糖负荷联合皮下注射胰岛素法在双核素心肌代谢显像血糖调控中的应用

刘建文，耿亚琴

Application of glucose load combined with subcutaneous injection of insulin in

dual-isotope myocardial metabolic imaging (DISA) blood sugar regulation

Liu Jianwen,Geng Yaqin

(Affiliated Changzhou Second People’s Hospital of Nanjing Medical University,Jiangsu 213000 China)



糖负荷联合皮下注射胰岛素法在双核素心肌代谢显像血糖调控中的应用

刘建文，耿亚琴

Application of glucose load combined with subcutaneous injection of insulin in

dual-isotope myocardial metabolic imaging (DISA) blood sugar regulation

Liu Jianwen,Geng Yaqin

(Affiliated Changzhou Second People’s Hospital of Nanjing Medical University,Jiangsu 213000 China)

摘要：[目的]比较葡萄糖负荷法(普通法)和糖负荷联合皮下注射胰岛素法(联合法)对冠心病病人行18F- FDG/99Tcm-MIBI双核素心肌代谢显像(DISA)后图像质量的影响，探讨DISA显像期间的护理流程。[方法]55例临床确诊为冠心病病人，均行DISA显像，采用半定量方法评价图像质量。将采用普通法和联合法调控血糖的病人分别设为常规组和联合组，比较两组图像质量评分差异；依照是否执行心理护理将合并糖尿病病人设为普通护理组和心理护理组，比较不良反应发生情况。[结果]普通组和联合组图像得分分别为2.22分±0.87分和2.72分±0.52分，两组比较差异有统计学意义(t=-2.42，P=0.021)，且联合组图像质量好于普通组(Z=-2.43，P=0.015)；心理护理组的不良反应率低于对照组。[结论]联合法调控血糖可改善图像质量，规范的护理流程在DISA显像的应用中具有重要价值。

关键词：糖尿病；心脏；双核素心肌代谢显像；18F-脱氧葡萄糖；血糖调控；护理

18F-脱氧葡萄糖(FDG)PET心肌代谢显像是判断心肌细胞存活的金标准[1]，对冠心病的治疗及预后判断具有重要意义。但PET检查昂贵，临床应用受到限制。DISA显像一次成像可同时获得心肌血流灌注和代谢信息，研究表明PET和DISA对存活心肌的检出符合率达到91%[2]。但是由于相应病人多为合并糖尿病的老年病人，体内糖代谢紊乱可干扰DISA图像质量，既往所采用的检查前补充葡萄糖(普通法)调控血糖效果欠佳。因此，我们采用葡萄糖负荷联合皮下注射胰岛素法(联合法)调控血糖，并给予合并糖尿病病人积极的心理干预。本研究回顾性分析普通法和联合法调控血糖时DISA显像病人资料，现报告如下。

1对象与方法

1.1研究对象选取我科2007年1月—2014年1月行DISA显像的冠心病病人55例，男33例，女22例，年龄60岁~86岁(69.2岁±11.5岁)，均临床诊断为冠心病，近期有心绞痛或急性心肌梗死病史，其中14例合并有糖尿病。依照口服葡萄糖和糖负荷联合皮下注射胰岛素两种方式将病人分为普通组(22例)和联合组(33例)。依照是否执行心理护理将合并糖尿病病人设为常规护理组(4例)和心理护理组(10例)。

1.2方法

1.2.1血糖调控前的准备①指导病人检查前停用影响心肌血流药物，禁食4 h以上，若病人有糖尿病史，需提前了解血糖情况，并嘱病人依照医嘱使用降糖药物。②督促病人提前30 min在核医学科等待准备，以防显像剂衰变过多，影响显像质量。③保持候诊室干净、清洁、安静，具备合适的温度、湿度和光照，配备舒适的候诊沙发椅、自动饮水机等日用设施。④心理护理：尊重病人，细致耐心地与病人沟通交流，充分了解病人的需求并在检查时给予满足，全面讲解检查前各项准备工作和相关知识，使病人了解检查流程和相关健康知识；重点进行心理疏导，消除病人对检查的焦虑、恐惧情绪，或使病人情绪得到宣泄，待情绪稳定后宣传检查后治疗成功案例，增强病人治病信心。

