医护人员关于分级护理实施现状体验的质性研究

章舒琦，樊　帆，叶文琴

Qualitative research on experience of medical personnel about status quo

of grading nursing implementation

Zhang Shuqi,Fan fan,Ye Wenqin

(Affiliated Changhai Hospital of Second Military Medical University of PLA,Shanghai 200433 China)

医护人员关于分级护理实施现状体验的质性研究

章舒琦，樊帆，叶文琴

Qualitative research on experience of medical personnel about status quo

of grading nursing implementation

Zhang Shuqi,Fan fan,Ye Wenqin

(Affiliated Changhai Hospital of Second Military Medical University of PLA,Shanghai 200433 China)

摘要：[目的]了解医护人员对于分级护理实施现状的体验。[方法]采用半结构式深入访谈法对15名医护人员进行访谈，了解其对实施分级护理的看法。[结果]共提炼出3个主题：分级护理的作用；分级护理决策者；手术分级对分级护理的指导意义。[结论]分级护理能够指导临床护理工作，决策者仍是医生，医护合作决策分级护理是比较理想的方式，手术分级系统对手术科室的分级护理具有一定的参考意义。

关键词：分级护理；医师；护士；实施

中图分类号：R197.323

文献标识码：码：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.23.044

文章编号：号：1009-6493(2015)08B-2916-03

作者简介章舒琦，护师，博士研究生，单位：200433，中国人民解放军第二军医大学附属长海医院；樊帆、叶文琴(通讯作者)单位：200433，200433，中国人民解放军第二军医大学附属长海医院。

收稿日期：(2014-11-15；修回日期：2015-07-11)

病人依赖法是护理人力资源配置方法中的一种重要方法，通过病人对护理的依赖性来评估对护士的需求[1]。病人分类系统(patient classification system,PCS)是病人依赖法中的代表，用于人力资源管理最早可以追溯到1947年，在美国、澳大利亚等国家的医疗系统内运用非常广泛。最初病人分类就是为了评估病人的照护需要，并且为了达到合适的分配水平和人员开支的平衡，提供合理的、系统性、客观性的基金[2]。通常可以分为两大类：原型病人分类系统和因素型病人分类系统。原型病人分类系统是在对病人评估的基础上，根据疾病的严重程度、病人的护理依赖程度等特征，确定病人的护理级别，按级别对病人进行分类。我国的住院病人分类系统中公认和实施最为广泛的是等级护理制度。2009年制定《综合医院分级护理指导原则(试行)》[3]，对护理分级的概念、决策主体、适用对象、评定标准及服务内容进行了明确规定，并在各级综合医院施行。为了了解分级护理在综合性医院实施过程中医护人员的体会与看法，研究者对某综合医院15名医护人员进行质性访谈。

1对象与方法

1.1对象采用目的抽样法，于2013年4月选取上海市某三级综合医院住院部临床一线医生、护理人员为访谈对象。纳入标准：①拥有医生职业资格或者护士执业资格，在三级综合医院工作满2年以上；②近半年一直从事临床一线工作，无长病假、事假和缺勤；③善于用语言表达想法，且思路清晰；④知情同意，愿意参与本课题研究。样本量按信息饱和原则确定。访谈对象共15名，一般资料见表1。

表1　访谈对象的一般资料(n=15)

1.2方法

1.2.1研究方法本研究采用现象学研究方法，通过立意取样，描述及归纳的方式，将医护人员对分级护理的体验，通过个案解释，在没有预设及判断下，以开放的态度去探讨其体验[4，5]。

1.2.2数据收集访谈人员自愿参加，以自填问卷方法收集参与者的基本人口学资料，随后进行半结构式深度访谈。访谈由研究组两名固定成员完成，访谈地点选在安静的会议室内进行，每名护理人员访谈时间为1 h～2 h，经被调查者同意后采取现场录音和笔记相结合的方式进行实地记录。尽量避免研究者的主观意见对被访者产生诱导。访谈大纲包括：分级护理的指导意义，所在科室分级护理的制定者，手术分级系统与分级护理的联系等。

1.2.3数据分析访谈结束后24 h内将录音资料逐字转录为文字，输入计算机，结合现场笔记内容及其情绪、表情、举止等，综合分析，并归纳形成主题。资料分析采用Colaizzi’s现象学七步分析法[6,7]，即：①仔细阅读所有访谈记录；②析取有重要意义的陈述；③对反复出现的、有意义的观点进行编码；④将编码后的观点汇集；⑤写出详细、无遗漏的描述；⑥辨别相似的观点，升华主题概念；⑦返回被访者处核实求证。

2结果

通过资料分析，将分级护理的实施现状体验归纳出3个主题：①分级护理的作用；②分级护理决策者；③手术分级对分级护理的指导意义。

2.1分级护理的作用访谈对象均认为分级护理能够准确地指导临床护理工作，但生活自理能力较差而病情不重的科室，认为分级护理对护士工作量区分程度不够。例如骨科护士认为二级护理与一级护理工作量差别不大，也有护理人员提出可以在一级护理的基础上增设1A级护理和1B级护理。医生1：“分级护理这个方式很好，能对病人所需的护理级别进行界定。”护士3 ：“大多数情况下分级护理能指导护理工作，但就骨关节科而言，二级护理病人比较多，但科室大部分是卧床病人，年纪较大的病人很少有家属在身边，护理人员会承担较多的生活护理，所以有时候一级护理与二级护理工作量差别不大。”护士5：“个人认为一级护理可以区分类似于1A、1B等级，内科病人一级护理与外科病人一级护理工作量区别很大”。

