中国卒中高危人群筛查管理现状及对策

许予明，李亚鹏，宋波

卒中已经成为我国居民第一位的死亡原因[1]，并且发病率还在以每年8.7%的速度上升[2]，由卒中导致的直接经济负担每年超千亿元[3]。我国同时拥有庞大的卒中高危人群，最新的调查结果显示，我国现患高血压2.66亿、糖尿病9200万、血脂异常2.5亿、吸烟3.5亿、心房颤动770万、短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）2390万[4-6]。如果这些高危人群得不到有效控制，卒中的发病将出现井喷，严重危害国民健康，影响全民小康社会的实现。如何有效地将卒中高危人群规范化管理起来，是我们脑血管病学者义不容辞的责任，也是亟待解决的关键问题。

1 我国卒中及短暂性脑缺血发作流行病学调查现状及发病特点

我国先后开展了几次大规模的卒中流行病学调查，最有代表性的是1987年开始的中国心血管疾病趋势和因素监测（Sino-Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease Project，MONICA）研究，共监测约500万人群，主要观察人群卒中和冠状动脉粥样硬化性心脏病急性事件的发病率、死亡率、危险因素及其趋势[2，7]。研究显示，我国卒中发病率在以每年8.7%的速度上升，明显高于世界平均水平[2]。中国MONICA的研究方案是当时规模最大、代表性较好的人群监测研究，使用了标准化的检测方法，为以后心脑血管疾病监测提供了丰富的经验。除此以外，比较有影响力的还有中美心肺血管疾病流行病学合作研究[8]及中国11省市前瞻性队列研究[9]，这两项研究建立了我国缺血性心脑血管病的发病预测模型。

原卫生部于2009年启动了国家脑卒中筛查与防治工程，建立了覆盖全国31省市的脑卒中筛查与防治网络，筛查40岁以上人群560多万，其中卒中高危人群占15%，卒中标化检出率为2.05%，估算全国卒中患者至少1100万以上[4]。我国卒中平均发病年龄较美国提前10年，65岁以下患者比例接近50%，年轻化趋势明显[4]。结果还显示，我国卒中患者合并2个及以上主要危险因素的比例高达93.1%，75.3%患者需要他汀类药物和抗血小板药物治疗，70.6%患者需要抗血小板药物和降压药物治疗，54%患者需要使用抗血小板、他汀类和降压药物治疗，而实际使用药物组合治疗比例只有6.9%，大多数患者的危险因素未得到综合治疗[10]。

TIA是卒中最主要的危险因素，但其流行病学资料较少。王拥军教授于2010年牵头进行了我国首次大规模的TIA流行病学研究，共筛查98 658例18岁以上社区人群[6]。研究显示，我国TIA的标化患病率高达2.27%，据此估算发生过TIA患者可能超过2390万，但TIA的患者知晓率只有16%，治疗率仅5.02%[6]。

2 我国卒中防控工作的经验

国内专家针对卒中及其危险因素进行了一些干预，取得了一定的成绩。早在1974年，我国就开展了首钢高血压队列研究，对首都钢铁集团6万职工开展流行病学抽样调查[11]，并进行针对高血压为主的防治工作，至1998年首钢人群卒中发病率降低了54.7%，死亡率下降了74.3%。首钢的经验表明，将高血压等危险因素控制好，卒中的发病率与死亡率能够显著降低，同时证明了高级医疗机构帮扶、基层医疗配合开展人群防控是有效可行的。

大庆糖尿病预防队列研究始于1986年，该研究从11万社区人群中筛查出的577例糖尿病前期人群，分为干预组（439例）和不干预组（138例），主要观察生活方式干预能否预防和控制糖尿病。6年的结果显示[12]，简单的生活方式干预能让糖尿病前期人群减少31%～46%的糖尿病发病风险。20年随访结果显示[13]，对糖尿病前期人群进行6年的生活干预，能够使以后14年的糖尿病发病率下降43%，使心脑血管病死亡率下降17%。大庆队列提供了充分的证据，简单的生活方式干预能够有效预防糖尿病的发生，并且降低心脑血管病的死亡。

开滦卒中队列始于2010年，是一个以卒中为主要干预终点的研究，该队列从开滦集团在职及退休职工中选取5440例进行基线调查，目前正在进行中。前期研究发现，代谢综合征是我国中老年人群首次发生卒中的独立危险因素[14]，而理想的心血管指数与卒中的发生呈负相关[15]。

中国卒中一级预防研究（China Stroke Primary Prevention Trial，CSPPT）始于2008年，共纳入20 702例无卒中或心肌梗死史的高血压成人患者[16]。根据患者基因型随机分配接受依那普利-叶酸复合剂或依那普利单药治疗，中位治疗时间4.5年，结果显示，应用依那普利-叶酸复合剂能够使高血压患者的首次卒中发生风险降低21%。CSPPT研究是我国开展的首项在社区高血压人群中预防卒中发生的随机对照研究，并且是首次评估MTHFR基因型对叶酸水平影响的大型研究。

