高原地区颅内未破裂宽颈动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞治疗3年转归及与药物治疗相关性分析

王进鹏，张豪，雷延成，李焕祥，刘武军，吴泽涛

颅内动脉瘤（intracranial aneurysm）破裂是造成蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的首位病因，约占全部SAH的52%[1]。介入治疗颅内动脉瘤在国外已经广泛被临床医生所接受，成为治疗颅内动脉瘤的首选方法[2-3]，其中支架结合弹簧圈技术治疗颅内宽颈动脉瘤是临床应用较多且比较成熟的技术[4-5]。研究发现，长期高原生活的人群，颈内动脉迂曲度大，与平原地区相比，同年龄段血管的僵硬度发生率高[6]，虽然目前尚没有动脉弹性与动脉瘤发生之间关系的确切证据，但动脉弹性降低对于介入材料的通过性、贴合性等提出了更高的要求，这些因素给高原地区支架辅助弹簧圈治疗动脉瘤带来了一定的难度。另外，高原地区血液流变学较平原地区有其特殊性[7]，故手术后的抗凝治疗尚无成熟共识。本研究对青海省人民医院支架辅助弹簧圈栓塞治疗高原颅内未破裂宽颈动脉瘤患者资料，特别是对患者术后抗血小板治疗的情况进行了回顾性分析，以了解在高原特殊的环境下，支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内未破裂宽颈动脉瘤的预后相关因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析青海省人民医院2007年8月-2012年12月期间采用支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内未破裂宽颈动脉瘤的患者。入组标准：①年龄18～75岁；②经数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查符合颅内宽颈动脉瘤诊断标准（瘤颈宽度＞4 mm或体/颈≤2∶1的动脉瘤[8]）；③高原居住时间＞15年；④采用支架辅助弹簧圈栓塞治疗并完成术后3年DSA造影复查随访。

1.2 手术方法 患者均经气管插管全身麻醉。采用Seldinger技术，经右股动脉穿刺后置入6F导管鞘，在导丝导引下将6F导引导管送至颈内动脉C2水平造影，2D及3D各角度分析动脉瘤形态及与载瘤动脉和分支血管的关系、选择2个最佳工作角度，一个是观察瘤颈最佳角度，一个是观察支架释放最佳角度。测量动脉瘤直径、瘤颈宽度及载瘤动脉远近端直径，选择合适支架。支架辅助栓塞动脉瘤采取：A:支架稳定微导管技术（Jailing技术，平行栓塞法）：①先将微导管经微导丝引导下放置在动脉瘤瘤囊内，完全释放支架并压住微导管，经动脉瘤瘤囊内微导管输送弹簧圈，填塞动脉瘤。②支架到位后不释放，将微导管经微导丝引导下放置在动脉瘤瘤囊内，然后用弹簧圈编篮，不解脱，再将支架半释放覆盖大部分瘤颈，然后继续填塞动脉瘤，满意后将支架完全释放。B：微导管穿越支架技术（Mesh技术，垂直栓塞法）：先释放支架，然后通过支架网孔将微导管放置在动脉瘤囊内，输送弹簧圈，填塞动脉瘤。

1.3 围术期用药

1.3.1 术前用药 术前3～5 d开始服用阿司匹林片100 mg联合氯吡格雷片75 mg，1次/日，术前1 d开始使用尼莫地平注射液20 ml（4 mg）加入生理盐水500 ml内以65 ml/h静脉滴注（计尼莫地平约0.5 mg/h），直至术后2 d停止。

1.3.2 术后用药 术后48 h内均给予低分子肝素皮下注射（2500 U，一天两次），并常规给予氯吡格雷片75 mg/d，3～6个月，阿司匹林片300 mg/d，6个月以上，根据病情在6个月后逐渐将阿司匹林肠溶片改为100 mg/d，长期服用[9]。

1.4 随访方法 门诊随访，观察患者术后一般情况及病情变化，门诊或电话提醒患者术后半年及3年后回院随访，行DSA检查。随访的终点事件包括：支架内狭窄、动脉瘤复发、动脉瘤破裂的发生率。

支架内狭窄是指支架置入位置的血管狭窄率＞50%。狭窄率=[（狭窄远端动脉直径-最窄处直径）/狭窄远端动脉直径]×100%[10]；动脉瘤复发的判断标准是造影动脉瘤体与栓塞前比较完全显影或显影增大[11]。

1.5 统计学方法 采用SPSS 12.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用率表示，计量资料符合正态分布，用表示。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入32例患者，年龄35～71岁，平均（45.6±4.1）岁，其中男19例，女13例。动脉瘤位于前交通动脉9例（28.1%），后交通动脉7例（21.8%），颈内动脉眼动脉段6例（18.8%），颈内动脉脉络膜前动脉段4例（12.5%），大脑中动脉6例（18.8%）。23例采用Neuroform支架，9例采用Solitaire支架。

3年随访期间共有8例患者未规律服用阿司匹林，其中5例患者术后1年自行停用阿司匹林，3例患者2年后停用阿司匹林，其余患者均按医嘱规律服药。随访期间无死亡患者。其中术后随访2次5例，包括常规半年造影随访及3年内随访；其余27例均为术后3年造影随访1次。