2.2分级护理的决策

2.2.1分级护理决策者是医生访谈对象所在的科室均由医生通过医嘱的形式决定分级护理等级，以医生为主导，护士为辅的决策为主。护理人员在了解病人病情后认为与实际情况不符时与医生协商，给予意见，但是最终仍由医生决定。烧伤科医生1：“由管床医生决定分级护理。”护士1：“遵循医嘱执行，如果医生与护士对病情理解不同、协商不一致情况下还是会采纳医生的决定。”护士2：“有时医嘱与护士的界定不符时，会稍微提个建议，但还是以医嘱为主。”医生7：“医生来决定的，每天下医嘱的时候都是医生直接下的。”

2.2.2医生缺乏对分级护理的认识医生对分级护理不够重视，对分级护理的概念比较模糊，决策时病人病情是首位考虑因素。医生2：“不太了解分级护理，没有接受过关于分级护理的授课，对相关概念比较模糊。”医生3：“只清楚护士去病人病房的时间、次数不同，其他方面不了解，我判断分级护理是根据病人的活动情况和管道的多少。”医生4：“医生会较多考虑病情，生活自理能力可能会忽略，不理解分级护理的划分标准与内涵，只清楚很严重的情况是特护。”护士3：“某些医生对于分级护理的划分标准与内涵会有些出入，尤其是术后病人。”

2.2.3分级护理的决策标准医生作为决策者，认为病人病情和生活自理能力均是分级护理决策时考虑的因素，但是病情变化是主要考虑的方面。医生4：“生活自理能力低的病人一般都有家属或者护工照顾，不清楚照看这些特殊病人是否属于护理工作范畴。”

2.2.4分级护理的理想决策方式医护合作决策分级护理是比较理想的决策方式，部分中高年资的护士可以单独决策。医生1：“认为护士可以单独决策。”护士2：“有些年轻的护士不可以单独决策，但是可以和医生合作。一些年长有经验的护士很有决策力的。”医生5：“护士不能单独决策病人的分级护理，因为医生和护士的关注点不一样，对于病人的病情轻重医生把握的会更好一些。但是一些管道上的护理，这方面是由护士来决定的。”护士5：“一个中高年资的护士完全可以单独决策，但对于临床经验不丰富的护士不能保证能否单独决策。”护士6：“毕竟病人可能有些既往史等，护士不一定能第一时间知道，所以个人觉得分级护理的决策应是以医生为主，护士为辅。”

2.3手术分级对分级护理的指导意义手术分级系统对手术科室的分级护理具有一定的参考意义，术前准备工作及术后护理工作均是护理工作的内容，工作强度的不同影响是护理等级不同的重要原因。部分护士对手术分级不清楚。医生6：“不管手术分级是四级分法还是污染、清洁等分法，这些都可能会提示病人的病情的变化。比如说污染手术会造成潜在的感染，病人的护理肯定会有一些不同的要求。大手术或特大手术病人术后一段时间也会下病危、病重的护理医嘱，手术分级系统确实有现实的意义。”护士7：“就自己科室而言，任何手术后的病人全都是一级护理，24 h后根据病情来调整护理等级。”

3讨论

3.1分级护理对病人的区分程度不够精细由于不同科室相同级别的病人、同一科室相同级别的病人所需的护理时间均有差异，简单地区分病人所需的护理等级，是原型分类方法最常见的缺点。

3.2护士应为分级护理的决策者在护理同仁的努力下，我国护理学科不断发展壮大，护理学已经成为一级学科。但是在现行制度下，分级护理的决策者仍以医生为主，由医嘱决定，尽管在调查中，无论是医生还是护士均认为护理人员是分级护理决策中不可或缺的人选，这与国外多项病人分类系统决策者均为护士的现状有明显差距。病人分类系统本属于护理程序中护理评估的一部分，因此分级护理完全由医生决定不符合护理学科的基本内涵，由责任护士在护理评估中以护嘱的形式确定护理等级符合护理工作内涵。

3.3手术分级指导分级护理指导原则中规定各种复杂或者大手术后的病人给予特级护理，手术后或者治疗期间需要严格卧床的病人给予一级护理，指导原则提示了手术分级对分级护理有指导意义，但是对术后病情稳定的界定不太详细，而且不同手术病情稳定的时间也有差别。2012年，中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会下发《医疗机构手术分级管理办法(试行)》将各科室手术分为4级，一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术；二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术；三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术；四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。护士可以根据病人的手术分级作为病人病情的客观参考依据之一。

4小结

本研究采用质性研究的方法，深入探讨了在分级护理过程中，医护人员存在的问题，分级护理缺乏量性指标，护理人员作为决策者在临床工作中并未凸显，这一现象提示护理管理者应加强护理人员对分级护理相关理论的学习，并可将手术分级这一量性指标作为病人病情参考之一。

参考文献：

[1]Tony BA.Determining nurse staffing levels:A critical review of the literature[J].J Adv Nurs,1994,19：558-565.

[2]Hlusko DL,Nichols BS.Can you depend on your patient classification system? [J].J Nurs Adm,1996,26:39-44.

[3]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.综合医院分级护理指导原则(试行)[J].中华护理教育，2009,6(7):3.

[4]Chan ZCY．Nursing research：A Chinese perspective[M]．New York：Nova Sei Bee Publishers,2011：145-176.

[5]Holloway I，Wheeler S．Qualitative research in nursing and healthcare[M]．United Kingdom：John Wiley & Sons，2010：3-4．

[6]陈亚梅，施雁．对我国分级护理制度现状的思考[J]．中华护理杂志，2008，43(9)：830-832.

[7]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.关于印发医疗机构手术分级管理办法(试行)的通知[EB/OL].[2013-06-05].http://www.moh.gov.cn/zwgkzt/glgf/201306/def185 b8d52 e48918 cf7e12e 43e956d6.shtml.

(本文编辑张建华)