1.2.2血糖调控中的护理静息状态下静脉注射

99mTc-MIBI 20 mCi，40 min时自动血糖仪测定血糖，依据普通法或联合法调控血糖至7.9 mmol/L~8.9 mmol/L。10 min~15 min巡视1次，30 min复测血糖，仔细观察和询问病人有无血糖波动不良反应，如出现胸闷、胸痛、头晕、恶心等不适症状，及时告知医师并对症处理。密切观察病人面色、脉搏、呼吸等情况。应用普通法调控时严格按照表1规范调控血糖水平，天平定量葡萄糖。应用联合法调控时，先口服葡萄糖10 g，10 min后皮下注射胰岛素12 U，后同普通法调控。60 min时(血糖调节后15 min~30 min)静脉注射5 mCi~6 mCi18F-FDG，并以此为起始时间，60 min后行DISA显像。如影像质量不佳再行延迟显像。

表1　DISA显像调糖标准

1.2.3血糖调控后的护理①耐心细致地向病人做好解释工作，说明本检查所用药物虽属放射性药品，但均在标准安全剂量范围之内，消除病人和家属顾虑，同时建议多饮水，以尽快排出体内放射性药物。②糖尿病病人需观察其面部表情、呼吸、脉搏等，准备好50%葡萄糖注射液等急救药品，以备不时之需。

1.2.4DISA显像图像质量半定量评分[3]由2位核医学科医师双盲法独立判定图像质量，0分为心肌不摄取葡萄糖；1分为心肌少量摄取葡萄糖，严重影响或不能做出临床诊断；2分为心肌基本摄取葡萄糖，本底略高，但不影响诊断；3分为心肌完全摄取葡萄糖，图像完整清晰。

2结果

2.1两组年龄比较普通组年龄60岁~82岁(67.5岁±13.6岁)，联合组年龄63岁~86岁(69.3岁±12.3岁)，两组间差异无统计学意义(P=0.818)。

2.2两组图像质量比较7例图像质量评分<2分，即行1 h延迟显像，2例改善至2分。所有病人检查过程中无心绞痛、心肌梗死等并发症。普通组图像质量得分0分、1分、2分、3分分别占4.5%、13.6%、36.4%、45.5%，联合组图像得分0分、1分、2分、3分分别占0、3.0%、21.2%、75.8%，两组比较，联合组图像质量明显高于普通组(Z=-2.43，P=0.015)，详见表2。普通组和联合组图像得分分别为2.22分±0.87分和2.72分±0.52分，两组比较差异有统计学意义(t=-2.42，P=0.021)。

表2　普通组和联合组图像质量得分分布　例

2.3心理护理对图像质量的影响(见表3)

表3　常规护理组和心理护理组一般情况和不良反应发生率比较

3讨论

18F-FDG是葡萄糖的一种类似物，在DISA显像中起到示踪和半定量作用，当心肌摄取葡萄糖降低，相应的FDG摄取降低，从而导致图像模糊不清、本底增加，甚至于图像扭曲断裂或不显影。既往多使用禁食后口服葡萄糖法增加心肌FDG摄取，但常规方法可升高血糖水平，引起合并有糖尿病病人严重并发症。而且合并有糖尿病病人多伴有全身胰岛素缺乏或抵抗，心肌细胞的胰岛素抵抗又与全身胰岛素抵抗呈正相关[4]，从而导致心肌能量代谢紊乱，心肌葡萄糖摄取率降低。相关研究报道，30%糖尿病病人图像质量较差，而非糖尿病病人仅为3%[5]。为解决上述问题，研究者通过高胰岛素-葡萄糖夹法[6]改善DISA图像质量，但该法需要建立两条静脉通路，过程复杂。本研究所采用的联合法方法简便，原理与葡萄糖夹法类似，即糖负荷增加心肌FDG摄取，皮下注射胰岛素改善心肌能量代谢紊乱。结果显示联合组图像质量得分均高于普通组，表明联合法改善图像质量效能优于普通法。

