脊髓损伤病人神经源性膀胱功能评估及分类研究进展

2016-01-14樊帆,汤爱玲,叶文琴

护理研究 2015年1期

关键词：脊髓损伤分类评估

樊帆，汤爱玲，叶文琴

摘要：对脊髓损伤病人神经源性膀胱功能评估及分类方法研究现状进行综述，护理人员根据检查结果对脊髓损伤神经源性膀胱功能进行分类，才能对脊髓损伤病人膀胱功能进行针对性个性化的康复护理。

关键词：脊髓损伤；神经源性膀胱；膀胱功能；评估；分类

中图分类号：R473.6

作者简介：樊帆，护师，硕士研究生在读，单位：200433，中国人民解放军第二军医大学附属长海医院；汤爱玲、叶文琴(通讯作者)单位：200433，中国人民解放军第二军医大学附属长海医院。

收稿日期：(2014-06-29；修回日期：2014-12-13)

Research progress on classification and functional evaluation of neurogenic bladder in patients with spinal cord injury

Fan Fan，Tang Ailing，Ye Wenqin(Affiliated Changhai Hospital of Second Military Medical University of PLA，Shanghai 200433 China)

AbstractIt summarized the research status quo of functional evaluation and classification method of neurogenic bladder of spinal cord injury patients.According to the inspection results，only the neurogenic bladder function of spinal cord injury patients was classified by nursing personnel，targeted individualized rehabilitation care was carried out for bladder function of spinal cord injury patients.

Key wordsspinal cord injury；neurogenic bladder；bladder function；evaluation；classification

脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)是一种致残率高的严重的致残性疾病，不但在生活上给病人和其家庭带来巨大改变，给社会带来的经济损失也远远超过我们的想象[1]。神经源性膀胱是指控制膀胱的中枢或周围神经发生病变后引起的排尿功能障碍，是脊髓损伤病人常见的并发症之一[2]。脊髓损伤病人常伴有膀胱平滑肌和排尿反射消失，导致尿潴留、溢出性尿失禁，早期正确评估并对神经源性膀胱进行分类，可以采用正确的方法进行膀胱功能康复训练，积极改善膀胱功能，最大限度地避免尿路并发症的发生，提高脊髓损伤病人的生活质量。

1脊髓损伤病人神经源性膀胱功能评估

国外在功能锻炼前要评估病人脊髓损伤平面及损伤程度，进行体格检查、膀胱压力容积测定、尿动力学检查、B超检查、尿常规分析等，详细了解膀胱、尿道功能特征、膀胱容量、残余尿量、尿路感染情况以及是否有膀胱—输尿管反流，以便确定膀胱功能分类[3]。

1.1神经学检查体格检查能够评估脊髓损伤平面及损伤程度，检查的项目将用于确定感觉、运动神经平面，并产生反映感觉、运动功能特点的评分，确定损伤的完全程度。

感觉检查的必查部分是检查身体左右侧各28个皮节的关键点(C2～S4-5)，每个关键点要检查轻触觉和针刺觉，包括关节运动觉和位置觉以及深部压觉或深部痛觉的感知，感觉平面为针刺觉和轻触觉两者的最低正常皮节。运动检查的必查部分通过检查10对肌节(C5～T1及L2～S1)对应的肌肉功能来完成，每块肌肉的检查应按照从上到下的顺序，使用标准的仰卧位及标准的肌肉固定方法。运动平面通过身体一侧10个关键肌的检查确定，肌力为3级及以上的最低关键肌即代表运动平面。神经损伤平面是指具有正常感觉功能的皮节平面和肌肉力量能抗重力的肌节平面中的最低者，要求该平面以上的感觉和运动功能正常。根据对关键点和关键肌的检查结果，感觉和运动平面应左右侧分别确定[4]。

1.2超声检查通过超声对泌尿系统检查时可探查到膀胱壁的厚薄、表面是否光滑、内部透声情况，以及相关脏器如肾脏、输尿管是否有结石或扩张积水[5]，同时还可直接观测到膀胱的残余尿量以及膀胱充盈程度[6]，可以作为进行脊髓损伤病人膀胱功能分类的依据。国外在进行脊髓损伤病人膀胱功能康复训练时常常结合残余尿。排尿后膀胱内残余的尿液称为残余尿，正常女性残余尿量不超过50 mL，正常男性不超过20 mL[7]，测定残余尿最常用的方法为B超。Krebs等[8]使用超声检查测量男性间歇导尿后的残余尿量，同时收集了研究者的排尿日记，结果显示间歇导尿是排空膀胱的一种有效方法，能产生较小残余尿，尿路感染率降低。Cardenas等[9]采用便携式超声测量仪能够准确测量脊髓损伤病人的残余尿量，二维超声能够观察脊髓损伤病人泌尿系包括双肾、输尿管、膀胱、前列腺声像图改变[10]。

