药品招标和医药分开改革的实践与思考

赵伟佳

摘要：药品招标和医药分开改革，两者都是围绕“药”来展开的，目的是破解“看病贵、看病难”。改革以来，虽然取得一定成效，但是从总体上看，还远远没有实现改革的初衷。该文试图对此进行一些探讨，从另一个视角，对这一改革难题做一些思考。

关键词：药品招标；医药分开；实践与思考

中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1009-3044（2015）33-0174-02

1 药品招标和医药分开改革的时代背景

之所以从时代背景开始探讨，就是要厘清问题产生的根源，看清这些问题是怎样产生的，改变就医说医、就药说药的分析思维。

新中国成立的相当时期内，并不存在“看病贵、看病难”的问题。1985年，国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，我国正式启动医改，核心就是“放权让利，扩大医院自主权”，这一改革，可以看做是造成看病贵、看病难问题的发端。1989年，国务院批转卫生部、财政部、人事部、国家物价局、国家税务局《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》，提出积极推行各种形式的承包责任制，开展有偿业余服务，进一步调整医疗卫生服务收费标准，卫生预防报检单位开展有偿服务，卫生事业单位实行“以副补主”、“以工助医”，给予卫生产业企业三年免税政策，积极发展卫生产业，进一步提出通过市场化调动企业和相关人员的积极性，从而拓宽卫生事业发展道路。1992年9月，国务院下发《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》，卫生部贯彻文件提出“建设靠国家，吃饭靠自己”的精神，要求医院在“以工助医”、“以副补主”等方面迈出更大步伐。这项政策，刺激了医院创收，弥补收入不足，也酿成“看病难”这个难以根治的病根。正是在这种背景下，2000年2月，国务院办公厅转发国务院体改办、卫生部等8部委《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，随后陆续出台了13个配套文件，提出药品集中招标采购、医药分家等措施，试图解决药品价格过高，老百姓看不起病的问题。

从对政策层面的回顾由此可以看出，药品招标和医药分开，是作为医药体制改革的配套措施提出来的，是医改的组成部分而非医改的全部内容。要解决医疗卫生中存在的问题，单靠药品集中招标采购和医药分家解决“看病贵、看病难”的问题，是不可能的，关键是要解决好医药卫生事业的定位，确定医药卫生的公共属性，剔除医药卫生的逐利功能，才能从根本上解决我国医药卫生发展中存在的问题。果真如此，药品集中采购和医药分家，也许就只会成为具体的、操作层面的问题，而不会成为一个受人关注的焦点了。

2 药品招标和医药分开改革的实践

药品集中招标采购和医药分开，被寄予解决医药负担过重的重任，希望以招投标的形式购进所需药品的采购方式从源头上治理医药购销中的不正之风，规范医疗机构药品购销工作，减轻社会医药费用负担；希望通过医药分家，解决“以药养医”，破解医院多卖药、卖贵药、卖高价药的问题，把药价降下来，减轻群众医疗负担。根据国务院新闻办2014年1月发布的《中国的医疗卫生事业白皮书》，2011年，初步形成了基本药物遴选、生产供应、使用和医疗保险报销的体系，建立基本药物采购新机制，基本药物实行以省为单位集中采购，基层医疗卫生机构基本药物销售价格比改革前平均下降了30%。

按照官方的说法，基本药物销售价格下降了不少，但是这并不是药品集中采购的功劳，老百姓的感受仍然是药品价格不低。为什么群众的获得感远没有像官方公布的那样好？就药品集中采购来说，这一改革虽然初衷是好的，但是在实践中却走了样。

