改良皮下注射硼替佐米法治疗多发性骨髓瘤的临床观察

汤　芳，朱霞明，吴德沛

Clinical observation on multiple myeloma patients treated

with modified subcutaneous injection of bortezomib

Tang Fang,Zhu Xiaming,Wu Depei(Affiliated First Hospital of Suzhou University,Jiangsu 215006 China)



改良皮下注射硼替佐米法治疗多发性骨髓瘤的临床观察

汤芳，朱霞明，吴德沛

Clinical observation on multiple myeloma patients treated

with modified subcutaneous injection of bortezomib

Tang Fang,Zhu Xiaming,Wu Depei(Affiliated First Hospital of Suzhou University,Jiangsu 215006 China)

摘要：[目的]探讨优化多发性骨髓瘤病人硼替佐米皮下注射技术，减少皮下注射不良反应的发生。[方法]选择多发性骨髓瘤病人使用硼替佐米皮下注射的病人66例，随机分为对照组和观察组，两组均按照左下腹、左大腿外侧、右大腿外侧、右下腹顺序进行皮下注射，观察组采用抽吸0.1 mL空气后，大腿外侧进针角度为40°～45°和腹部应用Z路径注射，以及拔针后用棉球按压并延长按压时间的皮下注射技术，对照组按常规方法注射。观察两组病人注射30 min内疼痛情况及注射后24 h内注射局部情况，包括药液外渗、肿胀、红斑和硬结。[结果]观察组病人的疼痛评分以及注射局部发生药液外渗、肿胀、红斑的发生率均少于对照组(P<0.01)。[结论]采用改良皮下注射技术能有效减少硼替佐米皮下注射引起的局部不良反应，减少病人痛苦。

关键词：硼替佐米；皮下注射；多发性骨髓瘤；不良反应

硼替佐米通过抑制蛋白酶体的活性，阻断核转录因子(nuclear factor κB，NF-κB)等多条通路，从而导致肿瘤细胞凋亡，抑制肿瘤生长，是目前多发性骨髓瘤(MM) 的一种化疗新药，它的应用能明显延长病人的生存期[1]。临床上硼替佐米的用药形式主要有静脉给药和皮下注射，相关报道称皮下注射硼替佐米所产生的不良反应明显减少[1]，但硼替佐米作为一种化疗药物，如果在皮下注射过程中操作不当将会直接造成注射局部损伤。笔者通过结合硼替佐米的药理特点，改进临床皮下注射方式，以减少或避免皮下注射硼替佐米带来的不良反应。现报告如下。

1对象与方法

1.1研究对象选取我院2013年1月—12月住院使用硼替佐米皮下注射的多发性骨髓瘤病人66例，诊断标准参考相关文献[2]。其中男42例，女24例；年龄28岁～76岁(58.26岁±4.22岁)；分型：IgG型31例，IgA型13例，IgM型4例，轻链型18例；均进行了3个疗程的化疗，每个疗程均进行4个部位硼替佐米的皮下注射。用计算机按随机数字表随机分为对照组和观察组，每组33例，两组共注射792例次，即每组注射396例次。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2皮下注射方法负责硼替佐米皮下注射的护士均为我院执业护士，具有3年以上的血液科工作经验，上岗前由血液专科护士进行统一培训，考试合格后方进入血液科临床护理工作。硼替佐米注射剂量为1.3 mg/(m2·d)。两组均选择由BD公司生产的1 mL注射器，针头长1.3 cm，注射部位的选择均按照左下腹、左大腿外侧、右大腿外侧、右下腹顺序交替进行皮下注射；腹部注射部位以脐为中心，左右10 cm范围(脐周1 cm除外)；大腿注射部位选取大腿外侧皮下组织丰厚的位置；2次注射点间距2 cm以上，避开皮肤破损、瘢痕以及色素沉着的部位。观察组将注射器针尖垂直向下并抽吸0.1 mL空气，并将空气弹至活塞顶端，注射前更换为生理盐水排好气的针头，在大腿外侧注射时，进针角度40°～45°；在腹部注射时，将皮肤及皮下组织由下向上或由内向外移2 cm，再将侧移的皮肤捏起，然后在皱褶顶部垂直进针约1 cm，形成Z型皮下注射法，拔针后用干棉球按压进针部位30 s，避免揉搓。对照组按临床护理操作规程排尽注射器内气体，不更换针头，在大腿外侧注射时按照临床皮下注射常规操作，进针角度30°～40°，在腹部注射时捏起注射部位皮肤及皮下组织，呈一皮肤皱褶，垂直进针，拔针后用干棉球按压进针部位30 s，避免揉搓。

1.3观察指标①疼痛评分：在皮下注射硼替佐米后30 min内应用0～10视觉模拟评分法(VAS)[3]对病人疼痛情况进行评估，0分为无痛，10分为剧烈疼痛，得分越高，疼痛程度越高。②注射后24 h内评估注射局部的情况，包括药液外渗、肿胀、红斑和硬结，拔针后肉眼见血液或药液即为药物外渗，肿胀、红斑和硬结判断为有或无。

