介入治疗肝移植术后门静脉血栓的护理

张秋红 王剑峰 魏宝杰 黄强

介入治疗肝移植术后门静脉血栓的护理

张秋红 王剑峰 魏宝杰 黄强

目的探讨介入治疗肝移植术后门静脉血栓护理的重要意义。方法回顾性分析24例肝移植术后门静脉血栓患者的临床资料，所有患者均采用经皮肝穿刺门静脉溶栓，对患者的临床资料、影像资料、介入治疗前、后护理进行总结。结果所有患者术后临床症状缓解，随访期间超声检查均提示门静脉血流通畅，未见狭窄及血栓形成。其中19例患者病情明显好转，临床症状减轻，彩色多普勒超声提示门静脉血流再通，无感染、管腔阻塞及导管脱落等并发症发生，顺利拔管；5例患者侧枝循环静脉曲张较术前明显减少或消失。结论加强介入治疗肝移植术后门静脉血栓前后的护理，对溶栓再通成功至关重要。

肝移植； 静脉血栓形成； 护理

肝移植术目前已成为终末期肝脏疾病的重要治疗手段之一，术后血管并发症是导致移植失败的主要原因之一。肝移植术后门静脉血栓的发生率为0.5%～3.0%，由于其危害性较大，可导致移植肝的功能丧失和患者死亡。近年来随着介入放射学的快速发展，采用经皮肝穿门静脉置管溶栓术治疗门静脉血栓，可迅速改善患者临床症状，延长生存期。临床疗效有目共睹，但其治疗的安全性、有效性除了准确、精细的介入治疗外，尚依赖于合理、及时的护理技术配合[1-2]，我院在2010年1月—2013年10月对24例肝移植术后门静脉血栓的患者进行介入治疗，均获得满意疗效,现将护理体会报告如下。

对象与方法

一、研究对象

本组24例患者中男17例、女7例，年龄23～63岁，中位年龄51.3岁。门静脉血栓发生于肝移植术后2个月～4年，中位时间为4.5个月。首次肝移植术后门静脉血栓23例，二次肝移植术后1例。9例患者无特异临床表现，通过常规彩色多普勒超声等影像学检查发现门静脉血栓；2例患者出现了腹腔积液、胸腔积液及下肢肿胀继而检查发现门静脉血栓；7例表现为腹泻、腹胀继而发现门静脉血栓；6例由于消化道出血进一步检查发现门静脉血栓形成、门静脉闭塞。

二、置管溶栓方法

Philips数字减影血管造影机下，经右侧腋中线入路，局部麻醉，于透视下以21G Chiba针经皮经肝穿刺门静脉系统，在导丝引导下，将导管送入肠系膜上静脉或脾静脉行门静脉造影，明确门静脉血栓形成的部位并测量闭塞段的长度、正常门静脉的直径及狭窄两端的压力梯度。造影证实门静脉血栓后，利用溶栓导管进行接触性溶栓，经导管泵入尿激酶1万单位/min，共30万～50万单位，造影明确溶栓效果后，留置导管，持续进行溶栓，4万单位/h，常规每天复查1次造影，评价溶栓的效果，必要时辅以支架置入。同时给予降纤、祛聚、改善循环等对症治疗。

三、术前护理方法

1.心理护理：由于门静脉置管溶栓是一种新的治疗方法，大部分患者及家属对此治疗不了解。担心是否安全、手术是否成功、痛苦程度能否忍受等，存在恐惧、焦虑心理。护士应多做语言沟通，调动患者的主观能动性。了解患者心理状态，倾听患者的自诉及要求，耐心解答问题，有针对性地进行心理干预，改善其不良心理。热情、详细的向患者及家属做好细致的解释，告之门静脉置管溶栓是一种先进的介入技术，详细说明手术的目的及意义、操作过程、配合要点、术中会有哪些不适及如何克服[3]，使患者大概了解手术过程。通过心理疏导稳定患者情绪，增强信心，使之处于接受治疗的最佳状态，最大限度地减少因心理因素导致的负效应。积极发挥家属作用，使家属也能理解门静脉置管溶栓的目的及简述治疗过程，与医护人员一起鼓励患者[4]。

