量、术后住院时间比较(±s)

表1　两组手术时间、术中出血量、术后住院时间比较(±s)

注:与显微镜组比较，#P＜0.05。

组别　n　　手术时间( min)术中出血量( mL)术后住院时间( d)神经内镜组116 87.6±23.54#　67.5±32.14　 5.93±1.98#显微镜组89 68.7±29.31　 59.0±24.42　 7.43±1.28

3　讨论

垂体瘤是神经外科常见的神经内分泌肿瘤［4，5］，患者多以头痛、视力视野障碍、闭经、泌乳、肢端肥大等原因就诊，其确诊主要依靠影像学表现及内分泌检查。

显微镜下经鼻蝶窦入路是治疗垂体瘤的主要手术入路［6］。其优点为可提供三维视野，立体感较好;可清晰显示术野结构，明确肿瘤直径;手术时可双手操作，止血操作简单、可靠，可保持清晰术野;缺点为显微镜提供的是“管状”视野，随手术进行深部照明情况变差，视野盲区随之扩大，尤其是在鞍上及后外侧的手术操作时，无法较好地暴露蝶鞍区的解剖情况，容易造成垂体瘤残留、导致脑脊液漏［7］。本研究中，神经内镜组和显微镜组术中脑脊液漏发生率分别为9.48%、19.10%，神经内镜组术中脑脊液漏发生率明显低于显微镜组。另外，术中为暴露视野必须使用鼻窥器，操作空间减小。神经内镜是近年新兴的一种术式，具有以下优点:①神经内镜视野较好、照明良好。因神经内镜有成角视野，导致术野盲区较小、在一定程度上可提高肿瘤全切除率，降低因视野问题损伤周围重要结构而造成严重并发症的概率。②经内镜手术需要空间相对较小，手术过程中不需要切除骨性鼻中隔，对鼻黏膜创伤较小、恢复快，可缩短患者住院时间［8，9］。本研究中神经内镜组住院时间明显短于显微镜组，说明神经内镜组有利于患者恢复。但神经内镜术中操作空间小，术中必须一手持镜，导致仅有一手进行手术操作，协调性差;神经内镜成像为二维图像，相比显微镜立体效果差，且术中出血易污染镜头，导致视野模糊，需频繁更换神经内镜［10］;另外，大出血时神经内镜止血操作困难［11，12］。

综上所述，神经内镜下经鼻蝶窦入路术切除垂体瘤与显微镜疗效相当，虽然手术时间略长于显微镜，但神经内镜具有术中脑脊液漏发生率低、住院时间短等优点，值得临床推广。随着三维内镜［13，14］、神经导航［15］等器械的发展，神经内镜下经鼻蝶窦入路手术切除垂体瘤的应用前景将更加广阔。

参考文献:

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收稿日期:( 2015-05-25)

通信作者:杨柳

文章编号:1002-266X( 2015)30-0039-02

文献标志码:B

中图分类号:R736.4

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.30.015