脂肪抽吸腹壁整形术的临床进展

2016-01-16彭丽综述章杰审校

组织工程与重建外科杂志 2016年1期

彭丽　综述　章杰　审校

脂肪抽吸腹壁整形术的临床进展

彭丽综述章杰审校

【提要】腹壁整形术分为很多种类，其中脂肪抽吸腹壁整形术联合了吸脂术和腹部整形术两种技术，是目前广泛应用的术式之一。通过肿胀技术的应用、抽吸套管的改良、脐旁的高张力缝合等技术，大大减少了血肿、皮肤坏死等并发症的发生。本文对脂肪抽吸腹壁整形术的临床进展进行综述。

【关键词】脂肪抽吸腹壁整形术吸脂术高张力腹壁整形术并发症

作者单位：330006江西省南昌市南昌大学第一附属医院整形外科。

The Research Advance of Lipo-abdominoplasty

PENG Li,ZHANG Jie.

Department of Plastic Surgery,The First Affiliated Hospital of Nanchang University,Nanchang 330006,China.Corresponding author:ZHANG Jie(E-mail:zhjprs@163.com).

【Summary】Abdominoplasty is divided into many types according to individual differences.Lipo-abdominoplasty, combined liposuction and abdominoplasty,is widely used at present.By applying the tumescent technique,suction casing and paraumbilical high tension suture and other techniques,the skin necrosis,hematoma and other complications are greatly reduced.In this paper,the reserch progress of lipo-abdominoplasty was reviewed.

【Key words】Lipo-abdominoplasty;Liposuction;High-superior-tension abdominoplasty;Complication

抽脂和腹部整形在美容外科手术中，分别排第三和第四位[1]，而二者联合的脂肪抽吸腹壁整形术已经逐渐取代了传统的腹壁整形术，该方法不仅可以减少出血等并发症，还能改善腹部整体轮廓，主要适用于单纯脂肪抽吸不能充分解决下腹部松弛的患者。本文概述了吸脂、腹壁整形和脂肪抽吸腹壁整形的历史，综述了脂肪抽吸腹壁整形术中关键技术的改良，以及在美学和安全性方面的临床进展。

1　发展简史

腹壁整形术已有百年的历史，最初在19世纪末只是关注于腹部功能问题的解决，如脐疝修补等，简单切除皮肤和脂肪，创伤很大。进入20世纪后，腹壁整形术开始不断地演变和改进。经典的腹壁整形术包括皮下广泛分离、肌肉收紧和经下腹部水平切口切除皮肤，但伴随的并发症一直没有得到有效的改进。后来，Saldanha等[2]提出有选择性和安全性地潜行剥离，面积仅是传统分离的30%；Rangaswamy改良了高张力腹壁整形术（HSTA），将分离程度降到最小，用褥式缝合封闭脐旁死腔，使得并发症更少，术后恢复更快。于此同时，脂肪抽吸技术也逐渐成熟，早已不只是用刮匙在皮下刮拨脂肪组织的封闭技术了，从Kosselring发明刮匙与抽吸机连接，到IIIouz[3]采用钝头吸脂技术，从Toledo用注射器代替自动泵抽吸系统，到注射器再被替换为现代套管[4]，从肿胀抽吸术[5]到超湿（Superwet）技术[6]，这一系列改进使得脂肪抽吸术成为了腹壁整形治疗的常规手术。

上世纪90年代中期，经典腹部手术的局限性越发明显，随着吸脂术的普及，脂肪抽吸术和传统腹壁整形术开始联合应用，先进行脂肪抽吸，再进行腹壁整形，前者不仅去薄皮瓣，便于安全地潜行剥离，保护贯穿腹壁的血管、神经和淋巴管，还能修整邻近部位，呈现和谐的腹壁轮廓。随后，Hunstad[7]将多项技术联合应用，包括张力放在外侧、SFS缝合、腹直肌折叠、scarpa筋膜下脂肪切除，同时肿胀吸脂，大大减少了血肿、血清肿、皮肤坏死等并发症的发生率，此阶段脂肪抽吸腹壁整形术已经获得广泛认可。

