递增式功能锻炼对髋关节置换术病人功能康复的影响

递增式功能锻炼对髋关节置换术病人功能康复的影响

周晓玲，李小妹，王艳妮，何琳

Influence of incremental function exercise on function

rehabilitation of patients undergoing hip replacement

Zhou Xiaoling，Li Xiaomei，Wang Yanni，et al

(First Affiliated Hospital of Xi’an Jiao Tong University Medical College，Shaanxi 710061 China)

摘要：[目的]探讨递增式功能锻炼对髋关节置换术后病人功能恢复的影响。[方法]选取2012年1月—2013年6月接受髋关节置换手术治疗的206例病人，随机分为两组，对照组实施骨科常规护理，观察组自入院开始至手术后1个月全程介入早期递增式功能训练。比较两组病人住院期间压疮、深静脉血栓、患肢肿胀和肺部感染的发生率和术后1个月Harris评分。[结果]两组并发症发生率比较差异有统计学意义(P<0.01)；观察组病人术后1个月Harris总分及疼痛、关节功能、关节活动度评分高于对照组(P均<0.001)。[结论]递增式功能锻炼可以降低髋关节置换术后并发症的发生率，促进关节功能的恢复，提高病人的生活质量。

关键词：递增式功能锻练；髋关节置换；功能康复

中图分类号：R473.6

作者简介：周晓玲，主管护师，硕士研究生，单位：710061，西安交通大学医学院第一附属医院；李小妹、王艳妮、何琳单位：710061，西安交通大学医学院第一附属医院。

收稿日期：(2014-07-08；修回日期：2015-05-18)

人工髋关节置换手术是现代医学和生物学技术相结合的一种新型矫形手术，是治疗髋部骨折、股骨头坏死、退行性骨关节炎、强直性脊柱炎导致髋关节损害等疾病的有效方法，其主要目的是解除疼痛、恢复髋关节功能，提高病人的生活质量。围术期护理和早期功能康复锻炼对于预防术后并发症的发生和获得理想的手术效果起着至关重要的作用。自2012年1月开始，我科对髋关节置换病人实施早期递增式功能锻炼，取得良好的效果。现介绍如下。

1资料与方法

1.1临床资料选取2012年1月—2013年6月在我院骨科2个病区接受髋关节置换手术治疗的206例病人，排除患有心、脑、肺、肝、肾等脏器严重疾病而不能按研究设计完成康复功能锻炼的病人。随机分为观察组(108例)和对照组(98例)。两组病人年龄、性别、诊断、手术方式比较差异无统计学意义(P﹥0.05)。两个骨科病区病床数及收住病人病种一致，医生每3个月轮转1次，病房护士人数、职称、学历比较差异无统计学意义(P﹥0.05)。

1.2方法

1.2.1成立康复护理团队由骨科医生、骨科护士、康复医生、病人及其家属组成康复护理团队。选择3名护士担任康复护理责任护士(任职条件：在骨科工作10年以上，取得主管护师职称的高年资护士，经过3个月的康复护理知识培训)。骨科医生和康复责任护士共同完成对病人的康复评估，主要包括四肢肌力、活动能力和自理能力，在充分评估的基础上为接受髋关节置换术的病人制定递增式功能康复锻炼计划；康复责任护士负责指导及督促病人实施功能康复锻炼计划，康复医生协助护士完成对病人功能的评定和康复计划的修订；病人及家属参与学习和沟通，掌握锻炼的方法和知识，并及时反馈功能锻炼效果及感受。

1.2.2干预时间和内容对照组实施骨科常规护理，包括围术期常规护理、健康教育和术后功能锻炼。观察组接受由康复护理团队实施的早期递增式功能锻炼方法，自入院开始至手术后1个月，全程介入早期递增式功能训练。