2.术前准备：完善各项检查，重点了解凝血功能状态。做碘过敏试验。术前6 h禁食，4 h禁水。术前30 min肌内注射地西泮5 mg，山莨菪碱10 mg，哌替啶25 mg。并行外周静脉留置针，保留1条静脉通道，备氧气和多参数监护仪[5]。

四、术后护理

1.加强病情监测：术后嘱患者平卧位或半卧位。予以心率、血压和血氧饱和度的监测。24 h内密切注意生命体征变化，密切观察大便性状及血红蛋白水平变化。如血红蛋白水平下降、持续稀黑便或血便者，应考虑上消化道出血所致，立即停止溶栓，给予止血、输液及禁食等处理。对于顽固性腹腔积液者，术后定时、定部位、定专人测量腹围，观察肢体水肿、皮肤色泽变化，准确记录24 h出入量。

2.预防感染：（1）肝移植患者因服用抗排异药物导致免疫力下降，易发生感染而引起支气管炎、肺炎、胆囊炎、胆管炎、结核性腹膜炎及败血症等。术后使用抗生素时应严格按时、按需使用，保证药物在血液中的有效浓度。密切观察患者有无腹痛、腹胀、咳嗽及发热情况。保持口腔清洁、湿润，做好口腔护理，温盐水漱口1次/4 h；指导患者有效咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅；保持房间空气质量，加强病房空气消毒，每8小时行紫外线消毒1次，每次30 min，保持室内通风、干燥、空气清洁[6]，卧床者应定时翻身，保持皮肤清洁干燥，预防压疮。穿刺点常规换药，以防伤口感染。

（2）严格无菌操作，常规每天1次进行局部消毒，如果敷料被浸湿，随时换药。换药后要保持局部皮肤清洁干燥，密切观察局部皮肤情况，如穿刺局部出现红、肿、热、痛或者脓性分泌物，局部感染可能性大，应及时通知医生给予相关的处理。为预防感染，注射器、连接管和肝素帽等务必一次性使用，连接处要用无菌纱布包裹后固定于腹壁上。如有体温明显升高，排除其他感染因素外，还应考虑是否合并门静脉溶栓导管的感染。除遵医嘱积极降温和应用抗生素外，应通知医生，考虑是否更换导管，并取样作细菌培养+药物敏感性试验。

五、饮食护理

应鼓励患者进食清淡、易消化食物，减轻胃肠道的负担[4]。术后12 h给予高碳水化合物、高维生素、低蛋白、少渣饮食，严禁吃刺激性食物。为保持排便通畅，可使用乳果糖清除肠道积血和调节肠道菌群失调。

手术结果

24例中19例患者病情明显好转，临床症状减轻，2周后复查彩色多普勒超声提示血栓明显减少，门静脉血流再通；留置导管4～6 d后顺利拔管，19例均无感染、管腔阻塞及导管脱落等并发症发生。另5例患者经介入治疗后残存狭窄≤30%，狭窄段两端压力梯度≤5 mmHg。侧支循环静脉曲张较术前明显减少或消失。术后临床症状消失，随访期间超声检查均提示门静脉通畅，未见新的狭窄及血栓形成。