进入本世纪后，该术式有了进一步的发展，Matarasso[8-9]明确了脂肪抽吸的安全面积，提出了全腹脂肪抽吸4大不同风险区域，并将腹壁整形手术分为四大类型，即脂肪抽吸术（Ⅰ）、小切口腹壁整形术（Ⅱ）、重置脐部的改良腹壁整形术（Ⅲ）和全腹部整形术（Ⅳ）。只要临床病例选择恰当（多为Ⅲ-Ⅳ型人群），合理控制脂肪抽吸量，联合手术是非常安全的。其次是不断更新的先进仪器和技术，动力辅助吸脂、超声辅助吸脂等已与腹壁整形术常规联用，而且针对不同患者的外形、个人要求和健康状况，腹壁整形术开始有迷你腹壁整形术、360°腹壁整形术、逆向腹壁整形等各种方式，在重塑美好形体、除去多余脂肪组织方面，可以满足更多人群的不同需求，使形体得到最大改善。吸脂术和腹壁整形术的共同改进和相互渗透，已将脂肪抽吸腹壁整形术带入了一个新的时代。

2　关键技术的改良

2.1筛选患者

吸脂术和腹壁整形可否联用曾经一度受到质疑，因为并非所有人都适合这种术式，但越来越多的研究表明，联合手术的并发症发生率远小于单独的腹壁整形[10]，只是需要严格筛选患者。筛选的3个重要参考点是脂肪的堆积量、需要去除的皮肤、腹壁皮肤软组织松弛程度；此外，要求身体质量指数BMI小于30的健康人群[11]，大于32的建议术前减肥；对于有注射溶脂史、激光吸脂史等治疗史的患者可能有血管外纤维化，在治疗时要尤其注意；需高度警惕深静脉血栓；年龄较大有严重基础疾病的要排除在外。

2.2腹部浸润

在肿胀技术应用前脂肪抽吸还是干性的，仅利用负压吸引器吸脂，不但费力，还将较多的皮血管、神经末梢一起破坏，易出血形成血肿，术后易出现皮肤凹凸不平、麻木等并发症。为减少这类并发症的发生，局麻状态下，在吸脂前常规注入肿胀液，配方为：生理盐水（乳酸林格液更好）1000 mL+ 1%利多卡因12.5～25 mL+肾上腺素1 mL。其中的肾上腺素能有效收缩血管，减少出血，一般按1∶100 000的比例配制，以免过量造成皮瓣缺血坏死；而利多卡因一次注射不超过55 mg/Kg[12]，一般35 mg/Kg是安全的；若是全麻，则无需加入利多卡因[13]。根据注射量和抽脂量的不同划分为湿性技术、超湿性技术以及膨胀技术，吸脂量越大，所需浸润液越多，为提高注射效率，还有多种浸润注射机器可选择。预计灌注液体量至少为抽吸量的一倍。注射过程由浅入深，当出现组织肿胀、皮肤发白以及“喷泉征”时即可停止注入，间歇20 min后再吸脂，可达到血管收缩的最佳效果。低体温是吸脂手术中最为常见的并发症，故抽吸量很大时需预热肿胀液。

2.3吸脂

随着相关学科技术的发展，吸脂术从最初的吸宫管发展到各种吸脂工具的联合使用，但不管是什么工具都是通过穿刺孔将人体局部蓄积的皮下脂肪去除，旨在减少并发症，以最小的损伤来达到体形重塑。Brauman等[14]认为腹部吸脂既是减轻腹壁脂肪堆积，也是游离松解腹壁皮下筋膜层和皮肤悬韧带对皮瓣的牵拉，使腹壁皮瓣能够下移。有几点需要注意，首先是吸脂方式，包括常规负压吸脂、体外超声辅助吸脂、射频溶脂、激光溶脂、聚能震波吸脂肪、水动力吸脂等多种选择[15-16]，各有特点，如动力辅助吸脂有带马达的手柄与吸脂管相连，可减轻术者的劳累；超声辅助吸脂适用纤维间隔的部位尤其[17]，但要注意保护开口处的皮肤，以免造成热损伤；激光吸脂对侧腹部安全可靠[18]，可减少术后瘀斑的形成[15]，但要选择合适的激光参数。术者应根据患者的情况选择适合的方式与腹壁整形术同时进行，重点不在于脂肪抽吸本身而在于吸脂后易于皮下分离，目前国内多数仍是采用动力或超声辅助吸脂机器为主，选择不同孔径的钝形吸脂管进行抽吸，管径一般小于4 mm，可有效减少损伤和出血。其次是分区和层次，背部和两侧是安全区，腹部稍内侧是非安全区，腹中部是禁止区。在不破坏淋巴系统的情况下进行，多在浅筋膜下方和Scarpa筋膜下均匀抽吸，手法不可过于激进。通常从脐部穿刺孔进针，先行深层次抽吸，尤其是在有重要血供和神经的部位，然后逐渐转移至浅层，需保留皮下2 cm厚度脂肪。上腹吸脂：自乳房下皱襞至脐部，深层和浅层抽吸；下腹吸脂：大部分用较粗吸脂针抽吸深层脂肪，只有在分布了大量管道的区域采用浅筋膜下细吸脂针抽吸，将脂肪层变为稀薄的纤维网，保护淋巴和血管；腹部中央区吸脂需要谨慎，肋区一般不做广泛处理。脂肪抽吸完成后，腹部皮瓣成为带有神经、血管的可滑动皮瓣，无须过多分离即可向下推进。