1.2.2.1术前指导术前指导病人卧床做深呼吸、扩胸及健肢的屈伸、内收、外展等床上活动，教会病人以下几种功能锻炼方法。①桥式运动：患肢伸直固定，双手拉吊环或双肘屈曲撑床面，健侧下肢屈曲，足同时用力支撑床面，抬臀离开床面5 cm左右。桥式运动可以预防压疮，方便放置便器，锻炼上下肢肌力。②三点支撑坐起训练：骨科床摇至30°～40°，半坐卧位，患肢伸直固定，用双手及健侧下肢屈曲的足同时用力支撑床面，抬起臀部及上身，可移动臀部，改变体位。③股四头肌等长收缩训练：膝关节伸直，收缩、放松大腿前外侧肌肉，通常采用“Tens”法则决定等长练习使用的负荷和肌肉收缩的次数。即收缩10 s，休息10 s，收缩10次为1组，每日重复10组。④踝关节、趾关节屈伸训练和踝关节环转运动：双下肢踝关节背伸、趾屈交替运动，配合环转运动和趾间关节的活动，每组20次，每日3组～5组。股四头肌等长收缩和踝关节的运动可以有效预防卧床病人深静脉血栓的发生。

1.2.2.2手术当日主要进行肌力训练。①病人取平卧位，患肢外展10°～20°，中立位或穿防旋鞋，双腿之间用梯型枕固定。②麻醉恢复后即可进行深呼吸、有效咳痰、双上肢扩胸、健肢的屈伸、内收、外展锻炼。③股四头肌舒缩训练、踝关节及足趾屈伸运动。

1.2.2.3术后第1天～第3天逐渐增加关节活动。①在术后当日活动基础上，摇起床头，斜坡卧位30°～40°。②增加平卧位舒缩臀部肌肉训练，增加股四头肌等长收缩和踝关节的运动频率和强度，每日做2组或3组，每组50次。③增加桥式运动、三点式支撑坐起训练。④进行患肢CPM仪的功能锻炼，缓慢进行患肢膝关节屈伸运动，角度不超过45°，防止髋关节脱位。

1.2.2.4术后第4天～第7天重复术后1 d～3 d锻炼内容的基础上增加以下训练。①平卧练习直腿抬高：收缩股四头肌，下肢伸直抬高，足跟离床20 cm，维持5 s～10 s，每组20次，每日3组～5组。②患肢CPM仪功能锻炼：在医护人员指导下，在前2 d活动基础上，每日增加5°～10°，逐步增加至90°，但髋关节屈曲<90°。③上肢肌力练习，练习扩胸、引体向上、肘伸屈等，增加上肢力量，为使用拐杖离床行走做准备。④患肢外展动作：尽量将患肢滑向外侧，再收回到外展10°～20°，每日练习3次～5次。⑤患肢贴床屈膝练习：将足贴在床面上，滑动屈膝，活动范围不超过30°，每组10次，每日3组～5组，注意不可内旋。

1.2.2.5术后第7天～第14天重复以上训练，增加离床功能锻炼和站立练习。①离床方法：利用双上肢和健肢的力量，逐渐自行移至健侧床边，健肢先离床并使足部着地，患肢外展，屈髋<45°，护士协助病人抬起上身，使患肢离床并使足部着地，再扶双拐站立。上床时，按相反方向进行，即患肢先上床。②站立练习：后伸术侧下肢，抬头挺胸，做拉伸髋关节囊和屈髋肌群的动作；外展术侧下肢，拉伸髋关节内收外展肌。

1.2.2.6出院时至术后1个月重复以上训练的频次和强度。①利用助行器或拐杖迈步行走，训练时注意步态，患肢必须先以足跟着地，然后重心移至前脚掌，双足着地时间应相等，以免造成跛行，调整步态，逐渐增加患肢负重程度。②上下楼梯训练，每日2次，每次15 min～30 min。上楼梯时先将健肢迈上台阶，再将术肢迈上台阶；下楼梯时，先将双拐移至下层台阶，再将术肢迈下台阶，最后迈下健肢。在练习上下楼梯时，他人跟在患侧，给予保护，必要时协助。③日常生活活动能力训练，训练病人穿脱衣裤、鞋袜、如厕等。

换热器经历了从防阻机到大流道式污水换热器的发展过程。污水换热器是污水热泵系统的关键设备，为解决污水换热，需要解决防堵、防垢和高效换热几个问题。

1.2.3干预方式①在康复医生的指导下，由康复护士对观察组病人实施一对一康复护理，为每例病人制定个体化功能康复护理计划，及时调整锻炼强度及进度。②研究小组编写《人工髋关节置换术后功能康复锻炼指导手册》并发放给病人，以动作图示配简明文字的形式，帮助病人学习锻炼方法。③制作髋关节置换术后康复护理内容电视宣教片，利用院内电视频道每天09：00～11：00、15：00～17：00在骨科病室循环播放。④在病人出院2周左右电话咨询病人院外康复过程中的问题和需求，了解病人基本情况；出院1个月时，进行家庭访视1次，提供咨询和指导，评估病人术后髋关节的功能。