DISA显像是一种放射性核素检查，显影药物昂贵且失效时间短(1 h~2 h)，准备时间长(2 h~3 h)，步骤多，而且DISA检查人群多为需介入或手术治疗的中老年冠心病病人，易产生焦虑、抑郁、恐惧、人际关系敏感等负性情绪。研究中心理护理组病人血压低于常规护理组，提示人性化的心理护理和健康教育可消除病人不良情绪，减少心脏并发症发生的可能。另外也发现少数高胰岛素抵抗病人(如老年肥胖体型糖尿病病人)在使用联合法调糖过程中胰岛素用量不易掌握，为将血糖调整至目标水平往往需要增加胰岛素用量，有可能出现头晕、冷汗、面色苍白等低血糖症状。研究表明心理护理可改善胰岛素抵抗，增加病人对降糖药物的依从性[7]，从而控制胰岛素用量，减少低血糖不良反应。近期我们对合并糖尿病病人均在检查前进行心理护理，发现心理护理组低血糖不良反应率较低，虽然由于样本量太小而不能提供稳健的统计学证据，但仍能提示心理干预可以提高DISA显像人群的检查安全性。

综上所述，有效的血糖调控方法可以提供稳定并且符合DISA检查目的的人体内环境，从而准确反映心肌血流和功能代谢情况。而规范的护理准备工作可以保证检查顺利进行，尤其是心理护理可进一步提升检查安全性。

参考文献：

[1]Schinkel AFL,Poldermans D,Elhendy A,etal.Assessment of myocardial viability in patients with heart failure[J].J Nucl Med,2007,48(7):1135-1146.

[2]田月琴,史荣芳,郭风,等.皮下注射胰岛素对冠心病合并糖尿病18F-FDG心肌显像的影响[J].中华核医学杂志,2001,21(5):284-285.

[3]沈锐,刘秀杰,史荣芳,等.氧甲砒嗪在糖尿病患者18F-FDG心肌代谢显像中的作用[J].中华核医学杂志,2005,25(4):224-227.

[4]Yokoyama I,Yonekura K,Ohtake T,etal.Role of insulin resistance in heart and skeletal muscle F-18 fluorodeoxy glucose uptake in patients with noninsulin-dependent diabetes mellitus[J].J Nucl Cardiol,2000,7(3):242-248.

[5]vom Dahl J,Herman WH,Hicks RJ,etal.Myocardial gulcose in patients with insulin-dependent diabetes mellitus assessed quantitvely by dynamic positron emission tomography[J].Circulation,1993,88(2):395-404.

[6]Vitale GD,deKemp RA,Ruddy TD,etal.Myocradial glucose utilization and optimization of18F-FDG PET imaging in patients with noninsulin-dependent diabetes mellitus,coronary artery disease,and left ventricular dysfunction[J].J Nucl Med,2001,42(12):1730-1736.

[7]Skinner TC,Davies MJ,Farooqi AM,etal.Diabetes screening anxiety and beliefs[J].Diabet Med,2005,22(11):1497-1502.

(本文编辑李亚琴)

收稿日期：(2014-06-19；修回日期：2015-06-12)

作者简介刘建文，副主任护师，本科，单位：213000，南京医科大学附属常州第二人民医院；耿亚琴单位：213000，南京医科大学附属常州第二人民医院。

中图分类号：R472.9

文献标识码：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.19.042

文章编号：1009-6493(2015)07A-2414-03