2.4切口设计

手术切口经历了由横行的梭形、椭圆形到垂直切口，再到W形和海鸥式切口的转变，并由中腹部改到了下腹部，不仅美观而且瘢痕张力小。所有切口线需注射含肾上腺素的利多卡因，减少出血，且切口较浅表，保留Scarpa筋膜下的淋巴干。目前下切口一般隐藏于比基尼线，以髂前上棘、耻骨联合、脐部为解剖标志，位于会阴裂口或阴茎根上7 cm，长度12 cm，侧方连线髂前上棘方向各约8 cm[19]，据脂肪堆积下垂程度和范围，切口线长度可变，例如那些年轻的、身型条件尚可的或未经产的患者就能设计短切口[20]，堆积范围大的则可延长。切口上线平脐，根据腹部情况结合患者自身需求，决定是否保留原位脐部。

2.5选择性分离

最初并没有具体的分离技术这一概念，随着腹壁整形术的演变，皮下分离技术也在不断进步。在1899年到1957年间分离技术才确立并流行，但范围很大，由于有很多血肿、坏死等并发症的发生，分离的范围后来逐渐减小，甚至提出不进行皮下潜行分离。进入本世纪后，Saldanha将沿着腹直肌内侧的选择性分离标准化，Uebel[21]还建议增加脐部以上隧道的剥离，保存腹股沟和腋窝淋巴结干。目前的分离技术已经较为成熟，仍有需要注意的环节。下腹部：Costa-Ferreira等[19]倾向于在Scarpa筋膜上游离，这样能保护下方的穿支血管，同时提供更好的皮瓣贴合平面。而侧方做钝性、间断、有限的松解，以及水平方向的筋膜层牵引悬挂，可以更好地进行皮瓣游离和腰部形态的改善。上腹部：脐上可成塔状分离，以腹直肌内缘为界有限剥离，直至剑突，隧道样掀起，可保护两侧肋区穿支血管及向腋淋巴结回流的淋巴束[22]。可见，选择性分离保护了贯穿腹壁的血管。

2.6腱膜折叠

这一步骤的增加对手术效果和术后恢复十分关键。因为，腹部膨隆的原因除了脂肪堆积外还有腹部肌肉的松弛，单纯脂肪抽吸并不能完全恢复腹壁健康外观。为此提出的高张力缝合技术，建议上腹部行高张力缝合、下腹部行中等张力缝合[23]。这项技术提高了上腹的紧张度，避免腹部将来膨出，减低了下腹的张力，避免术后耻骨上皮肤坏死。后来Wiener[24]在腹壁整形渐进式张力缝合技术中又提到用可吸收线来进行腹白线的修复，即从剑突到耻骨联合间断8字缝合加连续缝合。另外，朝向脐部的脐上区域要通过充分减张缝合塑形来减少死腔，促进贴合。在折叠腱膜的同时，脐蒂也容易被埋入其中，要注意保留部分脐蒂突出腱膜，为重置脐部做准备。脐上可留置丁哌卡因导管以便术后疼痛的处理[25]。