2.2 患者预后情况 3年随访时出现不同程度的支架内狭窄5例，其中Neuroform支架4例（17.4%），Solitaire支架1例（11.1%）。5例支架内狭窄者均为术后未规律服用阿司匹林患者（5/8，62.5%）。

动脉瘤复发6例（18.8%），其中2例（6.3%）为小型前交通动脉瘤，患者动脉瘤体部分显影；4例（12.5%）为超过1.5 cm的颈内动脉虹吸段的大型动脉瘤。3年随访期内无一例患者因栓塞后动脉瘤破裂。

3 讨论

颅内宽颈动脉瘤，包括巨大动脉瘤和复杂动脉瘤，一直是手术夹闭和血管内治疗的难点[12]。随着临床医师操作技术的不断提高及医疗科技的发展，血管内治疗此类动脉瘤的方法不断推陈出新：从球囊辅助栓塞技术（remodelling technique）[13]、双微管技术[14]，发展到支架辅助弹簧圈栓塞颅内动脉瘤技术。而高原地区动脉瘤栓塞技术发展相对滞后，青海省人民医院自2007年联合开展支架（包括Neuroform支架、Solitaire支架）辅助治疗高原宽颈动脉瘤。Neuroform支架为开环设计，在血管分叉部位有更好的顺应性，支架的网丝容易突起在动脉瘤颈位置，更好地支撑弹簧圈，但也存在需要应用微导丝交换、输送性略差、不可回收的特点[15]。Solitaire支架是一种新型的颅内动脉瘤辅助支架，为激光雕刻的自膨式设计，其特点是网孔大，柔顺性好，对血管壁贴附性好，可多次回收调整位置、不易移位，具有定位准确，可完全回收等特点[16]。支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤的作用有[17]：①防止弹簧圈脱出或突出到载瘤动脉，降低缺血事件的发生率；支撑弹簧圈在动脉瘤体内填塞，直至致密填塞。本组病例中大部分动脉瘤得到致密填塞，术中即刻造影瘤体及瘤颈完全无显影，充分证明了支架的“栅栏作用[18]”。②重建和治疗载瘤动脉，尤其体现在梭形动脉瘤和血泡状动脉瘤。③分割动脉瘤瘤颈，帮助更加致密填塞动脉瘤。④使瘤腔内血流转向和垂直压力降低，促进血栓形成[19]。⑤提供血管内膜生长的基质。⑥降低动脉瘤的复发率。⑦稳定微导管，体现在血管弯曲度复杂的动脉瘤。Kim等[20]在介入治疗的820例脑血管病患者中，经统计学配对37对动脉瘤，一组使用支架辅助，另一组单纯弹簧圈栓塞，比较得出使用支架辅助技术可以改变动脉瘤的远期疗效的结果，尤其对降低＜7 mm的动脉瘤复发起到明显的作用，并且增加了动脉瘤内血栓形成的概率。本组病例长期随访的结果支持以上观点，对宽颈动脉瘤采用支架辅助栓塞治疗，栓塞成功率可达100%，对未破裂动脉瘤的栓塞是安全的。

支架置入再狭窄并发症的发生一直为广大临床医师所关注。许多应用支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤的文献报道了围术期抗凝剂抗血小板聚集治疗的经验[21]，但在高原地区尚无可参考的经验。据黄承良等[22]报道，高原地区在宽颈动脉瘤支架术后加大抗血小板药物剂量（氯吡格雷150 mg，阿司匹林肠溶片150 mg，1次/日）后缺血事件发生减少。本组随访结果提示，出现不同程度的支架内狭窄5例患者术后阿司匹林治疗均不规范，与国内平原地区的研究结果相符[21]。高原地区支架辅助弹簧圈治疗动脉瘤术后抗凝剂抗血小板聚集治疗，必须考虑高原缺氧对血流动力学及凝血机制改变的影响，适当的抗凝抗血小板治疗措施仍需要大量临床研究来证实。

本研究中有6例（18.8%）动脉瘤复发，高于文献报道[23-24]，这可能与我国青海地区医疗技术发展水平偏低，栓塞治疗技术尚需改进提高有关；同时提示直径过大的动脉瘤支架辅助栓塞治疗的长期疗效欠佳，需要更好的材料或介入技术。

综上所述，支架辅助弹簧圈栓塞高原地区未破裂宽颈动脉瘤技术在临床上应用方便，即时和远期疗效较满意，术后并发症的发生率和动脉瘤的复发率较低，是一项值得广泛采用和推广的技术，但对操作人员技术能力要求高；此外，术后规律抗血小板聚集治疗是较少支架内狭窄并发症的重要保障，提示对手术后患者加强随访，督促规律服药及定期随访十分重要。但是这一技术在青海省开展晚，所能收集到的病例有限，由于经济水平较差，患者健康意识滞后等原因，能完成介入手术及术后随访的患者更少，不同民族间的发病情况如何、预后是否不同，高原地区抗血小板或术后抗凝药物剂量如何掌握等尚待进一步研究。

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