但是以上这些研究也存在一定的局限性：首先，多是特定环境下的特殊人群（厂矿工人为主），难以推广到全国，尤其是卒中防控的重灾区——农村；其次，多是以单个危险因素干预为主，并且规模较小。

3 发达国家卒中防控经验

在过去的40年里，卒中发病率在中低收入国家上升近100%，而同期在发达国家却降低了42%，最主要的原因就是发达国家社区人群的危险因素得到了有效控制[17]。发达国家代表性研究包括：美国的弗莱明翰研究（The Framingham Study）[18]、芬兰的北卡勒里亚研究（The North Karelia Project）[19]、荷兰的鹿特丹研究（The Rotterdam Study）[20]等。

美国从1948年开始启动了Framingham研究[18]，建立了基于社区人群的前瞻性队列，广泛开展全人群与高危人群干预，每2年进行一次问卷调查和体格检查。截至目前，原始队列已经进行了30余次调查。2004年Framingham社区卒中发病率较1950年下降了25%[21]。

北卡勒里亚研究始于1972年[19]，采用综合性的健康教育，对高血压、高胆固醇血症、吸烟及其他不良生活方式进行干预，重点是对高血压患者进行管理和治疗，至1989年干预社区的心血管病死亡率较1972年减少50%，取得了令人瞩目的成就。

在1992年由Rose教授提出了慢病防治领域的全人群与高危人群策略[22]。全人群策略主要是针对人群中危险暴露的决定因素采取措施，降低整个人群危险因素的暴露水平。高危人群策略主要是针对疾病风险高的个体，针对致病危险因素采取干预措施，降低其未来发病风险。

4 我国卒中防治对策研究

我国的卒中防治虽然在局部地区取得了一定的成绩，但整体发病上升的趋势并未扭转，且有加重的趋势。对于我国国家层面上的卒中防治，建议从以下几方面开展工作。

第一，研究建立多层次、全方位、立体化的防控网络，开展心脑血管病联合防控。卒中防控涉及面较广，需要广泛发动社会各方资源，联合政府部门、学术组织及新闻媒体，建立医院、疾控与社区相互联动以及医院内多学科联合的综合防治模式。

第二，建立卒中高危人群前瞻性队列，开展转化医学研究，探索卒中防治关键技术在真实世界的有效性，缩短临床指南与实践之间的鸿沟。开展不同干预措施的比较效果学研究，探索符合我国国情的低成本、可复制的卒中高危人群干预及管理模式。

第三，开展卒中防治关键技术集成研究，关键干预措施打包。2015年发表在JAMA上的研究表明[23]，不健康的生活方式（包括肥胖、吸烟和饮酒等）对于男性能减寿23年，女性减寿20年。22个国家缺血性和出血性卒中危险因素研究（Risk Factors for Ischaemic and Intracerebral Haemorrhagic Stroke in 22 Countries，Interstroke）显示[24]，10个常见危险因素能解释90%的卒中发病风险。而健康的生活方式（指低风险的饮食、不吸烟、适量运动、正常体重、适度饮酒）能够减少70%的卒中发病风险[25]。尤其对于我国卒中高危人群，常合并多重危险因素，将卒中防治关键技术打包开展强化干预措施，将有效提高危险因素控制率，显著降低卒中发病与再发风险。

第四，加强对基层医生的培训工作，尽快提高基层卒中规范化诊治的水平。基层是我国卒中防控的重灾区，一方面社区医生水平参差不齐，指南推荐的治疗与药物应用不足，另一方面也存在过度医疗的现象，没有证据的治疗措施大行其道。对基层开展培训工作时，应推广适合基层的高危人群防控措施，如健康万步走激励行动、低钠盐干预行动，促进急性非致残性高危脑血管事件使用氯吡格雷的研究（Clopidogrel in High-risk Patients With Acute Non-disabling Cerebrovascular Events，CHANCE）研究和CSPPT研究等具有我国特色的卒中防治方案在基层推广应用[16，26]。

第五，开展形式多样的卒中防治知识宣传活动。健康教育是卒中防治过程中最重要的一环，危险因素知晓率提高了，才能有治疗率、控制率的改善。健康教育可以通过定期开展义诊、健康大讲堂等传统形式进行，也可以通过微信推送、手机应用（Application，APP）软件等新媒体普及防治知识。美国进行了一项关于手机APP系统在糖尿病患者随访管理价值的随机对照研究[27]，结果发现使用WellDoc糖尿病管理系统能够使患者的糖化血红蛋白较干预前下降1.9%，而使用传统治疗方法的对照组患者糖化血红蛋白仅下降0.7%（P＜0.02）。

总之，我国的卒中防治既要借鉴发达国家的经验与基础，又要结合我国国情。对我国来说，高危人群策略比全人群策略更有效、更切实可行、更符合成本效益原则，针对近期的疾病负担可解燃眉之急。我们期望通过各方面的共同努力，调动各种社会资源，大力宣传教育，积极干预危险因素，争取使我国卒中发病下降的拐点早日出现。

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