1.2.4效果评价观察两组病人住院期间压疮、深静脉血栓、肢体肿胀和肺部感染的发生率；采用Harris髋关节功能评分表[1]进行测评，包括疼痛、功能、畸形和关节活动度4个维度，最高分值依次是44分、47分、4分及5分。总分0分～100分，得分越高，髋关节功能越好，在病人出院后1个月对两组病人进行功能评定。

1.2.5统计学方法采用SPSS15.0软件建立数据库，计数资料采用χ2检验；计量资料采用独立样本的t检验。

2结果

2.1两组病人住院期间并发症发生率比较(见表1)

表1　两组病人住院期间并发症发生率比较　例(%)

2.2两组病人术后1个月Harris评分比较两组病人畸形评分均为4分，疼痛、关节功能、关节活动度及总分比较见表2。

表2　两组病人术后1个月Harris评分比较 　 分

3讨论

3.1递增式功能锻炼可以降低髋关节置换术后并发症的发生率，提高病人生活质量预防和控制并发症是髋关节置换手术后护理重点。夏军等[2]研究显示，高龄髋部骨折术后压疮和呼吸系统感染的发生率分别为2.0%和5.1%；Shah等[3]研究发现，90岁及以上和90岁以下两组髋部骨折病人术后并发症的发生率差异无统计学意义。研究结果均提示，应采取积极有效的措施，降低并发症发生率。本研究结果显示，对观察组病人从入院至出院后的1个月实施全程递增式功能锻炼，可以降低髋关节置换术后压疮、深静脉血栓、患肢肿胀和肺部感染的发生率。

3.2递增式功能锻炼可以促进髋关节置换术后关节功能的恢复成立由骨科医生、骨科护士、康复医生、病人及其家属组成的康复护理团队，护士和家属按照个体化的康复护理计划，依次落实各项康复护理措施，观察组病人在术后1个月时Harris总分及疼痛、关节功能、、关节活动度评分均高于对照组。与其他文献研究结果类似[4-9]。术前和术后早期良姿位的摆放、桥式运动，利用双上肢和健肢做支撑练习以及患肢肌肉的收缩运动，有助于减轻肌肉痉挛，促进血液循环，减轻支撑部位皮肤组织的受压，促进血肿和渗出物的吸收，从而减轻创伤部位的疼痛[4，5]；术后早期疼痛的良好控制，增强了病人遵从功能锻炼的信心[6]，是完成递增式功能锻炼计划的重要基础；手术当日和术后1 d～3 d的肌力训练以及关节活动可以增强肌力，促进神经感觉的恢复，扩大关节活动范围[7]。早期功能锻炼不仅可以促进患肢静脉回流，减轻肿胀，还可减少周围组织粘连，增强关节周围肌群的力量，增强关节稳定性，提高肢体功能状态[8，9]，促进关节和肢体功能的恢复。葛向煜等[4]的研究结果提示，髋关节置换术后1个月内是功能锻炼的最佳时期。本研究在病人出院2周左右和术后1个月时，继续通过电话随访和家庭访视对病人进行康复指导，确保病人完成全程的功能锻炼。

3.4生动、形象的健康教育形式帮助病人学习功能锻炼知识和技能骨科病人的康复训练的目的是使病人维持健侧肢体的功能，协助患侧肢体或关节进行科学的功能锻炼，以预防进一步残障或并发症，保持生理功能。大部分康复锻炼的措施或技巧，病人都可以通过学习主动完成，因此，“教”与“学”的过程与形式对取得满意的健康教育效果和康复护理效果有重要的影响。本研究在实施递增式功能锻练过程中，除有护士在床旁指导、示范康复锻炼的方法外，编写了骨科康复护理指导册、拍摄了骨科康复护理电视宣教片，充分利用现代媒体的生动、直观的特点，使病人在术后便捷地获得教育信息，对病人主动锻炼有积极的影响和帮助。

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(本文编辑张建华)