并发症的观察及护理

1.穿刺点出血、血肿：穿刺点局部压迫24 h，卧床休息，限制活动。术后注意观察穿刺部位有无出血、血肿。若出现血肿，应及时排除积血，重新压迫。

2.注意出血倾向：溶栓治疗最常见的并发症是腹腔内出血，其次是胃肠道出血，后果最为严重的是颅内出血。密切观察患者的临床表现及腹部体征，观察患者有无腹痛、腹胀、头晕、恶心、面色苍白、尿量骤减，有无黑便，皮肤黏膜有无出血点。如果患者出现明显的腹痛，并伴有腹部肌肉紧张，应及时通知医生，排除腹腔内出血。出血原因有穿刺损伤肝内血管、胆管，穿破肝包膜；肝硬化致自身凝血机制降低，抗凝、溶栓治疗过程中注意观察患者口腔、鼻腔黏膜、创面、静脉穿刺点、胃肠道、泌尿道等处是否有出血。遵医嘱合理运用止血剂及胃黏膜保护剂。

3.预防血栓：为了防止血栓的再度形成，术后需应用抗凝剂；要定时复查血常规和凝血功能，及时查看化验结果。若血小板计数和嗜碱性粒细胞明显升高，通知医生是否加强抗凝治疗。持续置管溶栓需要患者长时间卧床，尽管给予了抗凝、溶栓治疗，仍有出现下肢深静脉血栓的可能。护士应将患者双下肢抬高，鼓励患者经常做抬腿、勾脚等主动运动，患者卧床期间，每2个小时按摩双下肢1次，尤其是双小腿的肌肉。护士要定时巡视病房，询问患者有无双下肢肌肉肿胀等不适。下肢深静脉血栓脱落可导致肺栓塞，甚至患者猝死[7-8]。术后常规吸氧，观察有无胸痛、咯血、呼吸困难等异常情况，若出现上述症状，立即嘱患者平卧，予以高浓度氧气吸入，避免深呼吸、咳嗽、剧烈翻身，并立即报告医师处置。

4.疼痛：门静脉支架置入术后第1天腹部可能有轻微疼痛。门静脉支架是自膨式金属支架，释放后对狭窄段门静脉的支撑作用造成对血管壁神经末梢的持续刺激可引起不适，一般不需处理。第2天仍有疼痛应注意胰腺炎、胆管炎等并发症，及时发现，及时处理。

5.门静脉置管移位、脱落（导管的观察与护理）：经皮肝穿门静脉插管，并经导管持续泵入尿激酶溶栓，如果导管脱出，可导致腹腔或胸腔大出血等严重后果，所以防止导管脱出具有重要意义。用4～7号丝线将溶栓导管连同动脉鞘妥善固定于皮肤穿刺处，在导管上做好标记，记录导管外露长度，应用透明敷料覆盖在导管上，以便随时观察导管位置及穿刺点的情况。每日定时观察导管有无脱出现象，如有脱出及时通知医生妥善处理。每次更换三通、连接管及注射泵针筒时动作要轻柔，拧紧连接口。用肠系膜形胶带将溶栓导管外露部分固定在皮肤上。因持续泵入尿激酶或肝素，导管管腔内血栓堵塞的概率较小。一旦注射泵报警时，排除导管打折后要高度怀疑导管管腔阻塞。利用5 ml注射器回抽血液，可适当地给予一定的负压，但回抽时不要用力过大，防止导管的远端紧贴管壁，造成回抽血不明显。冲洗后连接注射泵给予尿激酶持续泵入。复查溶栓效果满意后，将溶栓导管拔出后，嘱患者卧床制动24 h，并要给予腹带加压包扎。金属支架是通过小的导鞘置入，且释放后内径较大，可保持极为牢固的位置。固定好的支架一般不会移位脱落[9]。

做好患者宣教工作

因门静脉血栓为肝移植术后较严重的并发症，多数患者易产生情绪低落、救治无望的心理[10]。部分肝移植术后的患者情绪处于紧张或焦虑状态，大部分患者对介入治疗不了解，担心疾病的治疗效果及预后，患者常常思想压力大。护士应向患者及家属说明抗凝、溶栓等治疗方法、可能发生的并发症及用药注意事项，术前向患者讲明术后会留置导管，讲解留置导管的目的及注意事项，以免患者在活动或睡眠时不慎脱管而发生出血。术后指导患者保持导管周围皮肤清洁干燥。对患者出现的忧郁、烦躁等情况，可以通过家属或病友了解患者的兴趣爱好及心理活动等情况，有针对性地实施心理上的护理，最大限度地取得患者配合是溶栓成功的重要因素。