2.7肚脐成形术

对脐部的处理从完全切除变为保留、转移甚至重置，可谓是跨越式的改良，现在还开始注重脐的美学形态，对手术的技巧及美学观念提出了更高的要求。在脂肪抽吸腹壁整形术中，就美学意义而言，脐定位是关键的，重点把握两个原则：高于脐蒂在皮肤表面的投影2～5 cm；距耻骨联合最少11 cm。新脐切口形状的设计有十字、倒V、椭圆、心形等，以心形和垂直切口为特征，能够保护横行血管和预防皮下坏死；倒V皮瓣法却能形成自然的新脐区下部后缩倾斜与上方头巾样外观[26]。就安全性而言，脐部皮肤的血管很重要，因为脐旁血供比起耻骨上区要丰富，HSTA将最大张力放在脐旁，而不是像经典腹壁整形术中放在耻骨上区，所以脐旁缝合要十分注意，将新脐的真皮锚定在腱膜和突出的原始脐蒂，切口稍稍高张力缝合。这项技术无论是对术区血管的保护，还是对患者术后外观效果的满意度，都具有重要意义。

2.8切除皮肤

皮瓣经再次塑形，为排除对真皮的损伤，切割前注射肾上腺素，然后切除原位脐至耻骨联合全部皮肤，保证下拉的皮瓣能覆盖从剑突到耻骨上区的腹直肌前鞘和腹外斜肌筋膜[27]。切除量主要根据脂肪抽吸后皮肤的松弛程度、脐孔位置、提紧皮肤后的张力以及皮肤的血供情况等综合考虑，而张力影响最大的在肋缘最低处和髂嵴上之间。腹部略凹，髂嵴平坦，在这样的基础之上皮肤收紧，利于塑造美好自然的外形。此外，注意位置的对称性，腹部的瘢痕不对称可能会显著影响患者的满意度[28]。

2.9各层的缝合

安全的缝合技术与术后恢复息息相关。过去是真皮间断缝合，表皮连续缝合；在真皮层打结，可能发生小片坏死；打在外面的结还可能引起感染、局部缝合裂开、炎症等，形成瘢痕。现在缝合技术有所改变，采用2层缝合，Scarpa筋膜层标准缝合，皮下脂肪层直至真皮浅层采用微乔线全层贯穿螺旋式缝合。Scarpa筋膜层的缝合是预防血栓栓塞的最重要因素[29]；螺旋缝合能将皮下脂肪与真皮连接，尽可能接近表皮，炎症反应会明显减少。

3　并发症及预防

传统的腹壁成形术常见的并发症为血清肿、血肿、坏死性筋膜炎、神经损伤、皮肤坏死、感染、缝线外露、瘢痕畸形和深静脉血栓等[30]。相比之下，脂肪抽吸腹壁整形术的安全性大大提高[31]。血肿可通过及时电凝止血、有限分离和关闭所有死腔来避免；血清肿多因吸脂引起，在联合手术时发生率比单独腹壁整形时略高[32]，但术中使用小口径吸脂管、电灼分离皮瓣、放置引流管和术后穿弹力服6周都是有效的处理方法，预防了血清肿的发生也就避免了腹部瘢痕不对称和假囊形成；此外，在肿胀抽吸技术下进行广泛的脂肪抽吸可以去除血运较差的脂肪组织，降低脂肪液化和脂肪栓塞的发生率[33]；选择性分离对淋巴管、血管和神经的保护，防止了由于重要血管切断引起的皮瓣坏死，并保留了腹壁感觉功能；高张力技术，包括主要肌肉筋膜折叠，两道肚脐旁高张力缝合线，下腹部张力缝合，封闭死腔，加强了腹壁张力、降低了耻骨瘢痕位置。但围手术期的一些细节仍需注意，如术前严格筛选患者和全面体检，手术时间一般不超过3 h，术中体位随手术进程微调，小心吸脂，保护好Scarpa筋膜，术后补液和抗生素预防感染等。

4　展望

现行的脂肪抽吸腹壁整形术的优势越来越明显，一方面脂肪抽吸注重分区域和分层次，并引进负压、超声波、高频电场、激光射频以及水动力[34]等理化手段，其中射频技术还能达到皮肤回缩的效果；另一方面，腹壁整形术中的选择性分离和高张力缝合保证了手术的安全性，避免了术后腹部膨隆，渐进式张力缝合[35]更是不用引流就能减少血肿形成，针对腹壁下垂的问题重新提出了腹部垂直切口的对策[36]，使我们对手术切口的选择不再拘泥于横切口。随着先进仪器的普及、技术的熟练掌握以及美学思想的发展，今后的脂肪抽吸腹壁整形术并发症会越来越少，脂肪抽吸会更加精细和高效，而且腹壁切口线隐蔽、脐部重置美观，整体的腰腹部曲线会更加明显，最终达到整体的和谐。

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