1.3尿流动力学检查尿流动力学检查主要包括：各种压力测定，如膀胱压、逼尿肌压、腹压及尿道压等；尿流率测度；压力-尿流率-肌电图同步测定；同步影像-尿动力学检查等。尿流动力学检查对脊髓损伤病人有以下作用：寻找最佳期的膀胱排空方式；评价膀胱颈的功能；评价逼尿肌和尿道外括约肌的功能及相互间的协调机能；选择治疗方法及疗效评价等[11]。Agrawal等[12]研究发现尿动力学检查和神经学检查与超声检查之间的相关性不明显。因此，膀胱管理不应完全只依赖于膀胱的临床评估或单独的神经学检查，但应始终包括尿流动力学检查。同样Chen等[13]研究发现，损伤程度和排尿异常的类型之间显著关联，脊髓损伤的解剖部位不能预测膀胱和尿道功能的实时状态，脊髓损伤神经源性膀胱的管理必须立足于尿流动力学的研究结果，而不是从神经学评估推论。Liu等[14]使用尿流动力学结合膀胱镜检查进行脊髓损伤病人膀胱功能的评估，这种方法不仅能显示残余尿量还能直观地显示膀胱功能，但膀胱镜检查昂贵、操作繁琐而不被临床常用。

2脊髓损伤病人神经源性膀胱功能分类

2.1美国脊髓损伤协会(ASIA)残损分级损伤一般根据鞍区功能保留程度分为神经学“完全损伤”或“不完全损伤”。A级为完全损伤：鞍区S4~S5无任何感觉或运动功能保留；B级为不完全感觉损伤：神经平面以下包括鞍区S4~S5无运动功能但有感觉功能保留，且身体任何一侧运动平面以下无3个节段以上的运动功能保留；C级为不完全运动损伤：神经平面以下有运动功能保留，且单个神经损伤平面以下超过一半的关键肌肌力小于3级(0级~2级)；D级为不完全运动损伤：神经平面以下有运动功能保留，且神经损伤平面以下至少有一半以上(一半或更多)的关键肌肌力≥3级；E级为正常：使用脊髓损伤神经学分类国际标准检查所有节段的感觉和运动功能均正常，且病人既往有神经功能障碍，则分级为E级。既往无脊髓损伤者不能评为E级[4]。A级脊髓损伤病人因肌力完全性损害，病人长期需定时导尿；B级脊髓损伤病人为不完全性损害，病人尿意差，能自行排尿；C级、D级脊髓损伤病人一般有尿意，能自行排尿[10]。

2.2Turner-Warick分类法脊髓损伤后，对膀胱功能失调的分类较为复杂，临床常用的是Turner-Warick分类法，即将脊髓损伤病人的膀胱功能失调分为痉挛性膀胱和弛缓性膀胱两类。不过这种分类方法过于简单，不能对脊髓损伤病人进行个性化康复护理。故有学者在Turner-Warick分类法的基础上结合尿流动力学检查，将脊髓损伤病人膀胱功能分为：逼尿肌反射亢进；括约肌协调性膀胱、逼尿肌反射亢进；括约肌失调性膀胱、逼尿肌无反射性膀胱[15]。张新等[16]护理人员在Turner-Warick分类的基础上，根据尿流动力学检测结果，参考膀胱逼尿肌与尿道括约肌间的协调关系和尿道压力，将脊髓损伤所致膀胱功能失调病人重新分类，分为协调性痉挛性膀胱、失协调痉挛性膀胱、协调性弛缓性膀胱、失协调性弛缓性膀胱、近似生理性膀胱。针对不同类型的病人施以不同的护理，分类护理可明显提高膀胱功能失调的护理质量，降低脊髓损伤后各种泌尿系统并发症的发生率。

2.3Lapides分类法根据神经损伤后感觉和运动功能改变的特点，将脊髓损伤病人的膀胱功能分为5类：感觉障碍神经膀胱、运动瘫痪膀胱、无抑制性神经膀胱、反射性神经膀胱、自主性神经膀胱[17]。这种分类方法较为粗略且没有疾病针对性，在脊髓损伤病人的膀胱分类中较少采用。

2.4Krane-Siroky分类法根据尿流动力学检查所示的异常将神经源性膀胱功能分为两类。①逼尿肌反射亢进：逼尿肌在储尿期出现自发或诱发的收缩，合并有中枢神经系统的异常，诊断标准为在储尿期出现幅度超过1.47 kPa(15 cmH2O)的逼尿肌不自主收缩。具体可分为括约肌协调正常、外括约肌协同失调、内括约肌协同失调3类；②逼尿肌无反射：在排尿期逼尿肌不能收缩或收缩无力，可分为括约肌协调正常、外括约肌痉挛或失弛缓、内括约肌痉挛或失弛缓、外括约肌去神经4类[17]。此类分类法在逼尿肌功能基础上分类，并没有考虑逼尿肌和括约肌的协调关系，且分类较繁琐，故较少使用在脊髓损伤病人膀胱功能分类中。