1.4数据收集与统计学分析采用SPSS 13.0进行数据分析，计数资料比较用χ2检验，计量资料比较用两个独立样本t检验。

2结果

2.1两组皮下注射疼痛情况观察组疼痛评分(3.60±1.36)分，对照组为(5.08±1.95)分,两组比较差异有统计学意义(t=12.38，P<0.01)。

2.2两组注射局部不良反应情况观察组药液外渗、肿胀、红斑的发生率低于对照组(P<0.01)，在出现硬结方面差异无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

表2　两组皮下注射局部不良反应情况比较　例次

3讨论

3.1控制皮下注射刺激因素，避免非必要性刺激硼替佐米是一种人工合成的二肽硼酸盐类似物，属于可逆性蛋白酶体抑制剂，是治疗多发性骨髓瘤的重要化疗药物[4]。为了减少皮下注射带来的不良反应，我们在临床实践的基础上规范硼替佐米皮下注射操作，控制皮下注射相关的刺激因素。首先，皮下注射常规是事先排尽注射器内空气，从而防止空气进入皮下，但常规方法一方面会损失少量的硼替佐米药液，同时附着药物的针头会在穿刺和拔针过程中接触经过的神经、毛细血管等组织，造成非必要性刺激。因此，在循证护理的基础上，将注射器针尖垂直向下并抽吸0.1 mL的空气，并将空气弹至活塞顶端[5]，同时在注射前更换为用生理盐水排好气的针头。这样既可以确保药液尽可能都进入皮下组织，又可以减少进针过程中附着药液对注射局部的刺激，避免针头残留药液随着拔针腔道渗出。研究结果表明，改进后的皮下注射方法是有效的，所引起的疼痛和药液外渗率低于对照组(P<0.01)。

3.2改进注射方案，促进药液扩散和吸收人的皮肤分为表皮层、真皮层及皮下组织层。常规皮下注射角度为30°～40°，但考虑到大腿外侧皮肤相对较厚，因而通过加大大腿外侧皮下注射的角度为40°～45°，以减少穿刺经过表皮层的长度，同时也保证了药液能直达深层皮下组织。另一方面，借鉴相关文献所描述的Z型注射法[6]，应用于腹部皮下注射，这种皮下注射法能在拔针后将药液封锁在深层的皮下组织，减少药液渗出。而在拔针后，常规皮下注射法一般会以棉签按压注射部位30 s，但棉签面积小，容易移位，可能按压不准注射针孔，同时所受压迫的组织面积相对较小，进入注射部位皮下的药液可能会保留一定时间，易造成皮下肿胀、红斑、硬结等情况。因而，扩大按压面积，用干棉球按压进针部位，同时适当延长按压时间，促进药液迅速扩散，减少局部不良反应的发生。研究结果表明，通过加大大腿外侧进针角度，在腹部应用Z型皮下注射法以及加大按压面积和按压时间能促进硼替佐米药液在深层皮下组织的扩散和吸收，减少肿胀、红斑的发生(P<0.01)。但由于硼替佐米本身具有一定的毒性作用，可能对注射部位造成损伤，两组穿刺部位的硬结发生率没有明显差异(P>0.05)。

总之，通过改进临床硼替佐米的皮下注射方法，能有效减轻病人疼痛以及降低注射部位不良反应的发生率，是值得在临床护理中进一步应用和推广的。但药物带来的不良反应是不可预知的，因而在应用硼替佐米皮下注射时需要加强对病人病情的观察，及时对各类不良反应进行处理。

参考文献：

[1]Moreau P,Pylypenko H,Grosicki S,etal.Subcutaneous versus intravenous administration of bortezomib in patients with relapsed multiple myeloma:A randomised,phase 3,noninferiority study[J].Lancet Oncol,2011,12:431-440．

[2]中国医师协会血液科医师分会,中华医学会血液学分会,中国多发性骨髓瘤工作组.中国多发性骨髓瘤诊治指南(2011年修订)[J].中华内科杂志,2011,50:892-896．

[3]仲艳.术前焦虑对腹式子宫次全切手术患者术后疼痛的影响及护理对策[J].齐齐哈尔医学院学报,2013,34(12):1858-1859.

[4]袁振刚,侯健,周帆,等.硼替佐米联合地塞米松治疗16例复发、难治性多发性骨髓瘤患者[J].中华血液学杂志,2006,27(10):653-655.

[5]周秀新，李金娥，李文香，等.留置气泡技术在低分子肝素钙皮下注射中的应用研究[J].护理研究,2006,20(1C):258．

[6]毛芳菊,严彩虹,曹莉.Z路径肌肉注射法和常规肌肉注射法的比较[J].中华现代护理杂志,2009,38(15):2923-2924．

(本文编辑李亚琴)

收稿日期：(2014-06-27；修回日期：2015-06-15)

通讯作者

作者简介汤芳，主管护师，本科，单位：215006，苏州大学附属第一医院；朱霞明()、吴德沛单位：215006，苏州大学附属第一医院。

中图分类号：R473.6

文献标识码：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.19.040

文章编号：1009-6493(2015)07A-2410-03