结 论

经皮肝穿门静脉置管溶栓通过恢复人体正常血流动力学，改善了肝功能，效果远优于外周静脉溶栓，有利于提高患者的生活质量。优质的护理是介入溶栓成功的关键因素之一，避免了接受二次开腹手术，顺利清除血栓，减轻了患者的痛苦。

1 严律南.原位肝移植中的一些技术问题—我们的体会[J].中华外科杂志，2004，9（4）：1196-1197.

2 吕立志，胡还章，江艺，等.肝移植供肝切取与修整技术[J].解剖与临床，2004，9（4）：247-248.

3 於晓娟，楼立兰，张筱凤．内镜治疗胆漏和继发胆管狭窄患者的护理[J]．护理与康复，2005，4(6)：432-433．

4 章建红，王霞．晚期癌症患者的恶心、呕吐[J]．国际护理学杂志，2006，25(4)：307.

5 张炜炜，孔文韬，周铁，等．超声引导下PTCD 治疗梗阻性黄疸[J]．肝胆外科杂志，2005，13(2)：115-117．

6 安苏芳，应丽丽.肝移植患者术后ICU 期的护理[J].现代医药卫生，2004，20（20）：2166-2167.

7 刘清欣，王建华，罗剑钧，等．肝癌致下腔静脉梗阻的内支架治疗[J]．介入放射学杂志，2007，16(3)：168-170．

8 王建华，王小林，颜志平．腹部介入放射学[M]．上海：上海医科大学出版社，1998：180．

9 韩新巍，李永东，马南，等．胆管癌性阻塞内支架术后再狭窄的介入治疗[J]．介入放射学杂志，2002，11( 5): 354-356．

10 赵洁,王晓娜.肝癌行放射介入疗法致恶心呕吐2280例的护理对策[J].中国临床医药实用杂志,2004，8（1）:73-74.

Clinical care of percutaneous transhepatic portal thrombolysis for thrombosis after liver transplantation

Zhang Qiuhong, Wang Jianfeng, Wei Baojie, Huang Qiang. Department of Interventional Radiology, Beijing
Chaoyang Hospital, Capital Medical University, Beijing 100020, China

Objective:To explore the significance of clinical care attending to patients with percutaneous transhepatic portal thrombolysis for thrombosis after liver transplantation.Methods:Retrospective analysis of 24 patients who developed portal vein thrombosis following liver transplantation was conducted. Percutaneous transhepatic portal thrombolysis of the portal vein was performed in all patients. The clinical data, follow-up imaging data and perioperative care were summarized.Results:Nineteen patients(19) recovered well after the treatment with clinical symptoms relieved remarkably and vascular recanalization of the portal vein confirmed by color Doppler ultrasonography. No complications occurred and the catheters were removed successfully in these cases. The esophageal-gastric varices were alleviated in 5 patients. The clinical symptoms of portal vein thrombosis were relieved in varying degrees in all patients after PTPT.Results:All patients were followed up by color Doppler ultrasonography with confirmed patency of the portal vein in all cases. Stenosis and thrombosis were not shown.Conclusions:Intensive perioperative care is of critical importance to successful thrombolysis in patients with portal vein thrombosis after liver transplantation.

Liver transplantation; Venous thrombosis; Nursing

2016-03-12）

（本文编辑：闫娟）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.02.013

100020 首都医科大学附属北京朝阳医院介入医学科

张秋红，王剑峰，魏宝杰，等.介入治疗肝疗肝移植术后门静脉血栓的护理[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2016,4 （2）：115-118.