2.1 制度设计本身存在问题

作为基本药物，从企业到患者使用，基本上要经过三个环节：首先要进入政府招标目录，国家推行以省为单位的药品集中采购，药品进入公立医院的资格与价格由药品集中招标采购决定，药品参加以省为单位的药品招投标采购并且中标后，才取得进入公立医院的资格；二是省级药品招标采购，只确定进入医院的药品品种、厂家等，药品能不能进入医院，由医院决定，这就给了医院很大的操作空间；三是药品到了医院，只有经过医生开具处方，药品才能进入到达患者手上。从这个制度设计不难看出，药品能不能最终用到患者身上，起决定作用的还是医院和医生。由于政府定的药品指导价越高，药企的中标价越高，医院15%加价的收益越多，医院也就更愿意采购高价药；由于药品销量取决于医生的处方行为，价格高、回扣大的药，就受到医生青睐。这就形成了一个高定价、大回扣的高价药供应路径。一个原本想解决高价药的好的制度设计，反倒成了催生高价药的帮凶。不取消公立医院的逐利功能，即使实行招标采购也解决不了问题，反倒会成为。

2.2 医院的定位问题

自改革开放以来，一直是围绕围绕给医院放权展开的，而忽视了医院的公益性，结果是医院被作为像企业那样的市场主体一样，成为逐利的领跑者。在医药体制改革中，医院扮演者重要角色，尤其是作为药品供应者的药企，由于政府只负责招标，采购和付款还是医院，所以企业不得不报高价留下给攻关医院和医生的空间。从已经查处的案例可以看出，一些医院公然想中标企业索要赞助款，赞助额是该企业在医院销售药品零售价格的6%。

2.3 医改中的部门利益问题

应该说，自从实施医改以来，部门利益像魔鬼一样，或多或少影响着医改工作。梳理改革开放以来的医改政策，一个突出感觉就是虽然中央和国务院出台过一系列改革方针政策，但是在具体操作层面的规定，都是由医药主管部门出台的。从卫生部“建设靠国家，吃饭靠自己”精神的提出，到要求医院实行承包责任制、“以工助医”、“以副补主”，一个清晰的脉络，就是主管部门站在本行业考虑的多，只考虑自身发展，而忘记了自身行业的属性。就药品集中采购来说，由于只纳入政府采购目录，才能把药品销售到医院，所以在采购环节，企业为了能够进入采购目录而绞尽脑汁，招标采购，药品审批，成为一些部门捞取部门利益的工具。这方面很能说明问题的，就是近十年来，国家发改委曾对药品进行了20多次降价，但无奈，药价虚高的问题一直都未得到解决。

3 药品招标采购和医药分开的思路

一明确医疗卫生事业的公益属性。这是解决看病难、看病贵问题的根本。药品的招标采购和医药分开的改革，应该在这个大前提下来开展。不符合这个大前提的，该取消的取消，包括药品招标采购这样的改革。

二是加强顶层设计。医疗卫生事业关乎社会大众的健康，在推进改革的过程中，一定要站在整个民族健康的角度去看待和處理，改革的大政方针要由中央和国务院层面提出，而不是由部门来提出。医药分家早在2000年医改方案中就提了出来，但时至今日，仍然没有根本性改观，一个重要原因，还是部门利益，管理部门不愿意改，医院不愿意做，试想，如果真的下决心，能改不了吗？

三是坚持公益性的前提下，推进药品的市场化改革。剔除药品招标采购中的弊端，剔除一些政府部门在招标采购中的审批权利，正如2014年国务院《关于改进低价药品价格管理有关问题的通知》所要求的那样，取消政府制定的最高零售价格，在日均费用标准内，由生产经营者根据药品生产成本和市场供求及竞争状况制定具体购销价格。随着已施行近20年的药品政府定价制度的终结，药品集中采购制度也会走入历史。

参考文献：

[1] 国务院办公厅.关于印发深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务的通知（国办发〔2014〕24号）[Z].

[2] 许焕斌. 我国城镇医疗卫生体制改革中的政府行为研究[J]. 四川大学学报， 2007（2）.

[3] 陈国强. 我国药品集中招标采购存在问题与改进[J].齐鲁药事， 2011（9）.