2.5ICS分类法国际尿控协会(International Continence Society,ICS)[18-20]将排尿功能障碍分为储尿期和排尿期两部分描述，并基于尿动力学结果针对病人储尿期和排尿期的功能提出一个分类系统。Ⅰ级:反流至不扩张的输尿管；Ⅱ级:反流至不扩张的肾盂肾盏；Ⅲ级:输尿管、肾盂肾盏轻中度扩张，杯口变钝；Ⅳ级:中度输尿管迂曲和肾盂肾盏扩张；Ⅴ级:输尿管、肾盂肾盏重度扩张，乳头消失，输尿管迂曲。Wein也根据排尿或储尿功能障碍提出简易的功能性分类：储尿障碍及排尿障碍，二者均包括膀胱原因及出口原因。Herschorn更进一步以逼尿肌和括约肌是否存在梗阻提出改良分类方法：膀胱高压(>5.9 kPa或60 cmH2O)和低压(<5.9 kPa或60 cmH2O)；根据内外括约肌分为梗阻和无梗阻[11]。

在临床实践中发现，许多神经源性膀胱病人并无膀胱输尿管反流存在，但经常出现肾盂肾盏积水扩张和输尿管迂曲扩张。故廖利民[21]在脊髓损伤分类法基础上重新分类：①下尿路功能：储尿期、排尿期，根据膀胱功能、感觉、容量及尿道功能进行细分；②上尿路功能：根据膀胱-输尿管反流情况、肾盂输尿管扩张情况、膀胱壁段输尿管梗阻情况及肾功能进行细分。此类分类法基于尿流动力学及病理特征进行分型，对护理人员来说过于复杂且不包含临床特征，所以，在进行脊髓损伤病人膀胱功能管理时不适宜护理人员使用。

2.6根据临床表现和尿流动力学特点的分类方法美国Cardenas和Mayo医院根据神经源性膀胱功能障碍临床特点和尿流动力学将脊髓损伤病人膀胱功能分为尿失禁、尿潴留、潴留与失禁混合三大类[7]。根据膀胱原因所致、出口障碍所致又将膀胱功能进行细分，每个亚型的处理方法不同，但是大致还是按照三大类进行处理。储尿障碍采用膀胱再训练、集尿装置、导尿、药物及手术治疗方式；排尿障碍采用膀胱再训练、导尿、药物及手术治疗方式；储尿和排尿均障碍采用导尿和手术治疗方式。对于这种分类方法，必须是建立在尿流动力学、超声检查的基础上才能进行分类，分型细致，但是护理人员需要结合脊髓损伤病人特点，根据分型进行合理的膀胱功能康复护理。

2.7Madersbacher分类法欧洲泌尿协会提出Madersbacher分类法，根据逼尿肌与括约肌的功能将神经源性膀胱功能分为4类：逼尿肌过度活跃伴括约肌过度活跃、逼尿肌活动不足伴括约肌活动不足、逼尿肌活动不足伴括约肌过度活跃、逼尿肌过度活跃伴括约肌活动不足[22]。对于4类的处理原则为：逼尿肌过度活跃伴括约肌过度活跃类型为排空膀胱；逼尿肌活动不足伴括约肌活动不足类型为降低逼尿肌张力，排空膀胱，首选间歇导尿；逼尿肌活动不足伴括约肌过度活跃类型为降低逼尿肌张力，增加出口阻力，排空膀胱；逼尿肌过度活跃伴括约肌活动不足类型为充分排空膀胱，首选间歇导尿。这种分型方法简单可行，临床护理人员能够结合尿流动力学等检查将病人进行分类，根据不同类型的处理原则对脊髓损伤病人神经源性膀胱功能进行康复护理指导。

3小结

综上所述，目前国内外对膀胱功能进行评估的方法较多，但是较常用的是神经学检查、尿流动力学检查及超声检查，Luo等[23]通过研究汶川地震后脊髓损伤病人膀胱功能管理情况，显示脊髓损伤病人无法通过尿流动力学检测来评估膀胱功能状态，导致病人膀胱管理不佳，可见尿流动力学在膀胱功能评估中的重要性。Chen等[13]使用神经学和尿流动力学评估脊髓损伤病人的膀胱功能，发现损伤程度和排尿异常类型有关，但脊髓损伤的解剖部位不能预测膀胱和尿道功能的实时状态，病人的脊髓损伤神经源性膀胱的管理必须结合尿流动力学的研究结果。护理人员根据检查结果对脊髓损伤神经源性膀胱功能进行分类，才能对脊髓损伤病人膀胱功能进行针对性个性化的康复护理，降低脊髓损伤病人泌尿系感染及保护肾功能，提高脊髓损伤病人的生活质量。

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(本文编辑李亚琴)

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